Décisions | Chambre administrative de la Cour de justice Cour de droit public

1) Le 23 août 2016, Monsieur A______, né le ______ 1958, a saisi la commission de surveillance des professions de la santé et des droits des patients (ci-après : la commission) d'une plainte dirigée contre les Hôpitaux universitaire de Genève (ci-après : HUG), laquelle a été classée par décision, prise par la plénière, du 7 octobre 2019.

Il ressort de ladite décision que M. A______ avait présenté un malaise le 24 novembre 2014 au matin, sans perte de connaissance (ci-après : PC), avec une sensation de perte de motricité et une sensibilité aux membres inférieurs et supérieurs droits, ainsi que des troubles de l'élocution et une asymétrie faciale. La fiche d'intervention de la prise en charge ambulancière indiquait que l'alarme du service de sauvetage avait été enclenchée à 09h33, que l'ambulance était partie à 09h34, qu'elle était arrivée chez lui à 09h39 et avait quitté les lieux à 09h51, avant d'arriver aux urgences à 10h04. La feuille de tri du service des urgences des HUG précisait que M. A______ avait été trié à 10h11 en degré d'urgence 2, car « délai d'apparition des symptômes > 6h et < 24h ou > 24h avec aggravation des symptômes ». Le motif d'entrée était « malaise sans PC hier vers 20h00 avec sensation bizarre type paresthésies hémicorps droit. [C]e matin, les symptômes persistent et s'aggravent vers 6h ». D'autres documents faisaient état de l'apparition de symptômes à 04h30. Selon le dossier du service des urgences, l'interrogatoire du patient n'avait pas fait ressortir d'autres signes de focalisation neurologique : pas de troubles sensitifs, pas de troubles de la coordination motrice, pas de troubles visuels, pas de troubles du langage, pas de vertiges, pas de diplopie.

Le Docteur B______, qui avait examiné le patient aux urgences, avait notamment prescrit un scanner cérébral à 10h41 en vue de rechercher l'existence d'une hémorragie ou d'une ischémie, examen effectivement pratiqué à 12h30. Le rapport du scanner concluait qu'il n'y avait « pas d'argument scanographique pour une lésion ischémique récente ».

Le patient avait également été examiné par le neurologue de garde, le Docteur C______, lequel avait noté, le 24 novembre 2014 à 13h47, que M. A______ souffrait d'une hépatite C non traitée, ainsi que d'une intoxication éthylique chronique, le dossier faisant toutefois mention d'un sevrage éthylo-tabagisme depuis 2009. S'agissant de l'examen neurologique, le Dr C______ avait retranscrit dans ses notes de suite que M. A______ présentait un score de Glasgow à 15 - un indicateur de l'état de conscience, un score de 15 correspondant à un état de conscience normale -, et un score NIHSS (National Institutes of health stroke scale) à 4 - un score diagnostic et de gravité des accidents vasculaires cérébraux (ci-après : AVC) qui permettait de mesurer l'intensité des signes neurologiques pour en surveiller l'évolution et en estimer la gravité ; un score compris entre 1 et 4 correspondait à un AVC mineur. Le Dr C______ avait relevé un « syndrome lacunaire clinique (hémiparésie pure et proportionnelle), chez un malade sans FDRCV (facteurs de risque cardiovasculaire) connus (hormis sexe masculin et OH), évoquant en premier lieu une atteinte du territoire profond de l'ACM (artère cérébrale moyenne) gauche (centre ovale à gauche, bras postérieur de la capsule interne gauche,...) ou au niveau pontique gauche (moins probable). Au plan étiologique, le diagnostic différentiel se posait entre une maladie des petits vaisseaux (syndrome lacunaire), une origine cardio-embolique ou artérosclérotique ». Le Dr C______ avait ajouté avoir un doute quant à une discrète hypodensité au niveau du centre ovale gauche, dans le territoire profond de l'ACM gauche, non retenue par la radiologue dans son rapport. Il avait dès lors rappelé cette dernière pour qu'elle examine une nouvelle fois les images. Le Dr C______ avait prescrit de l'aspirine, dont la première dose avait été administrée à 17h24. À la même heure, il avait prescrit une imagerie par résonance magnétique (ci-après : IRM) cérébrale à réaliser « dès que possible ». Il avait recommandé une hospitalisation dans le service de neurologie pour la suite de la prise en charge diagnostique et thérapeutique.

