Décisions | Chambre des assurances sociales de la Cour de justice Cour de droit public

A. a. Madame A______ (ci-après : la bénéficiaire ou la recourante), née le ______ 1967 et domiciliée à Genève, est veuve et mère de deux enfants adultes. Selon la base de données Calvin de l'office cantonal de la population et des migrations (OCPM), le nom de famille de la bénéficiaire était B______ jusqu'au 7 décembre 2023 et a été remplacé par A______ dès cette date.

b. Le 6 décembre 2021, après avoir déposé une première demande de prestations en 2013 qui avait été refusée, la bénéficiaire a déposé une nouvelle demande de prestations auprès de l'office de l'assurance-invalidité du canton de Genève (OAI). Elle présentait une symptomatologie dépressive avec anxiété faisant l'objet d'une prise en charge spécialisée, ainsi que, sur le plan somatique, une maladie de ménière avec crises de vertiges importantes depuis 2019, en plus des atteintes déjà connues (diabète, hypertension et status post-infarctus).

c. Par décision du 4 mars 2022, l'office cantonal des assurances sociales (OCAS) a accordé à la bénéficiaire une rente mensuelle AVS de veuve de CHF 1'378.- dès le 1^er janvier 2022.

d. Le 27 mai 2022, la bénéficiaire a déposé une demande de prestations auprès du service des prestations complémentaires (ci-après : le SPC ou l'intimé).

e. Par décision du 30 mars 2023, le SPC lui a reconnu le droit aux prestations complémentaires cantonales (ci-après : PCC) à hauteur de CHF 535.- par mois du 1^er janvier au 31 décembre 2022, puis à hauteur de CHF 533.- du 1^er janvier au 31 mars 2023. Dès le 1^er avril 2023, elle avait droit à des PCC d'un montant de CHF 488.10 par mois et à des prestations complémentaires fédérales
(ci-après : PCF) à hauteur de CHF 553.30 par mois.

f. Le 20 avril 2023, la bénéficiaire s'est opposée à cette décision et a, en substance, contesté le gain hypothétique retenu par le SPC dans son calcul au motif qu'elle était en incapacité de travail.

g. Par décision du 16 novembre 2022 (recte : 2023), le SPC a rejeté l'opposition susvisée.

h. Le 11 décembre 2023, la bénéficiaire a formé recours contre cette décision.

i. Cette procédure (A/4133/2023) est actuellement pendante par-devant la chambre des assurances sociales de la Cour de justice (ci-après : la chambre de céans).

B. a. Par décision du 30 juin 2023, le SPC a fixé sa participation aux frais de maladie de la bénéficiaire à CHF 1'000.-. En annexe à cette décision, un récapitulatif des frais précisait que « la prise en charge du frein mutuel relatif à l’assurance de base (participation de 10% et franchise) est plafonnée à 1'000.- par année civile. Cette limite est désormais atteinte et c’est la raison pour laquelle notre participation est soit partielle, soit impossible ». Si cette décision mettait la bénéficiaire dans une situation financière particulièrement difficile, le centre d’action sociale le plus proche ou Pro Infirmis Genève pouvaient la conseiller.

Selon le récapitulatif des frais de maladie susvisé, l'ensemble des frais justifiés par la bénéficiaire s'élevait à un montant total de CHF 2'609.45 correspondant à : CHF 276.90 (décompte du 26 janvier 2023) + CHF 299.35 (décompte du 20 février 2023) + CHF 44.80 (décompte du 21 février 2023) + CHF 123.35 (décompte du 27 février 2023) + CHF 18.25 (décompte du 28 février 2023) + CHF 18.05 (décompte du 6 mars 2023) + CHF 19.85 (décompte du 15 février 2023) + CHF 209.90 (décompte du 18 janvier 2023) + CHF 579.05 (décompte du 30 janvier 2023) + CHF 681.05 (décompte du 3 février 2023) + CHF 304.70 (décompte du 3 février 2023) + CHF 34.20 (décompte du 16 février 2023).

Sur ce montant total de CHF 2'609.45, le SPC avais admis le remboursement du montant maximal de CHF 1'000.- correspondant à CHF 276.90 du décompte du 26 janvier 2023 + CHF 209.90 du décompte du 18 janvier 2023 + CHF 513.20 correspondant à une partie du décompte du 30 janvier 2023 d'un montant total de CHF 579.05.

b. Par acte du 13 juillet 2023, reçu par le SPC le 17 juillet 2023, la bénéficiaire s'est opposée à cette décision. Elle a exposé être incapable de payer le reste de ses frais de maladie, qu'elle était toujours dans l'incapacité de travailler et que sa santé se dégradait de plus en plus. Elle demandait donc que le SPC l'aide à payer le reste des factures jusqu'à la fin de l'année 2023.

