Décisions | Chambre des assurances sociales de la Cour de justice Cour de droit public

A. a. A______ (ci-après : l’assuré), né en 1961, domicilié à Genève, a été engagé en qualité d’employé d’entretien à temps partiel en mai 2018 par la société B______ SA (ci-après : l’employeuse), sise à Genève. Il travaillait en parallèle pour un autre employeur.

b. L’employeuse a conclu avec ALLIANZ SUISSE SOCIÉTÉ D’ASSURANCES SA (ci-après : l’assurance), en faveur de son personnel, un contrat d’assurance collective perte de gain maladie prévoyant une indemnité journalière en cas de maladie fixée à 80% du salaire assuré durant 720 jours, après écoulement d’un délai d’attente de deux jours.

c. L’assuré s’est trouvé en incapacité totale de travail du 1^er septembre au 17 décembre 2020 en raison d’un cancer. Il a, à ce titre, reçu de l’assurance des indemnités journalières du 3 septembre au 17 décembre 2020.

Du 6 au 24 janvier 2021, il a été mis en arrêt de travail, pour cause de lombo-cruralgie bilatérale et tendinite ilio tibiale par le docteur C______, médecin praticien.

À compter du 25 janvier 2021, l’oncologue traitant, le docteur D______, spécialiste en radio-oncologie et radiothérapie, a à nouveau attesté d’une incapacité totale de travail, par divers certificats qu’il a renouvelés jusqu’au 7 mai 2021.

d. Par courrier du 14 avril 2021, la CAISSE NATIONALE SUISSE D’ASSURANCE EN CAS D’ACCIDENTS (ci-après : la SUVA), assureur-accidents, a fait savoir qu’elle prenait en charge les frais de traitement pour une rechute annoncée le 7 mars 2021, relative à un accident non professionnel du 21 octobre 2010.

e. Le 6 mai 2021, le docteur E______, spécialiste en chirurgie orthopédique et traumatologie de l’appareil locomoteur, a délivré un certificat d’arrêt de travail à 100% dès le 19 mai 2021 pour cause d’accident, renouvelé jusqu’au 17 août 2021, puis du 28 septembre au 12 octobre 2021, date à compter de laquelle le médecin a attesté d’une incapacité totale de travail pour cause de maladie jusqu’au 16 août 2022, puis à nouveau pour cause d’accident du 17 août 2022 au 2 mars 2023.

f. Dans un rapport du 7 mai 2021, le Dr D______ a indiqué que le cancer de la prostate causait une fatigue psychologique et physique et que l’assuré était dans l’impossibilité de faire le moindre effort. Sa capacité de travail dans l’activité précédente s’en trouvait diminuée, ainsi qu’en raison de douleurs du dos, de sorte que cette activité n’était plus raisonnable du point de vue médical. Il a par ailleurs répondu par la négative à la question de savoir si l’on pouvait prévoir une reprise de l’activité professionnelle ou une augmentation de la capacité de travail. Des mesures n’étaient pas non plus indiquées sur le plan professionnel. Le traitement allait être poursuivi par le docteur F______, spécialiste en urologie.

g. Du 8 mai au 31 octobre 2021, la docteure G______, spécialiste en médecine générale, a attesté d’une incapacité totale de travail de l’assuré pour cause de maladie.

h. Le 19 mai 2021, l’employeuse a rempli une déclaration de sinistre à l’intention de la SUVA, indiquant que l’assuré se plaignait de douleurs à l’épaule gauche et qu’il se trouvait déjà en arrêt maladie.

i. Par correspondance du 15 juin 2021 adressée à l’employeuse, la SUVA a annoncé qu’elle ne verserait pas d’indemnités journalières, l’assuré étant déjà en incapacité totale de travail pour cause de maladie.

j. S’agissant de l’incapacité de travail dès le 6 janvier 2021, l’assurance a versé des indemnités journalières perte de gain maladie de 35.48 CHF/jour du 8 janvier 2021 au 31 août 2021.

k. Le 10 décembre 2021, le Dr E______ a rempli un rapport à l’intention de l’assurance, dans lequel il a exposé que l’assuré avait été hospitalisé en clinique du 19 au 23 mai 2021 pour traiter une rupture de la coiffe de l’épaule gauche, accidentée le 21 octobre 2010. L’évolution post-opératoire avait été marquée d’une capsulite rétractile avec raideur, douleurs en charge et mobilité très limitée. La capacité de travail dans l’activité précédente avait été diminuée de 100% depuis le 19 mai 2021 et une éventuelle reprise devait être réévaluée durant les mois suivants.