Ainsi, le 24 novembre 2014 en fin d'après-midi, le patient avait été admis dans le service de neurologie. Le lendemain, une IRM avait été effectuée, indiquée par « l'hémiparésie droite [présentée par le patient] depuis la veille ». Le rapport d'IRM relevait une récente ischémie cérébrale moyenne gauche profonde, sans signe de transformation hémorragique. Par la suite, compte tenu de « la [p]éjoration de la force M4 à M0 du membre inférieur droit et de la paralysie faciale droite chez un patient à J1 d'un AVC sylvien gauche ischémique » et de la nécessité de déceler une éventuelle transformation hémorragique, un nouveau scanner cérébral avait été ordonné le 25 novembre 2014 à 17h10 et effectué le même jour. Le rapport de cet examen concluait « [o]n retrouve la lésion ischémique du territoire profond de l'artère cérébrale moyenne gauche, sans transformation hémorragique ce jour ». Le 25 novembre 2014 encore, un examen Echo-Doppler des artères carotides et vertébrales avait été effectué, lequel n'avait décelé aucune anomalie. Un examen Duplex-couleur transcrânien avait également été réalisé à cette date avec pour conclusion une discrète augmentation des vitesses circulatoires au niveau de l'artère cérébrale moyenne gauche faisant suspecter la présence d'une « sténose modérée sur plaque d'athérome ou thrombus ».

Le 27 novembre 2014, le Docteur D______, du service de neurologie, avait été sollicité comme consultant. Dans ses notes de suite figurait comme diagnostic principal un AVC ischémique du territoire sylvien gauche profond.

Le 1^er décembre 2014, le patient avait été admis au service de neurorééducation.

M. A______, devant la commission, faisait grief au personnel hospitalier du service des urgences de ne pas s'être rendu compte du sérieux de son état et de ne pas avoir vu les signes d'un AVC. Par ailleurs, les cinq premières heures après l'apparition des symptômes d'un AVC étant cruciales, il aurait dû recevoir une injection durant ce laps de temps. Il soutenait que son état était normal à 04h30 et qu'il avait commencé à ressentir des symptômes durant sa prière à 06h10, les doigts de sa main droite ayant commencé à se serrer et des douleurs dans son thorax, en particulier sur le côté droit, étant apparues. Il s'était recouché. Aux alentours de 08h15, il s'était levé et avait constaté une aggravation des symptômes. Les secours étaient arrivés immédiatement et il était parvenu à l'hôpital vers 08h25-08h30, ce qui était attesté par la feuille d'admission dans le service de neurologie ainsi que par la lettre de transfert vers le service de neurorééducation, outre une attestation de son voisin de chambre selon laquelle les secours étaient arrivés sur les lieux avant 08h00 et lui-même avait rejoint M. A______ à l'hôpital aux alentours de 08h25. Les premiers actes médicaux n'étaient intervenus qu'à 10h45 et M. A______ n'avait été ausculté par le neurologue qu'à 13h45. Le diagnostic correct n'avait finalement été posé que le 27 novembre 2014, ce qui était surprenant et potentiellement constitutif d'une violation des règles de l'art notamment au vu de l'interprétation faite par le Dr C______ du premier scanner cérébral le jour de l'admission. Il n'avait ainsi pas été pris en charge avec diligence ni n'avait reçu le traitement adéquat avec pour conséquence de graves séquelles.

2) Après instruction de la cause, la commission a retenu qu'il existait un doute sur l'heure d'apparition des premiers symptômes chez M. A______, question pouvant néanmoins demeurer ouverte de même que celle relative à la chronologie exacte de la prise en charge par le service des urgences. En effet, le traitement par thrombolyse impliquait un risque d'hémorragie. Or le patient, au vu de ses antécédents médicaux d'hépatite chronique, présentait un risque hémorragique accru. Il avait par ailleurs obtenu un score NIHSS inférieur à 5. Ainsi, il n'était, dans tous les cas, pas éligible pour un traitement par thrombolyse. Par voie de conséquence, l'urgence à effectuer un scanner était relative. Une fois celui-ci effectué, manifestement à 12h30 le 24 novembre 2014, il était apparu qu'il n'y avait pas de signe indiquant la présence d'une lésion ischémique récente. C'était donc à juste titre que seule de l'aspirine avait été prescrite à titre conservateur, afin de fluidifier le sang et de prévenir une aggravation de l'AVC. Il ressortait par ailleurs du dossier que l'AVC s'était manifestement constitué progressivement. À son arrivée aux urgences, le patient ne présentait en effet que peu de symptômes d'un AVC. De plus, le premier scanner effectué à 12h30 le 24 novembre 2014 ne faisait pas état, comme déjà mentionné, de lésion ischémique. Les symptômes s'étaient aggravés par la suite. Cela expliquait pourquoi il n'avait pas été possible de localiser et de diagnostiquer l'AVC lors de la première journée d'hospitalisation mais uniquement le lendemain, après la réalisation de l'IRM

En définitive, la commission considérait que le patient avait été pris en charge par le personnel soignant de manière diligente, avait reçu le traitement approprié compte tenu des circonstances et que le diagnostic avait été posé conformément aux règles de l'art.