c. Par décision sur opposition du 26 septembre 2023, le SPC a confirmé sa décision du 30 juin 2023 et a rejeté l'opposition de la bénéficiaire. Le montant de CHF 1'000.- accordé à titre de remboursement de la participation aux coûts selon l'art. 64 de la loi fédérale sur l'assurance-maladie du 18 mars 1994 (LAMal ‑ RS 832.10), soit CHF 300.- de franchise + CHF 700.- de quote-part, constituait le montant maximal pouvant être pris en charge par le SPC par année. Par conséquent, la décision du 30 juin 2023 état correcte, dès lors qu'elle refusait la participation aux coûts des soins dépassant le montant de CHF 1'000.-. Le SPC a en outre relevé que l'assureur facturait à la bénéficiaire une participation plus élevée car elle avait opté pour une franchise de CHF 2'500.- par année. Il lui appartenait donc de réduire le montant de sa franchise.

C. a. Le 16 octobre 2023, agissant en personne, la bénéficiaire a interjeté recours contre la décision sur opposition du 26 septembre 2023 au motif qu'elle était incapable d'honorer certaines factures par manque de moyens. Elle demandait donc au SPC de l'aider à s'en sortir seulement pour l'année 2023, dès lors que pour l'année 2024, tout était « déjà réglé dans les normes ». Elle a joint à son recours les décomptes suivants de sa caisse-maladie, mis à sa charge, d'un montant total de CHF 1'214.80 :

-          un décompte du 24 avril 2023 d'un montant total de CHF 800.55 ;

-          une facture du 19 juin 2023 d'un montant total de CHF 50.20 ;

-          une facture du 17 juillet 2023 d'un montant total de CHF 81.40 ;

-          une facture du 14 août 2023 d'un montant total de CHF 104.45 ;

-          une facture du 11 septembre 2023 d'un montant total de CHF 178.20.

Il ressort de ces factures que la franchise de l'assurance-maladie obligatoire conclue par la recourante s'élève à CHF 2'500.- et la quote-part à CHF 700.-.

b. Dans sa réponse du 13 novembre 2023, l'intimé a relevé que la recourante ne contestait pas avoir reçu la somme de CHF 1'000.- à titre de participation aux coûts pour l'année 2023, mais qu'elle demandait une aide supplémentaire. Faisant en substance valoir la même motivation que celle contenue dans la décision litigieuse, l'intimé a ajouté que la loi fixait des règles strictes sur la participation aux frais de maladie, de sorte qu'aucune participation supplémentaire ne pouvait être accordée. Enfin, il a conclu au rejet du recours.

c. Cette écriture a été transmise à la recourante le 15 novembre 2023.

1.             Conformément à l'art. 134 al. 1 let. a ch. 3 de la loi sur l'organisation judiciaire, du 26 septembre 2010 (LOJ - E 2 05), la chambre des assurances sociales de la Cour de justice connaît, en instance unique, des contestations prévues à l’art. 56 de la loi fédérale sur la partie générale du droit des assurances sociales, du 6 octobre 2000 (LPGA - RS 830.1) relatives à la loi fédérale sur les prestations complémentaires à l’assurance-vieillesse, survivants et invalidité du 6 octobre 2006 (LPC - RS 831.30). Elle statue aussi, en application de l'art. 134 al. 3 let. a LOJ, sur les contestations prévues à l'art. 43 de la loi cantonale sur les prestations complémentaires cantonales du 25 octobre 1968 (LPCC - J 4 25).

Sa compétence pour juger du cas d’espèce est ainsi établie.

2.             Les dispositions de la LPGA s’appliquent aux prestations complémentaires fédérales à moins que la LPC n’y déroge expressément (art. 1 al. 1 LPC). En matière de prestations complémentaires cantonales, la LPC et ses dispositions d’exécution fédérales et cantonales, ainsi que la LPGA et ses dispositions d’exécution, sont applicables par analogie en cas de silence de la législation cantonale (art. 1A LPCC).

3.             Le 1^er janvier 2021 est entrée en vigueur la modification du 21 juin 2019 de la LPGA. Dans la mesure où le recours a été interjeté postérieurement au 1^er janvier 2021, il est soumis au nouveau droit (cf. art. 82a a contrario LPGA).

4.             La législation sur les prestations complémentaires a connu des modifications également entrées en vigueur le 1^er janvier 2021. Celles-ci sont applicables en l’espèce, dès lors que c’est le droit à la prise en charge de frais médicaux de l'année 2023 qui est litigieux.

5.             Le délai de recours est de 30 jours (art. 60 al. 1 LPGA ; art. 43 LPCC ; art. 62 al. 1 let. a de la loi sur la procédure administrative du 12 septembre 1985 [LPA ‑ E 5 10]).

Interjeté dans les forme et délai légaux, le recours est recevable (art. 56 al. 1 et 60 al. 1 LPGA ; art. 9 de la loi cantonale sur les prestations fédérales complémentaires à l’assurance-vieillesse et survivants et à l’assurance-invalidité du 14 octobre 1965 [LPFC - J 4 20] ; art. 43 LPCC).

