Décisions | Chambre des assurances sociales de la Cour de justice Cour de droit public

1.        Madame A______ (ci-après : l’assurée), née en 1960, a exploité en raison individuelle le bar « B______ », sis à Genève.

2.        Dès le 1^er mai 2009, elle a été affiliée auprès de SWICA ASSURANCE-MALADIE SA (ci-après : SWICA) pour une assurance soumise à la loi sur le contrat d’assurance, prévoyant le versement d’indemnités journalières durant 730 jours, à l’issue d’un délai d’attente de 30 jours.

3.        Le 22 octobre 2012, l’assurée a annoncé à SWICA – certificat d’arrêt de travail à l’appui – qu’elle était totalement incapable de travailler depuis le 10 septembre 2012.

4.        Interpellée par SWICA, l’assurée a précisé le 9 novembre 2012 qu’elle souffrait d’un état dépressif et envisageait de consulter un psychiatre.

5.        Par courrier du 22 novembre 2012, la doctoresse C______, médecin généraliste, a confirmé à SWICA l’existence d’un état anxio-dépressif sévère et de phobies sociales. Elle avait déjà suivi l’assurée du 20 janvier au 31 août 2011 pour la même affection.

6.        SWICA a versé à l’assurée des indemnités journalières du 20 janvier au 31 août 2011, puis dès le 10 septembre 2012.

7.        Mandatée par l’assurance, la doctoresse D_____, psychiatre auprès de la Clinique Corela, a rendu son rapport en date du 8 juillet 2013. L’experte n’a retenu à titre de diagnostic qu’un trouble panique (anxiété épisodique paroxystique) en phase de « rémission retardée », dont elle a estimé qu’il était sans effet sur la capacité de travail.

Collaborant moyennement, l’assurée ne donnait que peu de détails sur son activité professionnelle et ne pouvait pas dater le début de son arrêt de travail. Elle se plaignait de différents symptômes en lien avec un trouble panique qui s’étaient progressivement installés depuis l’âge de 26 ans, ainsi que d’un épuisement professionnel. Dans les mois précédents l’expertise, elle avait eu des difficultés à gérer des douleurs somatiques, associées à un problème psychologique. Elle n’avait pas supporté le traitement antidépresseur qui lui avait été prescrit et avait consulté un psychiatre, sans suite.

À l’examen, la Dresse D_____ a observé une symptomatologie liée à un trouble panique, dont elle a précisé qu’elle n’entravait l’assurée que dans certaines situations, essentiellement extra-professionnelles. Malgré cette pathologie, l’assurée avait toujours pu travailler et rester au contact de sa clientèle. Les derniers mois, ses symptômes s’étaient aggravés en raison d’une surconsommation d’alcool, que l’assurée affirmait avoir réduite depuis lors. Le trouble panique n’engendrait pas de limitations psychiques et les décompensations anxieuses se manifestaient surtout lorsque l’assurée conduisait sa voiture. Cela étant, compte tenu d’une certaine fragilité psychique et d’un stress lié à la reprise du travail, l’experte préconisait une reprise progressive, associée à un traitement anxiolytique-antidépresseur ainsi qu’à une psychothérapie cognitivo-comportementale.

En définitive, elle évaluait la capacité de travail à 50% dès le 21 mai 2013, puis à 100% dès le 11 juin 2013.

8.        Par lettre du 29 juillet 2013, SWICA a informé l’assurée qu’elle mettait fin au versement des indemnités journalières.

9.        Le 26 juin 2014, la Dresse C______ a signalé à SWICA que, depuis le début de l’année, l’assurée souffrait non seulement d’un état anxio-dépressif, mais aussi d’un syndrome douloureux diffus et d’un syndrome inflammatoire. Par ailleurs, elle exprimait son désaccord avec les conclusions de l’expertise : sa patiente n’était pas encore guérie. Elle espérait cependant une reprise du travail à brève échéance.

10.    Le 4 novembre 2014, la doctoresse E_____, rhumatologue, a adressé à SWICA un rapport faisant état de douleurs chroniques du rachis, dans le contexte de troubles statiques et de troubles dégénératifs débutants.

