Décisions | Chambre des assurances sociales de la Cour de justice Cour de droit public

En la cause

contre

L'obligation pour le juge d'établir d'office les faits ne dispense pas les parties d'une collaboration active à la procédure. Il leur incombe de renseigner le juge sur les faits de la cause et de lui indiquer les moyens de preuve disponibles (ATF 107 II 233 consid. 2c). Le juge doit procéder à des investigations supplémentaires ou en ordonner lorsqu'il y a suffisamment de raison pour le faire, eu égard aux griefs invoqués par les parties ou aux indices résultant du dossier. Il ne peut ignorer des griefs pertinents invoqués par les parties pour la simple raison qu'ils n'auraient pas été prouvés (VSI 5/1994, 220 consid. 4a).

Comme l'a précisé le Tribunal fédéral des assurances (ci-après : TFA) dans sa jurisprudence relative à l'appréciation des preuves dans le domaine médical, le principe de la libre appréciation des preuves signifie que le juge apprécie librement les preuves, sans être lié par des règles formelles, en procédant à une appréciation complète et rigoureuse des preuves. Dès lors, le juge doit examiner de manière objective tous les moyens de preuve, quelle qu'en soit la provenance, puis décider si les documents à disposition permettent de porter un jugement valable sur le droit litigieux. (ATF non publié du 13 novembre 2007, 4A_253/2007, consid. 4.2). En présence de rapports médicaux contradictoires, le juge ne peut trancher l'affaire sans apprécier l'ensemble des preuves et sans indiquer les raisons pour lesquelles il se fonde sur une opinion médicale et non pas sur une autre. L'élément déterminant pour la valeur probante d'un rapport médical n'est ni son origine, ni sa désignation, mais son contenu. A cet égard, il importe que les points litigieux importants aient fait l'objet d'une étude fouillée, que le rapport se fonde sur des examens complets, qu'il prenne également en considération les plaintes exprimées, qu'il ait été établi en pleine connaissance du dossier (anamnèse), que la description des interférences médicales soit claire et, enfin, que les conclusions de l'expert soient bien motivées (ATF 125 V 351 ss consid. 3, ATF non publié du 12 juin 2007, 4A_45/2007, consid. 5.1).

Une expertise n'a pas de valeur probante, si l'expert n'a pas répondu aux questions posées, si ses conclusions sont contradictoires ou si, de quelqu'autre façon, l'expertise est entachée de défauts à ce point évidents et reconnaissables, même sans connaissances spécifiques, que le juge ne pouvait tout simplement pas les ignorer (ATF non publié du 26 septembre 2006, 5P.76/2006, consid. 2.1).

Les mesures d'instruction ordonnées par l'assureur, à savoir notamment l'examen par un médecin, ne sont pas des expertises au sens strict du terme, à moins que l'assureur n'interpelle l'intéressé sur le libellé des questions ainsi que le choix de l'expert et lui donne l'occasion de se déterminer avant l'exécution de l'acte d'instruction projeté. L'on ne saurait toutefois leur dénier toute valeur probante de ce seul fait. Il faut en effet examiner si le médecin commis par l'assureur s'est penché sur les questions médicales litigieuses et a donné à celui-ci des indications utiles pour décider d'une éventuelle prise en charge (ATA/143/1999).

Le demandeur conteste la suppression du versement de l'indemnité journalière dès le 1^er janvier 2006, alors que la défenderesse, sur la base du rapport du Dr O_________, considère que l'assuré possède une capacité de travail entière dans une activité adaptée en tout cas dès le 14 septembre 2005 et qu'en vertu de son obligation de diminuer le dommage, il lui incombait de trouver une activité adaptée dans un délai de trois mois dès cette date, à savoir au plus tard dès le 1^er janvier 2006.