3) Les éléments factuels tels que retenus par la commission ressortent du dossier. Ils doivent être précisés comme suit :

a. Il ressort de la plainte de M. A______ du 23 août 2016 que le 24 novembre 2014, il s'était réveillé à 04h30 et était allé aux toilettes. Tout était alors normal. Une heure plus tard, il s'était levé, habillé et avait lavé ses vêtements. Les doigts de sa main droite avaient alors commencé à se serrer les uns après les autres. Exténué, il était retourné se coucher jusqu'à 07h50. À son réveil, il s'était rendu compte qu'il lui fallait un médecin au plus vite. Il s'était habillé et était allé chercher de l'aide. Il avait trouvé son voisin auquel il avait essayé de parler sans y parvenir correctement. Son voisin s'était inquiété et avait appelé les ambulanciers qui étaient arrivés dix minutes plus tard. Lors de son hospitalisation à l'hôpital Beau-Séjour, un médecin lui avait dit que les cinq premières heures étaient primordiales. Il aurait donc pu recevoir une injection qui lui aurait été bénéfique. Faute de l'avoir reçue, il conservait de graves séquelles de son AVC.

b. Monsieur E______ a signé, le 17 janvier 2017, une attestation sur l'honneur dont il ressort qu'il avait été témoin par téléphone de la situation de M. A______, lequel avait eu un malaise le 24 novembre 2014 avant 07h30. Vu la gravité de son état, il lui avait conseillé d'appeler immédiatement les secouristes, lesquels étaient arrivés sur les lieux avant 08h00. Lui-même avait rejoint les HUG aux alentours de 08h25. Il avait pris connaissance des sanctions pénales encourues par l'auteur d'une fausse attestation.

c. La fiche d'intervention des ambulanciers, outre les indications reprises dans la décision du 7 octobre 2019 relatives notamment aux horaires de prise en charge du patient, mentionne sous la rubrique symptômes/circonstances, « Ce matin, symptômes persistants avec troubles de l'élocution - trbl de la motricité - asymétrie faciale D - hémisyndrome D ». Au-dessus des indications horaires de prise en charge jusqu'à l'arrivée au service des urgences des HUG (ci-après : SU), pour ce qui concerne ce patient, est indiqué sous « événement : 19h ». Le Dr D______ a indiqué dans sa lettre de transfert du 27 novembre 2014 que M. A______ s'était présenté au SU « aux alentours de 08h30 ». Cette même mention figure dans la note de suite simple du Dr. F______ du 28 novembre 2014 de même que dans le document Admission en neurologie du 24 novembre 2014.

d. La feuille de tri du SU, s'agissant du motif d'entrée repris partiellement par la commission dans sa décision (« malaise sans pc hier vers 20h00 avec sensation bizarre type paresthésies hémicorps droit. [C]e matin, les symptômes persistent et s'aggravent vers 6h »), se termine par « ...avec hemisyndrome droit avec perte motricité droite, assymétrie faciale dr et tb elocution, tr de la marche ». Dans un encart sous le niveau d'urgence 2, figurent encore les indications suivantes : « aphasie, dysphasie, amnésie, diplopie, paralysie, parésie, paresth., tr. équilibre, vertiges, amput. champ visuel ».

Le document Admission en neurologie du 24 novembre 2014 mentionne le constat aux urgences d'un GCS 15, NIHSS 4 et LAST score 15/15 et que le patient « Ce jour présente des céphalées fluctuantes 2/10, pas de vertiges, pas de nausées, pas de vomissements, pas de diplopie. Le patient se plaint d'une modification importante de sa voix. »

Selon le document intitulé « Résumé de séjour du 24/11/2014 » daté du même jour, établi par le SU non signé, le patient était connu pour une hépatite C non traitée. Il présentait depuis 04h30 une parésie de l'hémicorps droit associée à une paralysie faciale à droite, sans céphalée, ni trouble visuel, vertige, autre trouble neuronal focal ou plainte sensitive. Le soir précédent, il avait présenté un épisode de malaise sans PC, ni douleurs retrosternales (DRS) alors qu'il prenait une douche chaude avec une importante asthénie consécutive. Il était asymptomatique du point de vue « neuro » le soir au coucher. Il avait senti de la salive couler toute la nuit le long de la commissure labiale droite. Selon scanner (ci-après également : CT), il n'y avait pas d'hémorragie ni « a priori » de lésion ischémique. Sous le titre « Autres investigations pratiquées » était encore mentionné : « avis neuro : hospitalisation au 2DL + bilan AVC ». Selon la fiche de prescription du Dr B______ du 24 novembre à 10h41, il fallait réaliser « URGENT » un CT cérébral du patient, lequel présentait depuis 05h30 une parésie de l'hémicorps droit et de l'hémiface droite. L'examen avait pour but la recherche d'une hémorragie ou d'une ischémie, examen effectivement pratiqué à 12h30. Selon la fiche « Soins intermédiaires de neurologie, Graphique infirmier », le patient était entré dans ce service le 24 novembre 2014 à 16h30.

e. Il ressort de la Vue complète de la feuille d'ordre, qu'à la date du 24 novembre 2014, à 17h24, notamment :

·      M. A______ a reçu de l'Aspégic 250 mg en injection ;

·      on lui a prescrit un comprimé d'Aspirine cardio 100 mg par voie orale, une fois par jour le matin, à compter du 25 novembre 2014 ;

·      on lui a prescrit un comprimé d'Atorvastatine de 40 mg une fois par jour avec la précision « indication de ce traitement à rediscuter demain 25/11 en fonction des résultats du bilan hépatique (terrain alcoolique et VHC chronique) » ;

·      surveillance neurologique (Glasgow, NIHSS) selon protocole débuter de suite.

