04/03/13 Echo des tribunaux Interprétation de la clause d'exclusion des risques grossesse et maternité contenue dans les conditions générales d'une assurance-maladie complémentaire

Lorsqu'une assurance complémentaire a pour but de couvrir les frais supplémentaires de traitement et de pension en cas de séjour hospitalier en division semi-privée liés à la maladie et que les conditions générales d'assurance excluent la couverture du risque « grossesse ou accouchement », les parties peuvent en principe considérer que les notions communes en matière d'assurance complémentaire et d'assurance de base ont la même signification.

La jurisprudence assimile le traitement de troubles de la santé survenant au cours de la grossesse à une maladie alors que l'art. 29 LAMal n'alloue des prestations spécifiques de maternité que lorsque la grossesse se déroule sans complications.

Par conséquent, l'assurée pouvait comprendre de bonne foi que cette clause d'exclusion vise exclusivement les cas de grossesse et d'accouchement se déroulant normalement et non pas celui d'une grossesse non-évolutive nécessitant un curetage évacuateur.

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