X_________ SA en tant que preneur d'assurance, et la défenderesse en qualité d'assureur, ont conclu un contrat collectif d'indemnités journalières selon la LCA. Par cette convention, le demandeur était couvert pour le risque de perte de gain dû à la maladie. Il s'agit d'une assurance au profit de tiers (cf. art. 18 al. 3 LCA), qui confère un droit propre au bénéficiaire (i.e. le travailleur) contre l'assureur en vertu de l'art. 87 LCA (ATF non publié du 12 septembre 2007, 4A_179/2007, consid. 4.2).

S'agissant d'un contrat soumis à la LCA, il convient en premier lieu de déterminer si, sur la base des conditions convenues, on est en présence d'une incapacité de gain (cf. STOESSEL, Commentaire bâlois, n. 6 ss ad art. 3 LCA; RVJ 1996 p. 257 consid. 8a).

La police d'assurance-maladie collective, datée du 28 novembre 2002, prévoit une couverture d'assurance du personnel de l'entreprise du 1^er janvier 2002 au 31 décembre 2004. Quant aux prestations assurées, elle précise qu'il s'agit d'une indemnité journalière perte de gain en cas de maladie correspondant à 80 % du salaire durant 730 jours par cas, sans déduction du délai d'attente de 14 jours par cas et avec couverture intégrale des maladies préexistantes. En outre, elle mentionne que les conditions générales d'assurance (CGA) 2002 sont applicables.

Selon les CGA (édition 2002) régissant l'assurance perte de gain en cas de maladie de GENERALI, la maladie est toute atteinte involontaire à la santé physique ou psychique constatée médicalement qui n'est pas la conséquence d'un accident, qui nécessite un traitement médical et qui entraîne une incapacité de travail (art. 1, 1^ère phrase). Il y a incapacité de travail lorsque l'assuré est totalement ou partiellement incapable d'exercer sa profession ou une autre activité lucrative pouvant raisonnablement être exigée de lui. Si l'assuré refuse d'exercer une activité lucrative pouvant être exigée de lui, la Compagnie peut refuser le versement des prestations. L'indemnité journalière est payée pour chaque jour d'incapacité de travail de 25 % au moins, dûment constatée par un médecin. Elle se calcule selon le degré d'incapacité de travail (art. 5 ch. 1). A tout moment, la Compagnie peut aussi exiger des certificats ou une expertise d'un médecin spécialiste. La Compagnie est en droit de demander aux médecins qui traitent ou qui ont traité l'assuré des renseignements sur son état de santé, à condition que ces indications servent à déterminer l'étendue du droit aux prestations. La Compagnie pourra, en particulier, exiger des certificats médicaux et autres documents et ordonner des examens effectués par des médecins qu'elle désignera (art. 11 ch. 2).

En l'espèce, il ressort clairement des CGA qu'il y a incapacité de travail lorsque l'assuré est totalement ou partiellement incapable d'exercer sa profession ou une autre activité lucrative pouvant raisonnablement être exigée de lui. Par conséquent, il y a lieu de déterminer si c'est à juste tire que la défenderesse a supprimé ses prestations au 31 décembre 2005 au motif qu'il n'existait plus d'incapacité de travail en se basant sur le rapport du Dr O_________.