11.    SWICA a demandé à son « visiteur de malades » de s’entretenir avec l’assurée. Celui-ci a relaté que l’intéressée, selon ses dires, vivait de l’aide de ses amis et de sa famille et avait engagé un employé pour ouvrir son bar « deux ou trois jours par semaine » ; elle lui avait demandé de ne « pas ébruiter la chose ». Le collaborateur a conclu son rapport en déclarant : « personnellement, je ne serais pas surpris de la trouver à son établissement » (cf. rapport du 2 février 2015).

12.    Le 17 mars 2015, SWICA a reçu deux nouveaux certificats d’arrêt de travail signés de la Dresse C______ (période du 1^er mars au 30 avril 2015).

13.    Le 24 mars 2015, un collaborateur du Service des fraudes de SWICA s’est rendu au bar B______.

À 15h04, il a constaté que le bar était fermé ; à 17h20, il était ouvert et l’assurée y travaillait seule. Celle-ci s’entretenait avec les clients, servait des boissons, ouvrait des bouteilles, préparait du café, encaissait de l’argent et rangeait la vaisselle, de manière rapide et routinière. Elle se montrait capable de s’agenouiller pour vérifier s’il y avait de la bière sans alcool dans le frigidaire. Œuvrant derrière le comptoir, elle avait ouvert une bouteille avec la main droite. Elle s’en était servie un verre, avait trinqué avec le collaborateur de SWICA et avait décliné son identité.

Pendant 35 minutes d’observation, ce dernier disait n’avoir pas observé chez l’assurée de limitation ou de signe d’une quelconque affection. Selon lui, l’assurée semblait travailler régulièrement dans son bar.

14.    Mandatée par SWICA aux fins de surveiller l’assurée, l’entreprise F_____ a établi deux rapports, en dates des 31 mars et 10 mai 2015.

Selon le premier rapport de surveillance, le bar était fermé les 26, 28, 30 et 31 mars. En revanche, l’assurée y a été observée le 27 mars 2015, de 21h à 22h45 ; les huit clients présents dans l’établissement étaient servis par le barman, qui nettoyait et encaissait les commandes. L’assurée consommait et discutait. Il était noté par ailleurs qu’elle avait publié, le 29 mars 2015, une annonce sur Internet en vue de vendre son fonds de commerce. À la question de savoir si elle avait observé chez l’intéressée des signes de problèmes de santé, la détective a répondu : « le fait d’avoir côtoyé [l’assurée] durant 1h45 seulement est trop court pour avoir un avis objectif (…). Toutefois, sur l’annonce susmentionnée retrouvée sur le site Anibis, il est mentionné que le bar est à remettre pour cause de maladie ».

Le second rapport stipule que l’assurée était absente de son bar les 28 avril et 5 mai 2015, alors qu’elle s’y trouvait les 29, 30 avril ainsi que le 4 mai 2015. Aux trois dates précitées, l’assurée discutait avec des clients – des habitués – et consommait de la bière, servie par un barman. Le 4 mai 2015, une discussion s’était engagée entre l’assurée et l’un des enquêteurs : elle avait notamment déclaré être en arrêt maladie, vouloir vendre son bar, avoir « un lourd passé » et des difficultés à supporter le bruit ambiant. Elle avait ajouté : « je ne travaille plus parce que je ne peux plus travailler, euh parce que psychologiquement je ne suis pas au top ».

À la question de savoir quelles activités l’assurée pouvait accomplir, les détectives ont répondu : « comme un barman se trouvait dans le bar durant nos observations, nous pouvons supposer que [l’assurée] lui a donné ses directives. Nous avons d’ailleurs observé que l’intéressée lui parlait de temps en temps. Elle salue les clients et discute avec eux (…) ». À la question de savoir s’ils avaient pu déceler chez l’assurée des signes de problèmes de santé, les détectives ont indiqué qu’outre les déclarations de l’assurée, ils n’avaient pas d’éléments objectifs pour répondre.

15.    Le 14 juillet 2015, SWICA a informé l’assurée qu’elle entendait suspendre le versement de ses indemnités journalières, au motif qu’elle avait travaillé alors qu’elle était réputée être en être incapable.. Un délai de vingt jours lui était accordé pour se déterminer.

