Décisions | Chambre des assurances sociales de la Cour de justice Cour de droit public

A. a. A______, né en 1964, a été mis au bénéfice d’une curatelle de représentation et de gestion. Depuis le 10 mars 2015, cette curatelle est assumée par B______ (ci-après : le curateur).

b. A______ (ci-après : le bénéficiaire) est au bénéfice des prestations servies par le service des prestations complémentaires (ci-après : SPC).

c. Le 10 janvier 2025, le SPC a rendu une décision sur frais d’assurance-maladie concernant son bénéficiaire.

Le SPC a indiqué prendre en charge CHF 1'508.60. Du document annexe à cette décision, il ressort qu’ont été enregistrées deux factures concernant un traitement dentaire pratiqué le 2 octobre 2024 :

-          l’une de CHF 818.95.- émanant d’un laboratoire dentaire ;

-          l’autre de CHF 1'316.80 émanant du docteur C______, dentiste.

Le montant de CHF 1'508.60 évoqué correspond à celui de la facture du dentiste, auquel s’ajoutent CHF 191.80 sur les CHF 818.95 du devis du laboratoire. S’agissant de celui-ci, il est précisé : « Le montant disponible pour le remboursement des frais médicaux pour l’année civile concernée est épuisé. Par conséquent, notre participation est partielle et représente le solde pouvant être pris en charge ».

d. Par décision du 18 mars 2025, le SPC a indiqué à son bénéficiaire que le solde de la facture du laboratoire, soit CHF 627.15, serait versé aux alentours du 12 avril 2025. Interpellé par le curateur du bénéficiaire sur la prise en charge, par le SPC, de la taxe résiduelle des soins, Thierry APOTHELOZ, Conseiller d’État, lui a répondu par courrier du 8 avril 2025. Dans cette missive, est également abordée la question du devis dentaire d’août 2024 : il est précisé que le SPC règlera directement le solde de CHF 627.15 au laboratoire dentaire, mais qu’il réclamera ensuite le remboursement de ce montant au bénéficiaire, les frais médicaux pris en charge en 2024 dépassant le plafond maximal fixé par la loi.

e. Par décision du 25 avril 2025, le SPC a réclamé à son bénéficiaire le remboursement des CHF 627.15, au motif que ceux-ci excédaient le montant maximal des frais médicaux pouvant être pris en charge en 2024.

f. Le 30 avril 2025, le curateur du bénéficiaire s’est opposé à cette décision au nom de son protégé.

g. Par décision du 8 juillet 2025, le SPC a rejeté l’opposition.

Il a rappelé que le montant maximal pris en charge par année – CHF 9’000.- – avait été atteint par le bénéficiaire en 2024.

Les participations du SPC pour cette année-là étaient récapitulées comme suit :

h. Par courrier du 9 juillet 2025, le SPC a apporté des précisions complémentaires au curateur.

Il lui a notamment expliqué que la pratique consistant à demander le remboursement partiel de montants acceptés précédemment sur devis était constante et se justifiait si le solde disponible pour le remboursement des frais médicaux était dépassé dans l’intervalle entre l’acceptation du devis et le paiement de la facture. Cependant, dès lors que le devis avait été accepté, cela valait garantie de paiement envers le fournisseur de prestations (dentiste ou laboratoire), mais le SPC réclamait ensuite au bénéficiaire le remboursement du montant éventuellement pris en charge à tort.

B. a. Par écriture du 21 juillet 2025, le curateur du bénéficiaire a interjeté recours contre cette décision.

Il s’insurge contre le fait que le SPC, après avoir accepté le devis du dentiste, réclame le remboursement d’une partie des frais.

Pour le reste, il récapitule les revenus de son protégé, ainsi que ses dépenses, souligne que le montant des premiers est largement insuffisant pour assurer celui des seconds, et en particulier pour couvrir le coût de l’établissement dans lequel son protégé séjourne et qu’il en résulte un découvert qui s’élevait, au 2 juin 2025, à CHF 13'526.55.