À la date du 25 novembre 2014, à 16h53, a été prescrit un comprimé d'Atorvastatine de 80 mg une fois par jour.

f. Il ressort de la lettre de transfert du 27 novembre 2014 du service de neurologie des HUG que le traitement prescrit à la sortie du patient comportait notamment un comprimé d'Atorvastatine de 80 mg une fois par jour. Cette médication avait commencé le 25 novembre 2014 au dosage de 40 mg par jour, qui avait été augmenté à 80 mg par jour dès le 26 novembre 2014. À la suite de ce traitement, il avait été constaté une discrète augmentation de la perturbation des tests hépatiques possiblement dans le contexte d'une hépatite C aggravée par les statines. Ce traitement était nécessaire et il était décidé de le maintenir avec un suivi rapproché des tests hépatiques de M. A______.

g. Le 28 novembre 2014, une nouvelle IRM a été réalisée pour un « Contrôle dans le cadre d'une aggravation de l'état clinique chez le patient à J4 post-AVC sylvien profond gauche » avec pour résultat une « stabilité de la lésion ischémique aiguë connue située dans le territoire profond de l'artère sylvienne gauche sans transformation hémorragique décelable. Pas de nouvelle lésion ischémique ou hémorragique apparue dans l'intervalle ».

h. Le Professeur G______ a écrit à la commission le 18 janvier 2017 qu'un traitement de reperfusion (thrombolyse) n'avait pas été administré à M. A______ non pas en raison des délais mais de l'absence d'indication (score de faible gravité). Le 3 novembre 2016, il a notamment précisé que le degré d'urgence 2 exigeait une prise en charge dans les vingt minutes. Le cas de M. A______ avait été considéré comme un tel degré d'urgence dans la mesure où « le délai depuis l'apparition des symptômes avoisin[ait] les six heures ». Les score de gravité NIHSS ayant été calculé à 4, un traitement thrombolique n'était pas indiqué compte tenu de la balance des risques, pour des scores inférieurs à 5, et bénéfices d'un tel traitement. Le scanner cérébral prescrit à 10h40 avait été réalisé à 12h30. C'était l'IRM subséquente qui avait mis en évidence une ischémie récente de la région cérébrale moyenne gauche profonde expliquant les symptômes. Le patient avait bénéficié d'une prise en charge neurologique complète en milieu spécialisé après son passage au SU. Le délai entre la prescription du scanner et sa réalisation pouvait paraître excessivement long. Il était explicable par le fait que la possibilité d'un traitement de reperfusion avait déjà été écartée. De ce fait, cet examen n'était pas prioritaire sur les autres examens.

i. Il ressort d'un courrier de la commission au conseil de M. A______ du 6 juillet 2017 que ce sont les membres de la sous-commission 1 qui ont traité sa plainte. La commission serait appelée à statuer en séance plénière (cf. courrier de la commission au Prof. G______ du 13 octobre 2016).

4) Par acte mis à la poste le 8 novembre 2019, M. A______ a interjeté recours contre cette décision par-devant la chambre administrative de la Cour de justice (ci-après : la chambre administrative).

Il a conclu préalablement à ce qu'il soit ordonné aux HUG de produire le protocole de surveillance neurologique mentionné en page 1 de la « vue complète de la Feuille d'Ordres », les fiches d'examen NIHSS et à ce qu'une expertise judiciaire soit ordonnée. Selon M. A______, la chambre administrative ne disposant pas des connaissances médicales suffisantes, il était nécessaire qu'elle s'entoure de l'avis d'un expert, de manière à vérifier si tant la prise en charge dans des délais particulièrement longs que la décision de ne pas administrer immédiatement les traitements requis étaient en adéquation avec les règles de l'art. La commission s'était fondée sur le score relativement bas NIHSS de 4 pour expliquer en quoi la vitesse de prise en charge ainsi que la décision de ne pas administrer les traitements indiqués n'étaient pas constitutifs d'une violation des règles de l'art. Or, il était particulièrement incertain que ce score ait été établi correctement. Il était par ailleurs douteux que ce test ait bien été effectué en amont des autres examens, la surveillance neurologique ayant été prescrite le 24 novembre 2014 à 17h24. Les circonstances dans lesquelles ce score avait été établi ne figuraient ni dans la décision entreprise, ni dans le dossier médical, contrairement à d'autres tests effectués.

Au fond, il a conclu à l'annulation de la décision du 7 octobre 2019, à ce qu'il soit dit que les HUG et les médecins intervenants avaient violé les règles de l'art et, cela fait, au renvoi de la cause à la commission afin qu'elle statue sur les sanctions à infliger.

