Décisions | Chambre des assurances sociales de la Cour de justice Cour de droit public

1.        Monsieur A_______ (ci-après : l’assuré), né le ______ 1943, est assuré depuis le 1er juillet 2008 pour l’assurance obligatoire des soins selon la LAMal (BASIS PREMED 24) auprès d’AVANEX ASSURANCES SA (ci-après : AVANEX), membre de Helsana assurance SA (ci-après : HELSANA), avec une franchise annuelle de CHF 2'500.-.

Le 1^er janvier 2017, AVANEX a fusionné avec HELSANA.

2.        La police d’assurance valable dès le 1^er janvier 2016 au nom de l’assuré prévoit une prime mensuelle de CHF 389.15.

3.        Le 9 janvier 2016, AVANEX a communiqué à l’assuré une facture de CHF 4'669.80 correspondant à la prime d’assurance 2016.

4.        Le 20 mars 2016, AVANEX a envoyé à l’assuré un rappel de paiement.

5.        Le 16 avril 2016, AVANEX a envoyé à l’assuré un rappel de paiement et lui a facturé CHF 40.- de frais administratifs.

6.        Le 10 juin 2016, AVANEX a envoyé à l’assuré un dernier rappel et lui a facturé CHF 80.- de frais contentieux et CHF 63.95 d’intérêts de retard du 2 mars au 10 juin 2016.

7.        Le 3 octobre 2016, l’Office des poursuites a notifié à l’assuré un commandement de payer poursuite n° 1______ au montant de CHF 4'669.80 avec intérêt à 5 % l’an dès le 2 mars 2016, CHF 40.- de fais de rappel, CHF 80.- de frais d’intervention et CHF 60.- de frais de poursuite.

8.        L’assuré, représenté par sa sœur, a fait opposition au commandement de payer précité.

9.        Le 14 novembre 2016, l’assuré a écrit à AVANEX qu’il résiliait la police d’assurance pour le 31 décembre 2016.

10.    Le 2 décembre 2016, AVANEX a prononcé la mainlevée de l’opposition au commandement de payer poursuite n° 1______ pour un montant total de CHF 5'066.30, soit CHF 4'669.80 (créance), CHF 175.90 (intérêts), CHF 100.60 (frais juridique), CHF 40.- (frais de rappel) et CHF 80.- (frais de contentieux).

11.    Le 17 janvier 2017, HELSANA a informé l’assuré que sa résiliation n’était pas valable car toutes les factures n’étaient pas payées.

12.    Le 27 janvier 2017, l’assuré a fait opposition à la décision d’AVANEX du 2 décembre 2016 en concluant à sa nullité et l’annulation de la poursuite litigieuse au motif que la décision n’était pas motivée concernant la prime et les frais demandés de sorte qu’elle violait son droit d’être entendu, qu’elle ne prenait pas en considération les éventuels paiements à une autre assurance maladie et que les montants réclamés n’étaient ni explicités, ni prouvés.

13.    Par décision du 31 janvier 2017, HELSANA a rejeté l’opposition de l’assuré et confirmé la mainlevée de l’opposition pour CHF 4'669.80 avec intérêt à 5 % depuis le 2 mars 2016, CHF 40.- de frais de rappel et CHF 80.- de frais de traitement.

Le 9 novembre 2015, l’assuré avait résilié son contrat d’assurance pour le 31 décembre 2015, mais la résiliation n’avait pas pu prendre effet en raison d’arriérés de paiements ; la décision du 2 décembre 2016 était suffisamment motivée, elle comportait le motif de la créance, soit la prime 2016 et les frais listés séparément. L’assuré n’apportait pas la preuve de paiements à une autre assurance et le paiement des primes, des frais de rappel, des frais supplémentaires et des intérêts étaient prévus par la LAMal, l’OAMal et le chiffre 8.7 des conditions générales Premed-24 de l’assurance.