l. En réponse à un courrier de l’assurance du 12 octobre 2021, la Dre G______ a rédigé un rapport, le 7 janvier 2022, dans lequel elle a mentionné que l’assuré souffrait de trois atteintes différentes à la santé. Il présentait un adénocarcinome prostatique diagnostiqué en mai 2020 et traité par une tentative de prostatectomie le 25 novembre 2021 [recte : 2020] n’ayant pas abouti en raison d’un status inflammatoire local et avait ensuite bénéficié d’une radiothérapie conduite par le Dr D______ en février 2021. Il souffrait aussi de lombalgies chroniques et de douleurs des membres inférieurs avec polyarthrose, ainsi que d’une rupture de la coiffe des rotateurs de l’épaule gauche, ayant justifié une arthroscopie pratiquée par le Dr E______ le 19 mai 2021.

S’agissant de l’évolution des pathologies, l’assuré avait noté une diminution des douleurs pelviennes et des symptômes mictionnels depuis la radiothérapie. Il se plaignait de rachialgies diffuses et de douleurs dans les membres inférieurs, sans amélioration notable, malgré de la physiothérapie et l’essai d’introduction de Prégabaline et d’un traitement anti-dépresseur pour tenter de contrôler les douleurs chroniques.

Concernant les limitations dans le domaine professionnel, l’adénocarcinome prostatique n’en entraînait plus du tout, mais des renseignements complémentaires pouvaient être pris auprès du Dr F______. En raison des douleurs chroniques liées à la polyarthrose, des lombalgies et des radiculalgies chroniques, une activité légère pouvait encore être effectuée, mais non un travail physique. La poursuite de l’incapacité de travail dépendait désormais de la rupture traumatique de la coiffe des rotateurs ; il fallait s’adresser au Dr E______ pour cette question. Sur le plan thérapeutique, il était important de poursuivre les antalgiques et une physiothérapie au long cours. Une évaluation de gonarthrose et une éventuelle indication chirurgicale devaient par la suite être effectuées.

m. Le 27 janvier 2022, le docteur H______, médecin-conseil de l’assurance, spécialiste en hématologie et médecine interne générale, a émis l’avis que l’incapacité de travail actuelle était liée aux suites de l’opération du Dr E______ avec une évolution en capsulite rétractile qui pouvait durer de nombreux mois. L’incapacité de travail pour cette pathologie était justifiée depuis la date de l’opération, le 19 mai 2021. Quant au cancer de la prostate, le médecin a estimé qu’il « ne devrait plus interférer avec la capacité de travail ».

n. À la question de l’administration de savoir depuis quand le cas ne relevait plus de la maladie (cancer de la prostate), mais uniquement de l’accident, le Dr H______ a retenu la date du 7 mai 2021, correspondant au jour où le Dr D______ avait délivré un certificat médical mettant fin à l’arrêt de travail. Ensuite, le cas avait relevé de l’accident, l’assuré ayant été opéré le 19 mai 2021 par le Dr E______ (courriel du 25 février 2022).

B. a. Par lettre du 28 mars 2022, l’assurance a informé l’employeuse qu’elle considérait que la couverture maladie s’était terminée le 7 mai 2021, le cas relevant par la suite d’un accident. Le remboursement des prestations versées du 8 mai au 31 octobre 2021 [recte : 31 août 2021] allait être demandé et il fallait solliciter de la SUVA la réouverture du dossier.

b. La SUVA a versé une indemnité journalière de CHF 36.60 du 7 octobre 2022 au 2 mars 2023 en raison de l’incapacité totale de travail de l’assuré.

c. Le 24 février 2023, l’office de l’assurance-invalidité du canton de Genève (ci-après : OAI) a adressé à l’assuré un projet de décision dont il ressortait qu’il envisageait de lui reconnaître le droit à une rente entière d’invalidité à partir du 1^er mai 2022, pour incapacité de travail totale dans toute activité depuis le 19 mai 2021.