Il conclut en invoquant son ressenti, selon lequel « les personnes nécessiteuses n’ont pas droit aux soins médicaux » (sic).

b. Invité à se déterminer, l’intimé, dans sa réponse du 14 août 2025, a conclu au rejet du recours.

En substance, il reprend les explications figurant dans la décision litigieuse et explique qu’il n’aurait pas dû verser le montant de CHF 627.15, dès lors qu’il avait déjà participé à hauteur de CHF 9'000.- aux frais médicaux pour l’année 2024.

c. Par écriture du 20 août 2025, le curateur du bénéficiaire a maintenu son recours, au motif qu’il « n’accepte pas les revirements de ce service » (sic).

Il reproche une nouvelle fois à l’intimé d’avoir accepté le devis du dentiste puis, une fois la facture émise, refusé de la prendre entièrement en charge. Il ajoute que si le SPC l’avait informé plus tôt de ce refus, un arrangement aurait pu être mis en place.

d. Une audience s’est tenue en date du 29 janvier 2026.

Le curateur du bénéficiaire a expliqué que, depuis 2015, il demande à l’intimé de couvrir au moins les frais de l’institution dans laquelle séjourne son protégé, en vain, si bien que son découvert augmente de plus en plus. C’est dans ce contexte général qu’il a interjeté recours, lequel se limite, il est vrai, à la question de la prise en charge par l’intimé des CHF 627.15 litigieux à titre de frais médicaux.

Le curateur invoque le principe de protection de la bonne foi : il reproche à l’intimé d’être revenu sur sa position après avoir, dans un premier temps, approuvé le devis du dentiste. C’est le dentiste qui l’a informé que son devis avait été approuvé.

L’intimé a souligné que, de manière générale, toutes les approbations de devis comportent la mention expresse suivante : « Nous attirons votre attention sur le fait que nos participations ne sont pas accordées de façon illimitée, mais rentrent dans le cadre du montant maximum destiné au remboursement des frais maladie » (voir pour exemple un courrier du 21 décembre 2023 concernant le devis du Dr C______ du 4 août 2023 [pièce 24 SPC]). L’intimé a ajouté qu’au moment où le devis est examiné, seule la question de savoir si les conditions relatives à la simplicité, à l’économicité et à l’adéquation du traitement sont remplies est examinée. Encore faut-il, par ailleurs, que les conditions du droit aux prestations soient remplies.

Interrogé sur l’arrangement effectif qu’il aurait pris s’il avait été informé du refus de prise en charge intégrale plus tôt, le curateur a répondu qu’il aurait sollicité un arrangement de paiement du dentiste comme cela s’est déjà fait par le passé.

e. Les autres faits seront repris, en tant que de besoin, dans la partie « en droit » du présent arrêt.

1.              

1.1 Conformément à l'art. 134 al. 1 let. a ch. 3 de la loi sur l'organisation judiciaire, du 26 septembre 2010 (LOJ - E 2 05), la chambre des assurances sociales de la Cour de justice connaît en instance unique des contestations prévues à l’art. 56 de la loi fédérale sur la partie générale du droit des assurances sociales, du 6 octobre 2000 (LPGA - RS 830.1) relatives à la loi fédérale sur les prestations complémentaires à l’assurance-vieillesse, survivants et invalidité du 6 octobre 2006 (LPC - RS 831.30).

Elle statue aussi, en application de l'art. 134 al. 3 let. a LOJ, sur les contestations prévues à l'art. 43 de la loi cantonale sur les prestations complémentaires cantonales du 25 octobre 1968 (LPCC - J 4 25).

Sa compétence pour juger du cas d’espèce est ainsi établie.

1.2 Interjeté en temps utile, le recours est recevable (art. 60 al. 1 LPGA).

2.             Le litige porte sur le bien-fondé de la décision de l'intimé sollicitant la restitution de CHF 627.-15 à titre de frais de maladie pris en charge à tort.

3.              

3.1 En vertu de l'art. 25 LPGA, les prestations indûment touchées doivent être restituées. Cette disposition est reprise, au plan cantonal, à l'art. 24 al. 1 LPCC.

