Décisions | Chambre des assurances sociales de la Cour de justice Cour de droit public

A. a. Monsieur A______ (ci-après : l’assuré ou le demandeur), né le ______ 1965, a travaillé dès 2006 comme agent de sécurité pour l’entreprise B______ SA. Il était assuré à titre collectif par son employeur auprès de HELSANA ASSURANCES COMPLÉMENTAIRES SA (ci-après : HELSANA ou la défenderesse) pour une assurance collective d’indemnités journalières en cas de maladie, soumise à la loi sur le contrat d’assurance et prévoyant le versement d’indemnités journalières durant 730 jours, à l’issue d’un délai d’attente de 30 jours.

b. Le 30 septembre 2018, l’assuré a été licencié avec effet au 31 décembre 2018, au motif que le contrat de bail de la B______ SA n’avait pas été renouvelé, ce qui entraînait la suppression de tous les postes au sein de l’entreprise.

B. a. Le 10 janvier 2019, par l’intermédiaire de son employeur, l’assuré a annoncé à HELSANA une incapacité de travail dès le 24 décembre 2018. Dans l’annonce de maladie, l’employeur a précisé que l’assuré avait été licencié avec effet au 31 décembre 2018, mais que ce dernier lui avait transmis un certificat daté du 24 décembre 2018 et émanant du docteur C______, médecin établi au Kosovo.

b. L’assuré a transmis à HELSANA divers certificats d’arrêt de travail établis par le docteur D______, spécialiste FMH en psychiatrie et psychothérapie, valables dès le 24 décembre 2018 et renouvelés de mois en mois. Il a également adressé à HELSANA copie du certificat émanant du Dr C______.

c. Par la suite, HELSANA a reçu un bref rapport du Dr D______ daté du 14 février 2019, retenant les diagnostics de trouble de l’adaptation (F43.2) et de trouble panique (F41.0). Ce médecin a exposé que l’assuré développait des troubles neurovégétatifs dus à l’anxiété, une insomnie, ainsi que des soucis pour son avenir professionnel en raison de son âge. Il présentait un retrait social. Il souhaitait toutefois poursuivre son activité professionnelle. Le Dr D______ a confirmé une incapacité de travail dès le 24 décembre 2018, tout en répondant par l’affirmative à la question de savoir si la profession actuelle était raisonnablement exigible auprès d’un autre employeur.

d. HELSANA a mandaté le docteur E______, spécialiste FMH en psychiatrie et psychothérapie, expert médical SIM, en vue de réaliser un examen psychiatrique de l’assuré. Dans son rapport du 23 mars 2019, consécutif à un examen réalisé le 19 mars 2019, ce psychiatre a retenu le diagnostic non incapacitant de trouble de l’adaptation, réaction dépressive prolongée. En revanche, il n’a retenu aucun diagnostic avec effet sur la capacité de travail. À l’issue de son examen, le Dr E______ a conclu que, sous l’angle psychiatrique, la capacité de travail avait été nulle du 24 décembre 2018 au 24 mars 2019, mais que, depuis le 25 mars 2019, on pouvait raisonnablement exiger de l’assuré qu’il exerçât à 100% son activité professionnelle habituelle auprès d’un autre employeur.

e. Le 26 avril 2019, HELSANA a informé l’assuré que, sur la base du rapport du Dr E______, elle mettait fin au versement des indemnités journalières avec effet au 30 avril 2019.

f. Par l’intermédiaire de son assurance de protection juridique, l’assuré a requis la mise en œuvre d’une nouvelle expertise et la poursuite du versement des indemnités journalières, par plis des 11 décembre 2019, 19 juin et 19 août 2020, en transmettant diverses pièces médicales à l’appui de ses objections.

g. Par courrier du 19 août 2020, HELSANA a confirmé sa « décision » de mettre fin aux indemnités journalières, après que le Dr E______ – invité à se déterminer sur les rapports produits par l’assuré – a maintenu sa position (cf. courriel du Dr E______ du 31 juillet 2020).

C. a. Le 2 octobre 2020, l’assuré, toujours représenté par son assurance de protection juridique, a saisi la chambre des assurances sociales de la Cour de justice (ci-après : la CJCAS) d’une demande à l’encontre d’HELSANA. Il a conclu, sous suite de frais et dépens, principalement à ce qu’HELSANA soit condamnée à lui verser des indemnités journalières à concurrence de 90% de son salaire annuel durant 730 jours, dès le 1^er mai 2019 et jusqu’à épuisement de son droit, subsidiairement à ce qu’une expertise judiciaire soit mise en œuvre en vue de déterminer sa capacité de travail au-delà du 1^er mai 2019, plus subsidiairement à ce que le dossier soit renvoyé à HELSANA afin qu’elle diligente elle-même une expertise.

