Décisions | Chambre des assurances sociales de la Cour de justice Cour de droit public

A.         La Clinique A______ SA (ci-après la Clinique), dont la direction hospitalière est gérée par le docteur B______, est enregistrée auprès de la SASIS comme hôpital spécialisé en chirurgie et porte le numéro de registre des codes créanciers (ci-après : RCC) C 716925, lequel l'autorise à facturer à charge de la loi fédérale sur l'assurance-maladie du 18 mars 1994.

B.       a. Le 9 février 2007, la Clinique a rempli les formulaires d'auto-déclaration pour la reconnaissance des unités fonctionnelles pour ses trois salles d'opération. Elle a déclaré le 10 avril 2007 adhérer en tant que membre des Hôpitaux de Suisse - H+ à la convention-cadre TARMED signée par les Hôpitaux de Suisse - H+ et SANTESUISSE le 5 juin 2002.

b. H+ ont confirmé, lors d’un échange intervenu en 2017, par courriel du
4 octobre 2017, qu'ils avaient retrouvé un dossier contenant ces formulaires.

c. Ayant été informée de ce qu'une seule unité fonctionnelle (la salle d'OP3) était enregistrée auprès de la commission paritaire pour la valeur intrinsèque et les unités fonctionnelles (ci-après la PaKoDig), la Clinique s'en est inquiétée auprès de H+ le 9 septembre 2020. Il lui a été répondu, le même jour, que les documents d'auto-déclaration couvraient les trois salles. Le 16 septembre 2020 toutefois, il lui a été indiqué qu'elles n'étaient pas enregistrées dans la base de données des unités fonctionnelles des hôpitaux, étant précisé, d’une part, que « nous avons bien votre dossier (papier) dans nos classeurs, mais votre clinique n'a jamais été enregistrée » et, d’autre part, qu'« il est possible que vos médecins soient enregistrés dans la base de données des unités fonctionnelles de la FMH ».

C.      a. Par courrier du 17 septembre 2020, la Clinique a demandé à H+ de procéder sans délai à l'enregistrement de ses trois salles auprès de la PaKoDig et ceci de manière rétroactive à la date de réception des formulaires d'auto-déclaration.

b. Le 22 septembre 2020, H+ ont reconnu que la Clinique leur avait fait parvenir une auto-déclaration en avril 2007, mais ont constaté que celle-ci ne permettait pas de savoir clairement si la Clinique était active en tant que prestataire de services au sens de la LAMal ou en tant que prestataire de services mettant l’infrastructure à disposition de médecins affiliés. H+ ont expliqué qu'en octobre 2007, deux délégués H+ de la PaKoDig avaient effectué une inspection des locaux et avaient informé les responsables de la Clinique sur la procédure et la marche à suivre pour soumettre une demande à la PaKoDig. Or, aucune demande d’inscription ou de traitement de la base de données de la PaKoDig n’avait été présentée par la suite. Aussi, la Clinique n’avait-elle pas été inscrite comme prestataire de services hospitaliers dans la banque de données des unités fonctionnelles. H+ ont supposé que les informations avaient été données aux responsables de la Clinique, au moment de l'inspection, verbalement seulement, et en ont conclu que le fait que ce n'ait pas été consigné par écrit devait être jugé rétrospectivement comme une omission de leur part, ce qu'ils regrettaient.

Le 22 octobre 2020, H+ ont tenu à souligner qu'ils n'étaient pas responsables du non-suivi de la demande d’enregistrement formulée par la Clinique en 2007, considérant qu’il incombait à celle-ci de s’assurer que sa demande avait été traitée et approuvée par la PaKoDig et que les unités fonctionnelles avaient été reconnues et introduites dans la banque de données. H+ ont toutefois assuré à la Clinique qu’ils soutiendraient la demande de reconnaissance des prestations en salles d’opération que celle-ci s'apprêtait à déposer auprès de la PaKoDig, sous réserve qu’elle soit conforme aux exigences. Ils ont ajouté qu'« il appartient in fine à la commission paritaire pour la valeur intrinsèque et les unités fonctionnelles de décider de la date d’entrée en vigueur de la reconnaissance des unités fonctionnelles demandée ».