3.2 Les prestations complémentaires fédérales se composent de la prestation complémentaire annuelle et du remboursement des frais de maladie et d'invalidité (art. 3 al. 1 LPC).

En vertu de l’art. 14 al. 1 let. a LPC, les cantons remboursent notamment aux bénéficiaires d’une prestation complémentaire annuelle les frais de traitement dentaire.

Selon l’art. 14 al. 2 LPC, les cantons précisent quels frais peuvent être remboursés en vertu de l’al. 1. Ils peuvent limiter le remboursement des dépenses nécessaires dans les limites d’une fourniture économique et adéquate des prestations.

Les cantons peuvent également fixer les montants maximaux des frais de maladie et d’invalidité qu’ils remboursent en plus de la prestation complémentaire annuelle. Par année, ceux-ci ne peuvent toutefois être inférieurs à CHF 6'000.- s’agissant des personnes vivant dans un home ou un hôpital (art. 14 al. 3 let. b LPC).

Genève a décidé de s’en tenir à ce minimum de CHF 6'000.- (art. 2 al. 1 let. c ch. 1 de la loi sur les prestations fédérales complémentaires à l’assurance-vieillesse et survivants et à l’assurance-invalidité du 14 octobre 1965 (LPFC - J 4 20) en stipulant que les frais de maladie et d'invalidité pouvant être remboursés en application de l’art. 14 al. 1 et 2 LPC répondent aux règles suivantes :

^1° les montants maximaux remboursés correspondent aux montants figurant à l'art. 14 al. 3 de la loi fédérale,

^2° les remboursements sont limités aux dépenses nécessaires dans le cadre d'une fourniture économique et adéquate des prestations.

En application de la délégation de compétence contenue à l’art. 2 LPFC, le Conseil d’État a promulgué le règlement relatif au remboursement des frais de maladie et des frais résultant de l'invalidité en matière de prestations complémentaires à l'assurance-vieillesse et survivants et à l'assurance-invalidité (RFMPC - J 4 20.04).

Selon l’art. 8 RFMPC, sont remboursés : la participation prévue par l’art. 64 de la loi fédérale sur l'assurance-maladie du 18 mars 1994 (LAMal - RS 832.10) aux coûts des prestations remboursées par l’assurance obligatoire des soins en vertu de l’art. 24 de cette loi (let. a) et le coût des soins répercutés sur le bénéficiaire en application de l’art. 25a al. 5 LAMal (let. b).

En outre, selon l’arrêté pris par le Conseil d’État du canton de Genève le 21 décembre 2011 et suite à l’entrée en vigueur, le 1^er janvier 2011, de la réforme du financement des soins de longue durée, les établissements d’hébergements genevois sont tenus, depuis le 1^er juillet 2012, de facturer aux résidants une taxe de participation aux coûts des soins de longue durée. Cette taxe s’élevait à CHF 8.- par jour en 2024.

Pour les bénéficiaires de prestations complémentaires, cette charge supplémentaire est remboursée comme frais médicaux, par le biais de la quotité disponible (augmentée, en 2024, de CHF 6'000.- à CHF 9'000.- pour les assurés résidant en home).

Enfin, en vertu de l’art. 14 al. 7 LPC, les cantons peuvent rembourser directement au fournisseur les frais facturés qui n’ont pas encore été acquittés.

3.3 En l’occurrence, il ressort de la décision entreprise, en particulier du tableau qui y figure, qu’abstraction faite du montant de CHF 627.15 litigieux, le SPC a remboursé au recourant un montant total de CHF 9'000.- à titre de frais de maladie facturés en 2024, atteignant ainsi le montant maximal prévu à Genève.

Le curateur du bénéficiaire ne le conteste au demeurant pas.

Il est donc établi que le montant de CHF 627.15 n’avait pas à être pris en charge par l’intimé.

Cela étant, le curateur reproche à l’intimé d’être revenu sur sa position en lui réclamant le remboursement de ce montant après avoir préalablement accepté l’intégralité du devis produit par le laboratoire dentaire. En d’autres termes, il invoque le principe de protection de la bonne foi.