Après avoir repris les éléments ressortant du dossier des HUG, qui seront repris plus loin en droit dans la mesure nécessaire pour trancher le litige, de la fiche d'intervention des ambulanciers, de l'attestation de M. E______, d'un extrait de la revue des HUG Pulsation janvier - mars 2017, ainsi que de la revue médicale Suisse - accès à la thrombolyse lors d'AVC, M. A______ reprochait en substance aux HUG de ne pas avoir été pris en charge correctement. À son arrivée, il n'avait pas reçu de traitement particulier et avait simplement été mis en observation. Le lendemain, son côté droit était entièrement paralysé.

Lors de son premier réveil le 24 novembre 2014 à 04h30, M. A______ n'avait alors ressenti aucun symptôme. Ce n'était que vers 06h10, durant sa prière du matin, qu'il en avait ressenti de très légers, pour la première fois. Exténué, il était retourné se coucher. À son réveil son voisin avait appelé les secours voyant sa lèvre tomber sur le côté. Il était arrivé aux urgences à 08h30, soit 02h30 après le déclenchement des premiers symptômes. Les premiers examens médicaux avaient débuté à 10h45 et il n'avait été vu pour la première fois par un neurologue qu'à 13h45.

La décision de la commission ne prenait pas en compte des faits pourtant établis ou les avait appréciés faussement. Elle n'avait pas examiné les motifs d'une classification de M. A______ en degré d'urgence 2 à son arrivée ; elle omettait de relever que le premier scanner cérébral avait été à la fois prescrit tardivement, soit à 10h41 et effectué tout aussi tardivement, soit après 12h30 ; elle restait muette sur le fait que les analyses du premier scanner cérébral avaient été remises en doute quelques heures plus tard ; elle retenait à tort que la lésion ischémique n'avait été découverte que lors de l'examen IRM du lendemain ; elle retenait à tort que les retards précités pouvaient être expliqués par les contre-indications que M. A______ présentait dès son arrivée au service des urgences ; elle ne relevait qu'insuffisamment le fait que l'IRM prescrite le 24 novembre 2014 avait finalement été effectuée le lendemain seulement, sans chercher les motifs de cette longue attente, ni expliquer le suivi du patient durant tout ce temps ; finalement, elle affirmait sans la moindre preuve ou analyse des faits qu'il n'était pas possible de localiser et de diagnostiquer l'AVC lors de la première journée d'hospitalisation.

S'agissant du tri de l'urgence au niveau 2, la commission oubliait que de nombreux signes annonciateurs d'un AVC avaient déjà été constatés à ce stade de la prise en charge. La feuille de tri mentionnait en effet les symptômes « aphasie, dysphasie, amnésie, diplopie, parésie, paresthésie, troubles de l'équilibre, vertiges, amputation du champ visuel ». Il était donc parfaitement inexact de considérer que le patient ne révélait pas d'autres signes de focalisation neurologiques. Il ressortait par ailleurs de l'échelle de tri des HUG que toute personne suspectée d'AVC devait obligatoirement être triée en urgence de niveau 1 afin d'être prise en charge immédiatement. La commission ne pouvait se contenter d'indiquer que M. A______ avait été inscrit en degré 2 compte tenu du délai d'apparition des symptômes qui aurait été supérieur à six heures, selon un calcul du délai qui était en réalité parfaitement incorrect. Dans la mesure où il ressortait de ses déclarations que ses symptômes s'étaient déclarés entre 04h30, selon certaines pièces, et 06h10 selon d'autres, et que son arrivée aux urgences remontait aux alentours de 08h30 du matin, selon M. E______, ou 09h50 selon le rapport des ambulanciers, il avait été trié seulement deux heures trente après le déclenchement des symptômes. Quand bien même, comme retenu à tort par la commission, M. A______ aurait ressenti ses premiers symptômes à 04h30 et serait arrivé aux urgences à 10h00, l'intervalle de temps était inférieur à six heures de sorte qu'il devait de toute manière être qualifié en degré 1. Ce tri avait partant été effectué en violation des usages. Les délais de prise en charge auraient en conséquence dû être bien inférieurs à ce qui avait prévalu le 24 novembre 2014.

Le Dr B______ avait prescrit un scanner cérébral en urgence, lequel n'avait été effectué qu'à 12h30. Or, tant le NIHSS que l'hépatite C n'avaient été déterminé, respectivement décelée, que bien après ce scanner, à savoir à 17h25 pour le NIHSS et à 13h37 pour l'hépatite C. Il était donc parfaitement faux de prétendre qu'il n'y avait pas eu d'urgence à effectuer le scanner cérébral pour des motifs qui n'avaient été connus que plusieurs heures plus tard.