c. Par courrier du 12 novembre 2020, la Clinique a sollicité de la Fédération des médecins suisses - FMH, division médecine et tarif ambulatoire, qu'il soit statué sur la demande qu'elle avait déposée en 2007 en vue de l'inscription de ses unités fonctionnelles avec effet au 1^er avril 2007.

d. Par décision datée du 9 décembre 2020, la PaKoDig a admis la reconnaissance des deux unités fonctionnelles "OP II" (salles d'OP1 et salle d'OP2) conformément au concept des unités fonctionnelles Tarmed, à partir du 1^er octobre 2020.

Elle a motivé sa décision comme suit :

« Les indications de l'auto-déclaration correspondent à la situation sur le terrain et aux critères du concept des unités fonctionnelles, elle peut donc reconnaitre l'unité fonctionnelle "OP II". L'inscription dans la banque de données des unités fonctionnelles aura lieu le 1^er octobre 2020 ».

Elle a par ailleurs ajouté, s'agissant de l'unité fonctionnelle "OPCab" (salle d'OP3), que celle-ci, en application de la décision 2011, était reconnue depuis cette date, raison pour laquelle elle n'avait pas été incluse dans la discussion, ni dans la décision.

Par courriel du 14 décembre 2020, la FMH a informé la Clinique que la PaKoDig avait accepté la demande pour les deux salles d'opération 1 et 2 à partir du
1^er octobre 2020, et qu’une « décision officielle » allait lui parvenir le plus vite possible. Elle a prié la Clinique de lui transmettre des documents complémentaires « afin que la question d'une reconnaissance dès 2007 puisse être examinée ».

La Clinique a transmis les documents demandés le 27 janvier 2021.

e. Le 23 février 2021, la Clinique a formé opposition à la décision du
9 décembre 2020, reçue le 28 janvier 2021, concluant à ce que l'inscription dans la banque de données des unités fonctionnelles intervienne avec effet au
1^er avril 2007.

f. La FMH a communiqué à la Clinique le 19 avril 2021, une nouvelle "décision" de la PaKoDig, intitulée « votre demande de reconnaissance rétroactive pour les deux unités fonctionnelles opératoires "OP II" du 1^er octobre 2020 au 1^er avril 2007 », et datée du 31 mars 2021, confirmant sa décision du 9 décembre 2020. La PaKoDig a à cet égard expliqué qu'elle n'avait pas été en mesure de prendre de décision à l'unanimité, raison pour laquelle il ne lui avait pas été possible d'accéder à la demande de reconnaissance rétroactive.

g. Le 30 avril 2021, la Clinique, représentée par Maitre Yvan JEANNERET, a considéré que la "décision" était nulle et a invité la PaKoDig à lui notifier une décision formelle avec l'indication des voies de recours. Elle lui a également demandé copie des textes conventionnels et légaux applicables.

Celle-ci ne s’est pas manifestée.

D.      a. La Clinique et le Dr B______, représentés par Me Yvan JEANNERET, ont saisi le 19 mai 2021 le Tribunal arbitral d’un « recours » contre la « décision » du 31 mars 2021 de la PaKoDig. Ils concluent à la constatation de la nullité de ladite « décision », et à sa réformation, en ce sens que les salles d’opération 1 et 2 soient inscrites dans la base de données des unités fonctionnelles de la PaKoDig avec effet au 1^er avril 2007 sous la catégorie OP II.

Ils attirent l’attention du Tribunal arbitral sur le fait qu’Helsana Assurances a assigné la Clinique le 28 octobre 2020 par-devant la même juridiction en paiement d’une somme de CHF 2'402'311.61, au motif précisément que les salles OP I/OP II n'avaient pas d’accréditation (cause A/3464/2020), ce quand bien même les salles d'opération avaient de tout temps été agréées par les autorités sanitaires genevoises.