En substance, le demandeur a fait valoir que l’expertise du Dr E______ ne revêtait pas une pleine valeur probante, dès lors que si cet expert avait conclu à une reprise du travail à 100% dès le 1^er mai 2019, son psychiatre, le Dr D______, avait retenu le contraire. Le demandeur soulignait n’avoir souffert d’aucune atteinte psychiatrique ou somatique antérieurement à son licenciement. En outre, le Dr D______ l’avait suivi pendant des mois, contrairement au Dr E______, lequel s’était entretenu avec lui pendant une heure seulement. Ce suivi de longue durée avait permis au Dr D______ de comprendre le contexte socioéconomique et les facteurs psychosociaux propres à sa situation, mais également de définir précisément ses troubles. Si le Dr E______ avait retenu des symptômes pouvant s’apparenter à un tableau clinique de dépression, il avait ensuite écarté cette hypothèse en considérant qu’au moment de la consultation, l’assuré ne présentait pas un comportement cohérent avec une dépression. De son côté, le Dr D______ avait conclu que les troubles dépressifs perduraient, voire s’aggravaient avec le temps. Compte tenu de la divergence notable entre les conclusions des médecins, le demandeur se voyait contraint de saisir la CJCAS et de solliciter la reprise du versement des indemnités journalières dès le 1^er mai 2019, jusqu’à épuisement complet de son droit.

b. Dans sa réponse du 13 novembre 2020, la défenderesse a conclu au rejet de la demande, rétorquant que l’avis du Dr D______ – dont il ressortait une amélioration de l’état de santé – n’était pas propre à remettre en question celui du Dr E______, lequel reposait sur l’ensemble du dossier et sur son entretien avec l’assuré. L’expertise du Dr E______ était probante et le Dr D______ n’avait pas fait état d’éléments objectivement vérifiables, qui auraient été ignorés par le Dr E______ et qui seraient suffisamment pertinents pour remettre en cause les conclusions de ce dernier. Par ailleurs, il incombait au juge de tenir compte de la relation de confiance unissant le patient à son médecin traitant, laquelle était propre à influencer l’objectivité ou l’impartialité dudit médecin. Quant au fait que l’expert s’était fondé sur un seul entretien, complété par la prise de connaissance du dossier complet de l’assurance, cela n’amoindrissait pas la valeur probante de ses conclusions. Selon la jurisprudence, il n’appartenait pas à la compagnie d’assurance de prouver le recouvrement de la capacité de travail, mais il suffisait qu’elle apporte des éléments propres à ébranler la vraisemblance prépondérante que l’assuré s’efforçait d’établir, par exemple par le biais d’une expertise privée. En l’occurrence, faute d’avis médical propre à mettre en doute le point de vue de l’expert, il convenait de retenir qu’aucune incapacité de travail n’était démontrée au-delà du 25 mars 2019, de sorte que la demande en paiement devait être rejetée.

c. À la demande de l’assuré, la CJCAS a tenu une audience le 4 février 2021. Par l’intermédiaire de son avocat, le demandeur a indiqué qu’il souhaitait chiffrer ses conclusions, en ce sens qu’il concluait à la condamnation de la défenderesse au versement d’une somme mensuelle de CHF 7'640.- dès le 1^er mai 2019 jusqu’à épuisement complet de son droit, soit un montant total de CHF 183'360.-, avec intérêts dès le 1^er mai 2019. En relation avec le dépôt de la demande par la CAP, le demandeur a fait valoir qu’un éventuel vice entachant la demande aurait été réparé, dès lors qu’il était représenté par un avocat. Il offrait de prouver que sa capacité de travail était nulle de décembre 2018 jusqu’à ce jour. Le cas échéant, il demandait à la CJCAS d’ordonner une expertise judiciaire et sollicitait l’audition du Dr D______.

De son côté, la défenderesse a précisé qu’elle contestait intégralement les prétentions du demandeur et n’avait pas d’offre de preuve à formuler. En outre, elle a déclaré s’opposer à la mise en œuvre d’une expertise judiciaire, arguant qu’il figurait déjà au dossier une expertise réalisée par le Dr E______. Dans l’hypothèse où la CJCAS décidait d’entendre le Dr D______, la défenderesse l’invitait également à entendre le Dr E______.