16.    Par lettre du 21 juillet 2015, l’assurée s’est défendue d’avoir exercé la moindre activité lucrative.

Elle a expliqué avoir fait appel à différentes personnes pour s’occuper de son bar. Le 20 mars 2015, un incident avait conduit sa barmaid à quitter le bar inopinément vers 22h30. Elle avait donc dû fermer l’établissement elle-même. Le week-end suivant, alors qu’elle se demandait qui pourrait remplacer sa barmaid, son compagnon lui avait conseillé d’ouvrir, ce qu’elle s’était finalement résignée à faire. Le 24 mars 2015, elle s’était donc rendue à son bar, qu’elle avait fermé à 22h30, fatiguée. Le 25 mars 2015, elle n’avait ouvert que pendant une heure, ce qui l’avait également épuisée. Ne parvenant plus à gérer les heures d’ouverture, elle avait engagé un nouveau barman, lequel avait travaillé pendant la semaine entre le 27 mars et le 8 juillet 2015.

17.    Par courrier du 14 août 2015, SWICA, considérant que l’assurée, entre mars et mai 2015, avait travaillé au moins à temps partiel alors qu’elle était en arrêt de travail à 100%, a estimé qu’elle avait enfreint son obligation de l’informer et partant, invoqué une prétention frauduleuse. Le contrat d’assurance était « réputé dissout » dès le 10 septembre 2012, date du début de la maladie, et aucune indemnité journalière n’était due. Toutefois, compte tenu des explications fournies par l’assurée, SWICA renonçait à réclamer le remboursement des indemnités déjà versées (CHF 33'243.20) ainsi que celui de ses frais d’investigations (CHF 5'061.75).

18.    Le 29 février 2016, l’assurée a déposé une requête de conciliation contre SWICA auprès du Tribunal de première instance de Genève, lequel lui a délivré une autorisation de procéder. Considérant avec SWICA que le litige relevait de la compétence de la Cour de céans, l’assurée a informé le Tribunal de première instance, le 13 juillet 2016, qu’elle saisirait finalement la juridiction précitée.

19.    Le 15 juillet 2016, l’assurée a saisi la Cour de céans d’une demande « en constatation de l’existence d’un contrat d’assurance et en exécution de prestations » à l’encontre de SWICA. La demanderesse conclut, sous suite de frais et dépens, à ce qu’il soit constaté que la défenderesse n’était pas en droit de considérer le contrat collectif d’assurance comme étant dissout, et à ce que celle-ci soit condamnée à exécuter les prestations en découlant.

La demanderesse argue que sa présence épisodique dans son bar ne saurait être assimilée à une activité et que l’on ne saurait lui reprocher d’avoir enfreint le contrat d’assurance. Selon elle, c’est au contraire la défenderesse qui a violé ses obligations contractuelles en contribuant à l’aggravation de son état de santé et de ses difficultés financières.

Considérant qu’aucune fraude ne peut lui être reprochée, elle demande l’exécution du contrat conclu avec la défenderesse.

20.    Dans sa réponse du 12 août 2016, la défenderesse a conclu au rejet de la demande.

Selon elle, la demanderesse a travaillé les 20, 24 et 25 mars 2015. Son service des fraudes a constaté qu’elle pouvait s’agenouiller, ouvrir des bouteilles de la main droite, servir des boissons, préparer le café, encaisser de l’argent, nettoyer et ranger la vaisselle. Le 27 mars 2015, puis, du 28 avril au 8 mai 2015, elle était au bar et pouvait vraisemblablement donner des directives à son employé.

La défenderesse en tire la conclusion que la demanderesse a bel et bien commis une fraude en ne l’informant pas qu’elle avait travaillé tout se prévalant de certificats d’incapacité de travail, de sorte que la résiliation du contrat est justifiée.