Le Tribunal arbitral a ordonné la suspension de la cause A/3464/2020 le 5 janvier 2021 d'accord entre les parties.

b. Par écritures du 12 juillet 2021, la FMH, Curafutura, SANTESUISSE, H+ et CTM, en leur qualité de partenaires tarifaires parties au contrat relatif aux travaux de commission de la Commission paritaire d'interprétation - CPI - et de la PaKoDig, représentées par Me Olivier FRANCIOLI, se sont déterminées sur « le recours » interjeté par la Clinique. Elles relèvent que :

- PaKoDig n’est ni une autorité, ni une commission administrative, elle ne dispose pas de la personnalité juridique et n’a donc pas la qualité d’être partie,

- le litige n’oppose pas un fournisseur de prestations à un ou à des assureurs et ne relève donc pas de la compétence du Tribunal arbitral,

- le Tribunal arbitral n’est pas une instance d’appel ou de recours contre des décisions de commissions instituées par des conventions entre partenaires tarifaires.

c. Le Tribunal de céans a ordonné la comparution personnelle des parties le 13 juillet 2021. Le mandataire de la Clinique a déclaré que le Tribunal administratif fédéral, qu’il avait également saisi, avait suspendu la cause jusqu’à droit jugé à Genève.

À l’issue de l’audience, un délai au 30 juillet 2021 a été imparti à la PaKoDig pour qu’elle se détermine sur la question de la compétence du Tribunal.

d. Dans ce délai, la PaKoDig a répété qu’elle n’avait pas la capacité d’ester en justice puisqu’elle était une commission instituée par un contrat conclu entre plusieurs partenaires tarifaires.

Elle rappelle également que la procédure devant les tribunaux arbitraux relève du contentieux par voie d’action, de sorte qu'elle ne pouvait pas non plus participer à la procédure en qualité d’instance intimée et que le tribunal arbitral est compétent pour juger les litiges entre assureurs et fournisseurs de prestations, alors qu’elle était une commission paritaire composée de partenaires tarifaires représentant à la fois les intérêts des différentes assurances sociales et ceux des fournisseurs de prestations (FMH et H+).

Elle fait valoir que le Tribunal arbitral n’est compétent ni à raison de l’objet du litige, ni à raison des parties au litige.

Elle considère du reste que le Tribunal arbitral ne pourrait se constituer, dès lors que PaKoDig n'est pas en mesure de désigner les arbitres appelés à siéger dans le cas d’espèce.

Elle conclut ainsi, principalement, à ce que le « recours » soit déclaré irrecevable, et subsidiairement, à ce qu’il soit rejeté.

e. Dans ses écritures du 26 août 2021, la Clinique a quant à elle relevé que « tant la commission que les membres qui la composent se sont reconnus, ont constitué un avocat et ont pris activement part à la présente procédure. Ils n’ont donc nullement été lésés par une éventuelle désignation inexacte, laquelle serait le cas échéant rectifiée par le Tribunal arbitral. On ne se trouve de surcroît aucunement dans un cas de substitution de partie puisque la PaKoDig elle-même prétend ne pas exister ».

S'agissant de la compétence du Tribunal arbitral, elle souligne que la contestation porte bien sur la situation d’un prestataire de services, soit la Clinique dans le cadre de la LAMal, ce qui est corroboré par la demande déposée par l’assureur Helsana en restitution des prestations LAMal en raison d’un prétendu défaut d’inscription auprès de la PaKoDig des unités fonctionnelles de la Clinique.

Elle constate enfin que la PaKoDig soutient l’incompétence matérielle du Tribunal arbitral, sans toutefois dire quelle serait alors l'autorité compétente.

f. Par courrier du 27 août 2021, la PaKoDig a sollicité du Tribunal arbitral que la question de son incapacité d’être partie soit tranchée à titre préalable, puisque cette question était uniquement du ressort du président du Tribunal arbitral en qualité de juge unique.

g. Par ordonnance du 8 novembre 2021, la Présidente du Tribunal arbitral a considéré que les questions de la compétence matérielle pour traiter le présent litige et de la capacité d’ester de la PaKoDig ne pouvaient être tranchées qu’avec la participation de deux arbitres et a invité cette dernière à désigner un arbitre parmi les représentants des assureurs.