La décision entreprise mentionnait à tort qu'aucune lésion ischémique récente n'avait pu être décelée lors de ce scanner et que l'AVC s'était manifestement constitué progressivement, ce qui expliquait qu'il n'ait pas été possible de le localiser et de le diagnostiquer avant le lendemain. L'inverse ressortait en effet du dossier médical. À réception des résultats du service de radiologie, le Dr C______ avait immédiatement contacté la radiologue pour qu'elle regarde à nouveau les images. Il avait en effet un doute quant à une discrète hypodensité au niveau du centre ovale gauche, dans le territoire profond de l'ACM gauche. Peu après ces doutes, la feuille d'ordre faisait soudainement apparaître un certain nombre de prescriptions à la suite, entre 16h35 et 17h25, dont une IRM en urgence et l'exécution du NIHSS. Dès 16h35, M. A______ avait d'ailleurs été mis sous surveillance neurologique quant à la progression d'un AVC, ce qui signifiait que la réinterprétation du scanner avait mis en évidence un AVC. Ce doute avait été confirmé par la suite puisque le Dr C______ avait noté, à la suite de l'IRM, que l' « on retrouve comme en CT les irrégularités de M1 gauche ». Autrement dit, le scanner effectué le 24 novembre 2014 avait fait apparaître l'AVC, qui n'avait initialement pas été décelé par le radiologue, par erreur. C'était ainsi uniquement en fin d'après-midi, lorsque le Dr C______ avait réexaminé ces résultats, qu'il s'était rendu compte de l'erreur d'interprétation et du retard ainsi pris dans la prise en charge de l'AVC, retard qu'il avait tenté de rattraper par un certain nombre de prescriptions. Force était donc de constater que l'AVC avait donc bel et bien été décelé suite à ce premier scanner, sans toutefois que le personnel médical ne donne de suites immédiates. Au demeurant, tous les signes cliniques de l'AVC avaient été décelés déjà par les ambulanciers puis lors du tri, signes qui étaient toujours présents.

Comme déjà relevé, le NIHSS n'avait été calculé qu'à 17h24, soit de nombreuses heures après l'arrivée de M. A______ aux urgences, et ce dans des conditions inconnues et douteuses.

Selon ce qu'avait retenu la commission de manière insoutenable, tout autre traitement que la simple aspirine prescrite à titre conservatoire le 24 novembre 2014 était en l'espèce contre-indiqué au vu de l'hépatite dont M. A______ souffrait. Elle omettait toutefois de relever que la prescription d'Atorvastatine, contre-indiquée par le Dr C______ à cause de l'hépatite avait finalement été administrée le 25 novembre 2014 alors que cette maladie chronique avait déjà été décelée. Ledit traitement a été même augmenté et ce malgré l'aggravation du bilan hépatique relevé par le médecin au motif, justifié, que ce traitement était nécessaire.

Selon la littérature médicale, une thrombolyse précoce constituait, à l'heure actuelle, le seul traitement pour améliorer le pronostic des patients atteints d'un AVC ischémique. Plus cette thrombolyse était précoce, plus elle était efficace. À son arrivée dans un centre hospitalier universitaire, une victime d'un AVC devait subir des tests tant neuroradiologiques (CT de perfusion, IRM, angiographie, Doppler), que cliniques (NIHSS) et ce dans un délai très court. Les cibles temporelles à atteindre étaient au maximum de vingt-cinq minutes jusqu'à l'imagerie. Selon la brochure des HUG produite, après le tri, le patient devait être immédiatement évalué par l'urgentiste et le neurologue. Le scanner devait être réalisé de suite. En l'espèce, le scanner prescrit quarante minutes après le tri n'avait finalement été effectué qu'à 12h30 ce qui était incontestablement bien au-delà de ce qui était préconisé. L'évaluation neurologique complète notamment avec le NIHSS n'avait très vraisemblablement été effectuée que bien plus tard encore, soit à 17h30 environ. Une telle manière de faire constituait déjà une violation lourde des règles de l'art médical.

Selon la doctrine, si le résultat du scanner était négatif, il devait être suivi d'une IRM, car comparée à l'IRM, la sensibilité du scanner pour la détection de l'infarctus était moindre lorsque l'AVC se trouvait encore dans une phase très précoce. En l'espèce, le scanner avait révélé une lésion. Quand bien même il n'en aurait pas révélé, force était de constater qu'aucune IRM n'avait été effectuée immédiatement après. Or, dès lors que la symptomatologie telle que décrite dans la fiche de tri était typique d'un AVC, les médecins n'auraient pas dû se contenter d'un résultat négatif. Ce résultat aurait dû au contraire les interpeller et leur faire suspecter un AVC de déclenchement récent, ce d'autant plus que le patient indiquait une apparition des symptômes le matin même. Ceci était d'autant plus vrai après les doutes sérieux émis par le Dr C______ quant à la justesse du scanner. L'IRM avait ainsi non seulement été prescrite tardivement, soit à 17h30 environ le 24 novembre 2014, mais de surcroît n'avait été exécutée que le lendemain, soit plus de vingt-quatre heures après le début des symptômes qui entre-temps s'étaient d'ailleurs considérablement aggravés du fait de cette attente injustifiée.

Selon la littérature médicale encore, toutes les étapes de la prise en charge devaient être mises en oeuvre de façon immédiate puisque les traitements qui étaient la thrombolyse et la thrombectomie ne pouvaient être effectués que dans les quatre heures trente suivant le début des symptômes pour la thrombolyse et dans les huit heures pour la thrombectomie. Or, les HUG n'avaient manifestement pas respecté ces principes, ni l'urgence que les premiers constats impliquaient.