d. Interpellée par l’assuré quant au versement des prestations de l’assurance-accidents en lien avec la rechute de mars 2021 et un nouvel évènement accidentel du 10 janvier 2022, la SUVA a répondu, par courrier du 1^er septembre 2023, qu’en vertu de la recommandation n°13/85 de la Commission ad hoc sinistres LAA, tant et aussi longtemps qu’il existait avant l’accident une incapacité de travail causée par une maladie, l’accident ne pouvait pas déclencher le versement d’indemnités journalières. Selon les informations qu’elle avait reçues, l’assuré était en incapacité de travail pour cause de maladie depuis septembre 2020, avec un droit aux indemnités journalières perte de gain maladie depuis le 1^er septembre 2020. Elle n’avait jamais reçu la preuve formelle, par la remise d’un certificat ou d’un rapport médical, qu’il était apte à reprendre ses activités professionnelles pour les suites de la maladie et ce, même au-delà de la fin des prestations d’assurance-maladie perte de gain. Une reprise à 100% pour les suites de la maladie n’était pas possible, vu l’octroi d’une rente d’invalidité par l’OAI, qui reconnaissait une incapacité de travail durable et totale dans toute activité dès le 19 mai 2021. Elle avait donc versé à tort des indemnités journalières du 7 octobre 2022 au 2 mars 2023, mais renonçait à en réclamer la restitution. L’assuré ne s’était par ailleurs pas manifesté dans les délais utiles et n’avait pas demandé de décision attaquable à la suite des décisions informelles rendues les 15 juin 2021 et 28 janvier 2022 en procédure simplifiée, si bien que celles-ci, notifiées plus d’une année auparavant, étaient entrées en force.

e. Le 27 septembre 2023, se prévalant du courrier précité de la SUVA, l’assuré a réclamé que l’assurance reprenne le versement des indemnités journalières perte de gain maladie avec effet à la date à laquelle elles avaient été supprimées.

f. Le 16 novembre 2023, l’assuré a adressé à l’office des poursuites de Wallisellen une réquisition de poursuite contre l’assurance, portant sur la somme de CHF 20’000.- avec intérêts à 5% dès le 1^er octobre 2021, invoquant comme cause de sa créance des indemnités journalières maladie d’octobre 2021 à octobre 2022.

g. Le 11 décembre 2023, l’assurance a formé opposition totale au commandement de payer, poursuite n° 1______.

C. a. Le 14 février 2024, l’assuré a saisi la Cour de céans d’une demande en paiement dirigée contre l’assurance, en concluant, sous suite de dépens, à ce que cette dernière soit condamnée à lui verser la somme de CHF 18’320.90 avec intérêts à 5% l’an dès les 23 septembre 2023 et à ce que la mainlevée de l’opposition formée au commandement de payer, poursuite n° 1______, soit prononcée à hauteur du montant précité.

Ne disposant pas des documents contractuels d’assurance, il sollicite le paiement d’indemnités pour une période de 730 jours, sous déduction des montants déjà versés par la défenderesse, étant précisé que ne sont pas pris en compte à titre de déduction les montants dont la défenderesse a indiqué réclamer le remboursement par courrier du 28 mars 2022 (soit ceux concernant la période du 8 mai au 31 octobre 2021).

b. Dans sa réponse du 16 août 2024, la défenderesse a conclu au rejet de la demande, sous suite de dépens.

La défenderesse indique avoir versé des indemnités journalières à l’employeuse du 1^er septembre 2020 au 31 août 2021, date à laquelle elle a cessé de prester en raison de l’avis de son médecin-conseil, selon lequel l’arrêt de travail induit par le cancer s’était terminé le 7 mai 2021. La suite de l’incapacité de travail relevait de l’accident, et donc de la SUVA.

c. Dans sa réplique du 27 août 2024, le demandeur a persisté dans ses conclusions, en soulignant que la question déterminante est de savoir qui, de l’assureur perte de gain maladie ou de l’assureur-accidents, doit prendre le cas en charge, personne ne contestant son incapacité de travail durant la période litigieuse.

Au vu des motifs figurant dans le courrier de la SUVA du 1^er septembre 2023, le demandeur considère que c’est à la défenderesse de prester. L’avis de son médecin-conseil est peu probant et fait uniquement état du fait que le cancer de la prostate n’avait plus d’influence sur sa capacité de travail lorsque cet avis a été émis.

Le demandeur requiert au surplus que la SUVA soit appelée en cause, afin d’éviter le risque de décisions contradictoires.

d. Par écriture du 12 septembre 2024, la défenderesse s’est opposée à l’appel en cause de la SUVA, en rappelant que cela est impossible en procédure simplifiée. En cas de rejet de sa demande, il appartiendra au demandeur de requérir le réexamen de la décision de refus de la SUVA, subsidiairement une décision de prise en charge rétroactive de son accident.

e. Le 26 juin 2025, la Cour de céans a tenu une audience de débats d’instruction et de débats principaux et a procédé à l’audition des parties.

Le demandeur a déclaré être toujours resté en arrêt maladie à 100% en raison de sa prostate, le Dr F______ n’ayant quant à lui délivré des arrêts de travail que pour des causes strictement urologiques. L’OAI n’a pas mis en œuvre de mesures d’instruction et a reconnu le droit à une rente entière principalement en raison du problème urologique, mais aussi pour l’atteinte à l’épaule.