h. Le 7 décembre 2021, le mandataire, agissant au nom des partenaires tarifaires parties au contrat relatif aux travaux de commission de la CPI et de la PaKoDig, a répété que cette dernière ne disposant ni de la personnalité juridique, ni a fortiori de la jouissance de droits civils (art. 53 CC), elle ne pouvait désigner un arbitre.

i. Par courrier du 16 décembre 2021, la Présidente du Tribunal arbitral a constaté que la PaKoDig n’avait pas donné suite à son ordonnance du 8 novembre 2021 et lui a imparti un délai au 7 janvier 2022 pour s’y conformer, à défaut de quoi elle désignerait elle-même l’arbitre.

j. La PaKoDig en a pris note le 7 janvier 2022, mais a persisté à ne pas choisir d’arbitre.

k. Le 8 février 2022, la Présidente du Tribunal de céans a désigné Madame C______, représentante des assureurs maladie, comme arbitre de la PaKoDig.

1.        En l'espèce, la Clinique et le médecin ont saisi le Tribunal arbitral le 19 mai 2021 d'un « recours » interjeté contre une « décision » du 19 avril 2021 de la PaKoDig, confirmant celle du 9 décembre 2020.

2.        Le litige porte sur l'inscription des salles d’opération de la Clinique dans la banque de données des unités fonctionnelles des hôpitaux avec effet au 1^er avril 2007.

Il convient toutefois d'examiner en premier lieu la compétence du Tribunal arbitral pour connaître de la contestation portée devant lui par la Clinique et le médecin. Il s'agit là d'une question qui doit être examinée d'office par le Tribunal de céans
(art. 11 al. 2 LPA).

La PaKoDig a expressément soulevé l'exception d'incompétence et fait valoir qu'elle n'avait, quoi qu'il en soit, pas la capacité d'ester en justice.

3.        Il importe ici de rappeler que, par ordonnance du 8 novembre 2011, la Présidente du Tribunal de céans a considéré que la compétence de la juridiction et la capacité d’ester étaient des questions de fond qui ne pouvaient être tranchées que par le Tribunal arbitral dans sa composition ordinaire et paritaire (art. 89 al. 4 LAMal et 39 LaLAMal), et non par son seul président.

Les arbitres ont été désignés. Le Tribunal a ainsi été constitué.

4.        Selon l'art. 89 al. 1 de la loi fédérale sur l'assurance-maladie du 18 mars 1994 (LAMal - RS 832.10), le Tribunal arbitral cantonal statue sur les litiges entre assureurs et prestataires de services. Le Tribunal arbitral compétent est celui dont le tarif est appliqué ou du canton dans lequel le fournisseur de prestations est installé à titre permanent (art. 89 al. 2 LAMal). La procédure est régie par les cantons
(art. 89 al. 5 LAMal).

1.        Déclare le recours irrecevable.

2.        Transmet la cause à la CPC c/o PaKoDig.

3.        Met les frais de la procédure de CHF 5'597.50 et un émolument de justice de CHF 2'500.- à la charge des parties, à parts égales.

4.        Compense les dépens.

5.        Informe les parties de ce qu’elles peuvent former recours contre le présent arrêt dans un délai de 30 jours dès sa notification auprès du Tribunal fédéral (Schweizerhofquai 6, 6004 LUCERNE), par la voie du recours en matière de droit public, conformément aux art. 82 ss de la loi fédérale sur le Tribunal fédéral du 17 juin 2005 (LTF); le mémoire de recours doit indiquer les conclusions, motifs et moyens de preuve et porter la signature du recourant ou de son mandataire ; il doit être adressé au Tribunal fédéral par voie postale ou par voie électronique aux conditions de l'art. 42 LTF. Le présent arrêt et les pièces en possession du recourant, invoquées comme moyens de preuve, doivent être joints à l'envoi.

Une copie conforme du présent arrêt est notifiée aux parties ainsi qu’à l'Office fédéral de la santé publique par le greffe le

Et pour information au Tribunal administratif fédéral