La commission errait encore en retenant qu'il n'avait pas été possible de localiser et diagnostiquer l'AVC lors de la première journée d'hospitalisation de M. A______ de sorte qu'il était logique que l'AVC n'ait pu être traité que le lendemain de la prise en charge. Il était tout d'abord faux de prétendre que le patient ne présentait que peu de symptômes d'un AVC alors que tel était le cas dès le tri à l'arrivée aux urgences. En fin d'après-midi le 24 novembre 2014, la feuille d'ordre faisait état d'une surveillance de la progression de l'AVC, ce qui contredisait totalement cette argumentation. En outre, si une IRM avait été prescrite, c'était précisément parce que les symptômes d'un AVC étaient présents.

Au vu de ces circonstances, le personnel soignant n'avait pas été suffisamment diligent en ne respectant pas les cibles temporaires préconisées, ni n'avait posé le diagnostic de manière suffisamment diligente, rapide et précise, pas plus qu'il n'avait apporté, à temps, le traitement approprié.

M. A______ conservait de nombreuses séquelles de son AVC, à savoir un bras droit non fonctionnel, une marche nécessitant l'aide d'un bâton et des troubles de l'attention sévères.

M. A______ a produit, à l'appui de son recours, outre des pièces figurant déjà dans son dossier des HUG, respectivement de la commission, un extrait de la revue des HUG, Pulsations, non daté, traitant notamment des urgences, un second extrait de cette revue, janvier-mars 2017, traitant de l'AVC et un extrait de la Revue médicale suisse du 12 novembre 2008 ayant pour sujet la problématique de l'accès à la thrombolyse lors d'AVC. Le contenu de ces articles médicaux sera repris ci-dessous dans la mesure nécessaire au traitement du recours.

5) La commission a indiqué le 9 décembre 2019 qu'elle n'avait pas d'observations à faire valoir et persistait intégralement dans les termes de sa décision du 7 octobre 2019.

6) Les HUG ont, par réponse au recours du 2 juin 2020, conclu préalablement au rejet des conclusions tendant à la production du protocole de surveillance neurologique et des fiches d'examen NIHSS et s'en sont rapportés à justice quant à l'expertise judiciaire sollicitée. Les pièces produites permettaient d'établir les faits pertinents pour trancher le litige notamment en ce qui concernait l'examen NIHSS et le score de 4 qualifiant le déficit neurologique de M. A______ au moment des faits.

Au fond, les HUG ont conclu au rejet du recours.

Compte tenu des déclarations du patient à l'infirmière des urgences puis au médecin urgentiste selon lesquelles il avait fait état d'un premier malaise avec une aggravation progressive de symptômes durant la nuit, il avait été trié en degré d'urgence 2 à 10h11, dans la mesure où lesdits symptômes dataient de plus de six heures. Le Dr B______, qui avait examiné M. A______ peu de temps après le tri, avait relevé le malaise de la veille au soir, l'écoulement de salive durant toute la nuit et les troubles moteurs déjà présents à 4h30 du matin selon les déclarations du patient lui-même. Il avait prescrit un scanner cérébral à 10h41. En cas de suspicion d'AVC, il y avait en effet lieu d'exclure la présence d'une hémorragie car celle-ci s'opposerait à une thrombolyse, indiquée seulement en cas d'AVC ischémique (causé par l'obstruction d'une artère par un caillot, par opposition à un AVC hémorragique, provoqué par la rupture d'un vaisseau). Selon le résultat du scanner effectué à 12h30, la radiologue avait conclu « pas d'argument scannographique pour une lésion ischémique récente ». L'interrogatoire du patient par le Dr C______ vers 13h45 et l'examen effectué avaient confirmé la présence de symptômes dès 04h30 déjà, soit une faiblesse modérée de l'hémicorps droit, un déséquilibre et des troubles de la marche sans toutefois faire ressortir « d'autres signes de focalisation neurologique : pas de troubles sensitifs, pas de troubles de la coordination motrice, pas de troubles visuels, pas de troubles du langage, pas de vertiges, pas de diplopie ». Le Dr C______ avait noté un score de Glasgow de 15, soit un état de conscience normal, et un score NIHSS de 4 (cf. la Note de suite simple du 24 novembre 2014 à 13h47, après validation de son supérieur le professeur H______). Ainsi, contrairement à ce qu'alléguait M. A______, le NIHSS n'avait pas été établi au service de neurologie après 16h00 ou 17h00. La feuille d'admission en neurologie confirmait que ce patient présentait ce score NIHSS de 4 « aux urgences ». Même si le scanner était peu concluant, le Dr C______ avait envisagé un AVC compte tenu du tableau clinique du patient, raison pour laquelle il avait prescrit une IRM à 17h24. Il s'agissait alors de préciser le diagnostic pour adapter au mieux la prise en charge du patient et non d'un examen d'urgence dans l'optique d'une thrombolyse. Cette IRM, effectuée le 25 novembre 2014, avait confirmé un AVC ischémique, à l'instar d'examens complémentaires effectués le 25 novembre 2014 et les jours suivants.