21.    La demanderesse a répliqué le 23 septembre 2016, en persistant dans ses conclusions.

S’agissant de la première surveillance (du 26 au 31 mars 2015), elle précise que son établissement n’a ouvert qu’une fois et qu’elle n’a pas déployé la moindre activité ; le détective a d’ailleurs reconnu qu’une surveillance d’une heure et quarante-cinq minutes ne suffisait pas pour se forger un avis objectif.

S’agissant de la seconde (du 28 avril au 5 mai 2015), elle n’a rien fait d’autre que discuter avec les clients et a expliqué à l’enquêteur qu’elle ne travaillait pas en raison de problèmes de santé.

22.    Les 1^er décembre 2016 et 19 janvier 2017, la Chambre de céans a auditionné les parties ainsi que plusieurs témoins.

23.    Les parties se sont exprimées une dernière fois le 10 mars 2017 :

a. La demanderesse allègue qu’après son entretien avec la Dresse D_____, elle s’est sentie contrainte de reprendre le travail, ce qui n’a fait qu’aggraver ses troubles. Une expertise diligentée par l’assurance-invalidité en novembre 2016 a montré qu’elle souffrait depuis de nombreuses années d’un trouble borderline et d’un trouble dépressif récurrent, qui n’ont pas été décelés par la Dresse D_____.

Se référant à la jurisprudence de la Cour européenne des droits de l’homme, la demanderesse reproche à la défenderesse de s’être limitée à des mesures de surveillance ponctuelles, sans examiner sa situation sous l’angle médical.

Enfin, elle soutient qu’en ouvrant une procédure pour fraude et en refusant de prester, la défenderesse lui a occasionné un dommage « qui va au-delà des prestations résultant du contrat d’assurance ». En effet, le Tribunal de première instance l’a déclarée en faillite, ce qui l’a empêchée de vendre son fonds de commerce ; elle a par ailleurs subi une procédure d’évacuation de son logement.

Disant ne pas être en mesure de chiffrer l’intégralité de son dommage, la demanderesse invite la Chambre de céans à « réserver ses droits en réparation de tout dommage complémentaire ».

b. La défenderesse répète quant à elle que l’assurée a omis de l’informer de sa reprise du travail, de sorte qu’elle était fondée à lui refuser le versement d’indemnités journalières.

Elle soutient que la jurisprudence dont se prévaut la demanderesse ne concerne pas les assurances privées.

Enfin, elle observe que la demanderesse prend des conclusions constatatoires plutôt que condamnatoires et que celles tendant à l’exécution des prestations découlant du contrat d’assurance sont irrecevables, faute d’avoir été chiffrées.

24.    Le 21 septembre 2017, la demanderesse a informé la Chambre de céans qu’elle entendait se prévaloir d’un fait nouveau : l’assurance-invalidité lui avait transmis un préavis d’octroi de rente, lui reconnaissant une incapacité de travail depuis septembre 2014 ainsi qu’un taux d’invalidité de 50% dès 2015, puis de 100% dès 2016.

25.    La défenderesse, par écriture du 6 octobre 2017, a répété qu’à son avis, les conditions objectives et subjectives d’une fraude étaient remplies et que la guérison était retardée par la réticence de l’assurée à se faire traiter. Pour le reste, elle a conclu à l’irrecevabilité des conclusions de la demanderesse.

1.        Conformément à l'art. 7 du Code de procédure civile suisse du 19 décembre 2008 (CPC - RS 272) et à l'art. 134 al. 1 let. c de la loi sur l'organisation judiciaire, du 26 septembre 2010 (LOJ - E 2 05), la Chambre des assurances sociales de la Cour de justice connaît en instance unique des contestations relatives aux assurances complémentaires à l’assurance-maladie sociale prévue par la LAMal, relevant de la loi fédérale sur le contrat d'assurance, du 2 avril 1908 (loi sur le contrat d’assurance, LCA - RS 221.229.1).

2.        Selon l'art. 59 CPC, le tribunal n'entre en matière que sur les demandes qui satisfont aux conditions de recevabilité de l'action. Ces conditions sont examinées d’office (art. 60 CPC). La liste des conditions de recevabilité prévue à l’article 59 al. 2 CPC n’est pas exhaustive (François BOHNET, Code de procédure civile commenté, 2011, n. 9 ad art. 59 CPC).