Dans son rapport du 9 juin 2005, le Dr O_________ a indiqué que l'activité de l'assuré consistait en travaux de nettoyage de chantiers avec des activités souvent assez lourdes. Dans l'anamnèse, il a mentionné que l'assuré avait présenté un premier épisode de lombalgie en 1995, qu'une IRM aurait démontré une petite hernie discale et que, par la suite, il avait continué à ressentir des lombosciatalgies gauches épisodiques, non invalidantes, nécessitant parfois quelques séances de physiothérapie. Il a ajouté que l'assuré était en incapacité de travail totale depuis le 14 octobre 2004 en raison de douleurs cervico-dorso-lombaires apparues suite à un effort lors de son travail. Il a exposé que l'assuré se plaignait essentiellement de cervico-dorsalgies hautes avec de vagues paresthésies des deux mains. Lors de son examen, il n'a constaté aucune limitation ostéoarticulaire périphérique et aucun signe radiculaire des quatre extrémités, le syndrome du tunnel carpien droit lui paraissant fort mineur. Il n'a mis en évidence qu'une très petite limitation de la mobilité cervicale lors des mouvements d'extension et a relevé que la présentation était assez démonstrative dans la région lombaire avec une nette discordance entre une distance doigts-sol à 50 cm et une distance doigts-orteils à 10 cm. Il a diagnostiqué des rachialgies sur troubles statiques et dégénératifs débutants avec syndrome de déconditionnement. Il a également évoqué des troubles somatoformes douloureux. Il a critiqué le traitement entrepris dans la mesure où l'inactivité et la longueur de l'arrêt de travail avaient généré un syndrome de déconditionnement ainsi qu'une aggravation de la composante somatoforme. Bien que le travail de nettoyeur soit assez lourd, il a proposé une tentative de reprise progressive du travail dans l'ancienne activité à raison de 25 % dès la fin juin, pour deux semaines, puis de 50 % pendant deux semaines et de 75 % pour la même durée jusqu'à un taux complet. Il a précisé que si l'assuré ne pouvait pas retravailler à temps complet dans l'ancienne activité, il considérait qu'après environ une année d'arrêt de travail elle n'était plus exigible mais que, dans un travail légèrement plus adapté, ses capacités de travail étaient totales et qu'il fallait adresser le patient aux services du chômage aux alentours du mois d'octobre 2005 pour qu'il retrouvât un travail par ce biais. En définitive, il a admis l'absence d'une incapacité de travail au sens des CGA aux alentours du 1^er octobre 2005.

En l'espèce, le rapport médical du Dr O_________ sur lequel se base la défenderesse n'est pas une expertise à proprement parler puisque le demandeur n'a pas eu la possibilité de se prononcer sur le libellé des questions et le choix de l'expert. Pour admettre sa valeur probante, il convient d'examiner si ce rapport est complet, si ses conclusions sont cohérentes et s'il ne présente pas d'autres défauts reconnaissables d'emblée.

Le Dr O_________ s'est basé sur le dossier médical et radiologique de la défenderesse, après avoir enregistré les plaintes de l'assuré, puis procédé à une anamnèse et à un examen clinique. Il s'est exprimé sur l'évolution de l'état de santé du demandeur, sur sa capacité de travail dans l'activité exercée et dans une activité adaptée, enfin, il a dûment expliqué et motivé son point de vue. Ses conclusions sont cohérentes et convaincantes, en tant que, notamment, elles reposent sur des constatations objectives seules pertinentes dans ce type d'appréciation.

Le recourant conteste les conclusions du Dr O_________ au motif qu'il serait le médecin-conseil de la défenderesse et qu'à ce titre, il ne serait ni indépendant, ni neutre. De plus, il lui reproche d'avoir pris unilatéralement des recommandations absolues.

Contrairement à ce que prétend à tort le demandeur, l'élément déterminant pour la valeur probante d'un rapport médical n'est ni l'origine du moyen de preuve, ni sa désignation comme rapport ou comme expertise, mais bel et bien son contenu (ATF 125 V 352 consid. 3a, 122 V 160 consid. 1c et les références). Par conséquent, le fait que le Dr O_________ ait été mandaté par la défenderesse pour apprécier la capacité de travail du demandeur n'a aucune incidence sur la valeur probante du rapport et des conclusions de ce médecin. Par ailleurs, contrairement à ce que soutient le demandeur, ce médecin n'est pas médecin-conseil de la défenderesse, ni salarié de cette dernière puisqu'il est médecin-chef aux établissements hospitaliers du nord vaudois (EHNV). Quant aux recommandations du Dr O_________ concernant la remise au travail du demandeur, il s'agit des réponses à la question de la défenderesse : « proposez-vous un autre traitement » ? Ces dernières se basent sur le constat que l'inactivité et la longueur de l'arrêt de travail ont généré un syndrome de décontionnement ainsi qu'une aggravation de la composante somatoforme. Cette constatation n'est pas unilatérale puisqu'elle repose sur des signes objectifs de majoration de plaintes comme par exemple la discordance entre la mesure doigts-sol et doigts-orteils ainsi que sur la nouvelle approche thérapeutique des troubles du rachis préconisant une reprise du travail au plus tard dans les six mois depuis le début de l'incapacité de travail.