Le demandeur a renoncé à l’appel en cause de la SUVA et à une dénonciation d’instance et sollicité l’audition des Drs D______ et F______, voire une expertise judiciaire, si leur audition ne devait pas suffire.

La défenderesse a précisé ne pas avoir demandé à l’employeuse la restitution des indemnités journalières versées du 8 mai au 31 août 2021 et y renoncer également à l’égard du demandeur.

f. Le 18 septembre 2025, la Cour de céans a entendu les Drs D______ et F______ en qualité de témoins.

Le Dr D______ a indiqué avoir assuré le suivi médical oncologique du demandeur depuis le 17 décembre 2020. De la radiothérapie a été effectuée du 1^er février au 1^er mars 2021, traitement qui induit des effets secondaires pouvant durer quatre à six semaines. En l’occurrence, le demandeur a été suivi jusqu’au 26 avril 2021 en raison de ces effets, de sorte que des arrêts de travail ont été délivrés jusqu’en mai 2021. Par la suite, un suivi oncologique a été assuré, pour vérifier que la maladie était sous contrôle, à raison d’une consultation tous les six mois les deux premières années, puis une fois par année jusqu’à cinq ans, en alternance avec l’urologue.

Questionné sur une éventuelle incapacité de travail après le 7 mai 2021 pour des raisons strictement oncologiques, le médecin a déclaré que cela était possible, mais qu’il s’en rapportait sur ce point à l’avis de l’urologue qui avait continué le suivi. Pour sa part, il passe rarement d’un arrêt de travail à 100% à une reprise brutale et préconise plutôt une reprise progressive à temps partiel. Comme le mentionnait la Dre G______ dans son rapport du 7 janvier 2022, il était fort possible qu’à cette date, il n’y ait plus eu de limitations fonctionnelles d’un point de vue oncologique, les douleurs locales ayant en tous les cas disparu. Restait la question d’éventuelles conséquences psychologiques, le demandeur ayant été perturbé par la survenance brutale du cancer. Une reprise à temps partiel devait en tous les cas être possible à ce moment-là, mais il valait mieux s’en rapporter à l’avis de l’urologue.

Les douleurs dorsales évoquées dans son rapport du 7 mai 2021 constituaient plutôt des douleurs pelviennes, effets secondaires aigus consécutifs à la radiothérapie qui disparaissent en général après six semaines.

Le Dr F______ a quant à lui confirmé que le cancer de la prostate avait été diagnostiqué le 19 mai 2020. Une opération de prostatectomie a eu lieu le 25 novembre 2020, mais a dû être avortée en raison d’antécédents médicaux et il a donc été opté pour de la radiothérapie. Après ce traitement, une surveillance s’est exercée régulièrement, en alternance avec le radiologue.

La maladie a induit de grandes difficultés chez le demandeur, notamment sur le plan psychologique. Le témoin n’a pas su dire exactement jusqu’à quand a duré l’incapacité de travail. De manière générale, cela dure trois à six mois après la fin du traitement. Il ressort de ses notes que le demandeur allait enfin mieux le 14 décembre 2021, date à laquelle il l’a revu pour la première fois depuis avril 2021. Le témoin a indiqué n’avoir délivré des arrêts de travail qu’en lien avec l’opération ; par la suite, cela incombait au radiothérapeute. En tant qu’urologue, selon la procédure, il voit le patient lorsque le radiothérapeute le lui adresse, en général six mois après la fin du traitement, car il faut laisser le temps agir. Ensuite, le patient est vu une fois par an et, en l’occurrence, il a vu le demandeur tous les six mois. Le témoin a indiqué partager le point de vue de la Dre G______ selon laquelle il n’y a plus eu de limitations professionnelles en date du 7 janvier 2022.

g. Les parties ont déposé leurs plaidoiries finales écrites en dates des 30 septembre et 3 octobre 2025 et ont persisté dans leurs conclusions.

1.              

1.1 Conformément à l’art. 7 du Code de procédure civile suisse du 19 décembre 2008 (CPC - RS 272) et à l’art. 134 al. 1 let. c de la loi sur l’organisation judiciaire, du 26 septembre 2010 (LOJ - E 2 05), la Chambre des assurances sociales de la Cour de justice connaît, en instance unique, des contestations relatives aux assurances complémentaires à l’assurance-maladie sociale prévue par la LAMal, relevant de la loi fédérale sur le contrat d’assurance, du 2 avril 1908 (loi sur le contrat d’assurance, LCA - RS 221.229.1).

Selon les conditions générales pour l’assurance-maladie collective auxquelles renvoie la police d’assurance, le contrat est régi par la LCA.