Interrogé par la CJCAS sur le point de savoir si son expertise avec le Dr E______ s’était bien passée, le demandeur a répondu qu’il n’avait rien à reprocher à l’expert, hormis la durée de l’entretien, qui n’avait pas dépassé une heure. Il semblait ressortir de l’expertise qu’il avait paru un peu trop tranquille et qu’il n’avait pas suffisamment montré ses sentiments. Le demandeur a rappelé qu’après avoir subi un premier problème cardiovasculaire en novembre 2019, il s’était retrouvé en arrêt cardio-respiratoire (ACR) en avril 2020 et portait désormais un pacemaker. Il continuait à prendre chaque jour des antidépresseurs et consultait deux fois par mois un psychiatre, le Dr D______. En parallèle, il consultait régulièrement des cardiologues.

d. La défenderesse a répliqué le 30 avril 2021, persistant dans ses conclusions. Il ressortait du dossier de l’assurance-invalidité que l’incapacité de travail alléguée par le demandeur résultait de ses problèmes cardiaques et non de troubles psychiatriques dès le 3 novembre 2019 au plus tard. Les médecins traitants avaient confirmé plusieurs fois à l’assurance-invalidité que, depuis cette date, l’incapacité de travail était d’ordre somatique. De son côté, le médecin-conseil d’HELSANA l’avait également confirmé, dans un rapport du 5 avril 2021. Or, le cas qui était en cours à la fin du contrat de travail (sortie du contrat collectif) était une incapacité de travail d’ordre psychiatrique. Conformément à ses conditions générales d’assurance, l’obligation d’HELSANA de verser des indemnités journalières avait pris fin avant la survenue des troubles cardiaques, le 3 novembre 2019. Invitée à se déterminer à cet égard, la psychiatre-conseil d’HELSANA, la doctoresse F______, s’était d’ailleurs ralliée à l’analyse et aux conclusions du Dr E______, sans mettre en évidence d’élément psychiatrique susceptible de justifier la poursuite d’une incapacité de travail pour motif psychiatrique au-delà du 30 avril 2019. À l’appui de sa réplique, la défenderesse a notamment joint un rapport de la Dresse F______, ainsi qu’un rapport rédigé en langue allemande le 5 avril 2021 par la doctoresse G______, spécialiste FMH en médecine interne générale et médecin-conseil d’HELSANA.

e. Invité par la CJCAS à se déterminer sur la recevabilité de sa demande du 1^er octobre 2020, compte tenu du fait qu’il n’y avait pas chiffré ses conclusions, le demandeur a fait valoir, le 18 juin 2021, que la somme réclamée ressortait clairement de son acte, dans la mesure où il y sollicitait le versement d’indemnités journalières du 1^er mai 2019 jusqu’à épuisement de son droit, et où la défenderesse avait servi des indemnités journalières jusqu’au 30 avril 2019. La défenderesse n’avait au demeurant pas soulevé de grief en lien avec l’irrecevabilité de sa demande, de sorte qu’un prononcé d’irrecevabilité relèverait du formalisme excessif. L’éventuel vice entachant sa demande avait, quoi qu’il en soit, été réparé spontanément lors de l’audience, durant laquelle il avait chiffré sa conclusion. À son sens, sa demande devait être déclarée recevable.

f. De son côté, la défenderesse a rétorqué que, dans un litige similaire en matière d’assurance perte de gain, le Tribunal fédéral avait confirmé l’irrecevabilité d’une demande non chiffrée, sans qu’il soit question de formalisme excessif et ce malgré le devoir d’interpellation et la maxime inquisitoire sociale applicable en la matière. Cela valait a fortiori en l’espèce, dans la mesure où l’assuré était représenté.

1.        a. Conformément à l’art. 7 du Code de procédure civile suisse du 19 décembre 2008 (CPC - RS 272) et à l’art. 134 al. 1 let. c de la loi sur l’organisation judiciaire, du 26 septembre 2010 (LOJ - E 2 05), la chambre des assurances sociales de la Cour de justice connaît en instance unique des contestations relatives aux assurances complémentaires à l’assurance-maladie sociale prévue par la LAMal, relevant de la LCA.

L’assurance en cause dans le litige déféré à la chambre de céans est une assurance collective d’indemnités journalières soumise à la LCA, comme cela ressort de la police d’assurance conclue par B______ SA et des conditions générales d’assurance (CGA) d’HELSANA. La chambre de céans est donc compétente à raison de la matière pour statuer sur la demande.

b. S’agissant de la compétence à raison du lieu, l’art. 46a LCA prescrit que le for se définit selon la loi du 24 mars 2000 sur les fors (LFors) qui a été abrogée au 1^er janvier 2011 par l’entrée en vigueur du CPC, auquel il convient désormais de se référer. Sauf disposition contraire de la loi, pour les actions dirigées contre les personnes morales, le for est celui de leur siège (art. 10 al. 1 let. b CPC), étant précisé que l’art. 17 al. 1 CPC consacre la possibilité d’une élection de for écrite.

L’art. 38 des CGA de la défenderesse prescrit qu’en cas de contestation, l’ayant droit peut ouvrir action auprès des tribunaux compétents de son domicile en Suisse ou de celui du preneur d’assurance.

En l’occurrence, le demandeur étant domicilié dans le canton de Genève, la chambre de céans est compétente à raison du lieu pour connaître de la demande.