Même si l'on devait par impossible considérer que les examens évoqués par M. A______, notamment le scanner cérébral, l'IRM et l'établissement du score NIHSS auraient pu ou dû être effectués plus tôt dans la journée du 24 novembre 2014, ce qui était contesté, force était de constater que le traitement choisi aurait été le même : avec un score inférieur à 4, la thrombolyse n'était pas indiquée, ce qui résultait d'une pesée entre les risques et les bienfaits potentiels de ce traitement. Cette pesée se basait sur la gravité de l'AVC, indépendamment du temps qui s'était écoulé depuis l'apparition des premiers symptômes. Le score NIHSS de 4 excluait d'emblée que M. A______ puisse bénéficier d'une thrombolyse et justifiait le traitement conservateur qu'il avait reçu. Il était rappelé que si une thrombolyse était pratiquée dans les trois heures dès l'apparition des symptômes, elle n'améliorait l'état de santé du patient que dans moins de la moitié des cas. Il n'y avait aucun élément qui permettait de retenir en l'espèce que l'état de santé de M. A______ se serait selon toute vraisemblance notablement amélioré grâce à ce traitement.

Ainsi, le traitement conservateur appliqué dans le cas d'espèce, avec une surveillance neurologique appropriée et l'administration des médicaments reçus le jour de son hospitalisation puis durant les jours qui avaient suivi étaient adaptés aux circonstances et conformes aux règles de l'art. C'était donc à juste titre que la commission avait retenu que M. A______ n'était, dans tous les cas, pas éligible pour un traitement par thrombolyse, indépendamment de la chronologie de sa prise en charge aux HUG.

La thrombolyse était contre-indiquée si plus de six heures s'étaient écoulées depuis l'apparition des premiers symptômes. Au vu des déclarations du patient à l'infirmière de tri et au médecin urgentiste au moment des faits - non compatibles avec ses allégations ultérieures dans le cadre de la procédure de recours selon lesquelles les premiers symptômes ne se seraient manifestés qu'après 06h00 - il se justifiait de considérer que l'AVC était selon toute vraisemblance survenu déjà avant 04h30, de sorte que ce traitement n'était plus indiqué. Au demeurant, il était conforme aux règles de l'art de renoncer à une thrombolyse lorsque le moment de l'apparition des symptômes était impossible à déterminer. Pour ce motif également, le temps écoulé, le choix de renoncer à une thrombolyse était conforme aux règles de l'art.

7) Aux termes de sa réplique du 7 juillet 2020, M. A______ a persisté dans sa demande d'expertise judiciaire en ce qui concernait la nature des soins qu'il aurait pu et dû lui être administrés ainsi que leurs chances de succès. Il a sollicité en outre l'audition de son voisin et de l'ambulancier responsable de l'intervention pour déterminer son heure d'arrivée aux urgences.

La divergence d'opinion des parties n'était pas juridique, mais manifestement factuelle et médicale. M. A______ persistait à affirmer qu'à son arrivée aux urgences, à 8h30, les symptômes avaient débuté depuis moins de six heures et qu'une thrombolyse aurait donc dû être effectuée avec de grandes chances d'empêcher les lourdes séquelles dont il était aujourd'hui victime.

8) Le juge délégué a, par courrier du 27 août 2020, demandé à la commission quels étaient les membres de la sous-commission 1 ayant instruit la plainte, respectivement ceux de la plénière ayant participé à la prise de la décision, avec la précision de leur profession, respectivement de leur spécialisation.

9) La commission a répondu à cette demande par pli du 3 septembre 2020 en y annexant le procès-verbal caviardé de la séance plénière du 3 octobre 2019, de même que la liste des membres de la sous-commission 1 « au 6 juillet 2017 ».

Il en ressort que faisaient partie de cette sous-commission une médecin spécialiste en pharmacotoxicologie, un médecin pratiquant des interventions de type chirurgical ou diagnostique, un médecin gynécologue, une infirmière issue des HUG, titulaire notamment d'un certificat en soins intensifs et réanimation obtenu en 1989, et une membre d'un parti politique représenté au Grand conseil.

10) La réponse de la commission a été transmise le 4 septembre 2020 et les parties ont été informées que la cause était gardée à juger.

1) Interjeté en temps utile devant la juridiction compétente, le recours est recevable (art. 132 de la loi sur l'organisation judiciaire du 26 septembre 2010 - LOJ - E 2 05 ; art. 62 al. 1 let. a de la loi sur la procédure administrative du 12 septembre 1985 - LPA - E 5 10).

2) La décision entreprise classe la procédure ouverte à la suite de la plainte formée par le recourant le 23 août 2016. Le recourant conclut à son annulation, à ce qu'il soit dit que les médecins concernés ont violé les règles de l'art et à ce que la cause soit renvoyée à la commission pour les sanctions à infliger.