6.             Le litige porte sur le bien-fondé de la décision sur opposition du 26 septembre 2023, par laquelle l’intimé a confirmé sa décision du 30 juin 2023 et refusé de prendre en charge des frais médicaux supplémentaires de l'année 2023 excédant le montant de CHF 1'000.-.

7.              

7.1 Selon l’art. 14 al. 1 LPC, les cantons remboursent aux bénéficiaires d’une prestation complémentaire annuelle les frais suivants de l’année civile en cours, s’ils sont dûment établis : les frais de traitement dentaire (let. a), les frais d’aide, de soins et d’assistance à domicile ou dans d’autres structures ambulatoires (let. b), les frais de séjours passagers dans un home ou dans un hôpital, d’une durée maximale de trois mois ; lorsque le séjour dans un home ou dans un hôpital excède trois mois, la prestation complémentaire annuelle est calculée rétroactivement, sur la base des dépenses reconnues visées à l’art. 10, al. 2, depuis l’admission dans le home ou l’hôpital (let. b^bis), les frais liés aux cures balnéaires et aux séjours de convalescence prescrits par un médecin (let. c), les frais liés à un régime alimentaire particulier (let. d), les frais de transport vers le centre de soins le plus proche (let. e), les frais de moyens auxiliaires (let. f) et les frais payés au titre de la participation aux coûts selon l’art. 64 LAMal (let. g).

Les cantons précisent quels frais peuvent être remboursés en vertu de l’al. 1. Ils peuvent limiter le remboursement aux dépenses nécessaires dans les limites d’une fourniture économique et adéquate des prestations (art. 14 al. 2 LPC).

Conformément à l’art. 64 LAMal, les assurés participent aux coûts des prestations dont ils bénéficient (al. 1). Leur participation comprend un montant fixe par année (franchise ; al. 2 let. a) et 10% des coûts qui dépassent la franchise (quote-part ; al. 2 let b).

À teneur de l’art. 103 de l'ordonnance sur l'assurance-maladie du 27 juin 1995 (OAMal - RS 832.102), la franchise prévue à l’art. 64 al. 2 let. a LAMal s’élève à CHF 300.- par année civile (al. 1). Le montant maximal annuel de la quote-part au sens de l’art. 64 al. 2 let. b LAMal s’élève à CHF 700.- pour les adultes et à CHF 350.- pour les enfants (al. 2).

L’art. 93 OAMal dispose que les assureurs peuvent pratiquer, en plus de l’assurance des soins ordinaire, une assurance dans laquelle les assurés peuvent choisir une franchise plus élevée que le montant fixé à l’art. 103 al. 1 (franchise à option). Les franchises à option se montent à CHF 500.-, CHF 1'000.-, CHF 1'500.-, CHF 2'000.- et CHF 2'500.- pour les adultes et les jeunes adultes et à CHF 100.-, CHF 200.-, CHF 300.-, CHF 400.-, CHF 500.- et CHF 600.- pour les enfants. Un assureur peut offrir des franchises différentes pour les adultes et les jeunes adultes. Les franchises à option offertes par l’assureur doivent s’appliquer à l’ensemble du canton (al. 1). Le montant maximal annuel de la quote-part correspond à celui qui est prévu à l’art. 103 al. 2 (al. 2).

La LPC opère une distinction entre la prestation complémentaire annuelle et le remboursement de frais de maladie et d’invalidité (art. 3 LPC). Ceux-ci ne sont pas pris en considération dans le cadre de la fixation du droit à la prestation complémentaire annuelle, mais ils font l’objet d’un remboursement séparé, en principe une fois par année. Depuis l’entrée en vigueur de la réforme de la péréquation financière et de la répartition des tâches entre la Confédération et les cantons (RPT), le financement des frais de maladie est entièrement passé aux cantons (art. 16 LPC). La LPC ne fait dès lors état que de conditions-cadres, laissant aux cantons le soin de réglementer les spécificités du remboursement. Il leur appartient ainsi de préciser les frais qui peuvent être remboursés sur la base du catalogue de prestations de l’art. 14 al. 1 LPC, tout comme ils peuvent limiter le remboursement aux dépenses nécessaires dans les limites d’une fourniture économique et adéquate des prestations (art. 14 al. 2 LPC). Compétence leur et également donnée de fixer les plafonds pour le remboursement annuel à condition qu’ils ne soient pas inférieurs aux montants indiqués à l’art. 14 al. 3 LPC. Ces changements ont abouti à la suppression de l'ordonnance relative au remboursement des frais de maladie et des frais d'invalidité en matière de prestations complémentaires du 29 décembre 1997 (OMPC, en vigueur jusqu'au 31 décembre 2007 ; Michel VALTERIO, Commentaire de la loi fédérale sur les prestations complémentaires à l’AVS et à l’AI, 2015, ad. Art. 14 n. 1).