14.    Le 10 mars 2017, l’assuré a recouru auprès de la chambre des assurances sociales de la Cour de justice à l’encontre de la décision sur opposition du 31 janvier 2017 en concluant à son annulation, à la constatation que le changement d’assureur n’était pas possible et que la prime 2016 était de CHF 218.40 par mois (avec CHF 300.- de franchise) ainsi qu’à l’annulation de tous les frais, amendes, indemnités de retard, intérêts de retard et intérêts ; préalablement il demandait l’apport du dossier d’HELSANA et un délai pour compléter son recours.

Il n’avait jamais conclu de contrat avec HELSANA, ni été poursuivi par HELSANA pour la prime 2016 ; celle-ci devait en faire la preuve par pièces et fournir tous les documents ayant servi à établir le tarif de la prime 2016 ; HELSANA n’était pas légitimée à rendre la décision de mainlevée de l’opposition et AVANEX n’existait plus.

15.    Le 6 avril 2017, HELSANA a conclu au rejet du recours ; elle a communiqué une notice d’information concernant le regroupement des compagnies LAMal d’HELSANA au 1^er janvier 2017, ainsi qu’un extrait du registre du commerce du canton de Zürich du 24 mars 2017 concernant AVANEX et indiquant que la raison était radiée. Suite à la fusion d’AVANEX, l’affiliation des assurés perdurait sur la nouvelle entité de sorte qu’HELSANA était en droit de réclamer les arriérés de primes des assurés d’AVANEX et les primes avaient été correctement facturées, rappelées, sommées et mises en poursuite.

16.    Un délai a été fixé au 10 mai 2017 au recourant pour répliquer.

17.    Le 8 mai 2017, le recourant a demandé que l’assurance produise la cession de créance concernant le montant des poursuites, l’autorisation de reprise d’AVANEX par fusion avec HELSANA, la décision d’augmentation des primes et requis une prolongation du délai pour répliquer, après réception desdites pièces.

18.    Sur quoi la cause a été gardée à juger.

1.        Conformément à l'art. 134 al. 1 let. a ch. 4 de la loi sur l'organisation judiciaire, du 26 septembre 2010 (LOJ - E 2 05) en vigueur depuis le 1er janvier 2011, la chambre des assurances sociales de la Cour de justice connaît en instance unique des contestations prévues à l’art. 56 de la loi fédérale sur la partie générale du droit des assurances sociales, du 6 octobre 2000 (LPGA - RS 830.1) relatives à la loi fédérale sur l'assurance-maladie, du 18 mars 1994 (LAMal - RS 832.10).

Sa compétence pour juger du cas d’espèce est ainsi établie.

2.        Interjeté en temps utile, le recours est recevable (art. 60 LPGA).

3.        L’objet du litige porte sur le bien-fondé de la mainlevée de l’opposition à la poursuite n° ______, à hauteur de CHF 4'669.80 avec intérêts à 5 % dès le 2 mars 2016 ainsi que CHF 40.-de frais de rappel et CHF 80.- de frais de traitement.

4.        a. Selon l’art. 64a, al. 1 et 2, LAMal, lorsque l'assuré n'a pas payé des primes ou des participations aux coûts échues, l'assureur lui envoie une sommation, précédée d'au moins un rappel écrit; il lui impartit un délai de 30 jours et l'informe des conséquences d'un retard de paiement (al. 1). Si, malgré la sommation, l'assuré ne paie pas dans le délai imparti les primes, les participations aux coûts et les intérêts moratoires dus, l'assureur doit engager des poursuites. Le canton peut exiger que l'assureur annonce à l'autorité cantonale compétente les débiteurs qui font l'objet de poursuites (al. 2).

b. selon l’art. 105b de l’ordonnance sur l’assurance-maladie, du 27 juin 1995 (OAMal – RS 832.102), l'assureur envoie la sommation en cas de non-paiement des primes et des participations aux coûts dans les trois mois qui suivent leur exigibilité. Il l'adresse séparément de toute sommation portant sur d'autres retards de paiement éventuels (al. 1). Lorsque l'assuré a causé par sa faute des dépenses qui auraient pu être évitées par un paiement effectué à temps, l'assureur peut percevoir des frais administratifs d'un montant approprié, si une telle mesure est prévue par les conditions générales sur les droits et les obligations de l'assuré (al. 2).