De plus, les autres rapports médicaux motivés figurant au dossier ne contredisent d'ailleurs en rien cette évaluation. En effet, dans son rapport du 8 février 2005, le Dr M_________ ne se prononce pas sur l'incapacité de travail du demandeur et relève une discordance assez nette entre l'intensité des symptômes ressentis et la discrétion de l'atteinte radiologique. Dans son rapport du 23 août 2005, le Dr  L_________ indique implicitement qu'il a attesté une incapacité de travail entière au motif que les syndromes algiques vertébraux justifient une incapacité de travail à pratiquer un métier lourd tout en reconnaissant l'absence de corrélation entre les plaintes du patient et les constatations radiologiques ainsi que neurochirurgicales. Ce faisant, il ne s'est pas exprimé sur l'incapacité de travail au sens des CGA puisqu'il n'a pas examiné si on pouvait raisonnablement exiger de l'assuré l'exercice d'une autre activité lucrative adaptée à son handicap. Dans son rapport du 30 juin 2006, malgré les explications requises par la défenderesse au sujet de l'incapacité de travail attestée dès le 12 octobre 2005, la Dresse Q_________ ne se prononce pas sur la capacité de travail du demandeur mais seulement sur l'évolution de son état de santé et le traitement entrepris. De plus, ses divers certificats médicaux reconnaissant une incapacité dès le 12 octobre 2005 sont des simples attestations d'incapacité de travail qui n’expliquent pas pourquoi elle reconnaît une telle incapacité de travail et si cette dernière concerne également l'exercice d'une autre activité pouvant raisonnablement être exigée de l'assuré. Enfin, dans son rapport du 14 août 2006, la Dresse R_________ confirme l'appréciation du Dr O_________ puisqu'elle conclut que, dans une activité adaptée, n'exigeant pas le port de charges, des mouvements répétitifs ou une même position du corps prolongé, la capacité de travail paraît entière.

Par conséquent, force est de constater que le rapport du Dr O_________ remplit toutes les conditions jurisprudentielles permettant de lui reconnaître une pleine force probante (cf. ATF 125 V 352 consid. 3a et la référence). Ses conclusions seront donc suivies par le Tribunal de céans.

Aux termes de l'art. 61 LCA, lors du sinistre, l'ayant droit est obligé de faire tout ce qui est possible pour restreindre le dommage; s'il n'y a pas péril en la demeure, il doit requérir les instructions de l'assureur et s'y conformer (al. 1); si l'ayant droit contrevient à cette obligation d'une manière inexcusable, l'assureur peut réduire l'indemnité au montant auquel elle serait ramenée si l'obligation avait été remplie (al. 2). L'ayant droit remplit son obligation de faire ce qui peut raisonnablement être exigé de lui pour réduire son dommage s'il prend à cette fin les mesures que prendrait un homme raisonnable dans la même situation s'il ne pouvait attendre aucune indemnisation de tiers (HÖNGER/SUSSKIND, Basler Kommentar, Bundesgesetz über den Versicherungsvertrag, 2001, n. 15 ad art. 61 LCA; MAURER, Schweizerisches Privatversicherungsrecht, 3e éd., 1995, p. 344 et les références citées).

Dans des arrêts qui concernaient comme ici une assurance collective d'indemnités journalières selon la LCA (ATF 127 III 106, consid. 4c non publié; ATF non publié 5C.176/1998 du 23 octobre 1998, consid. 2c), le Tribunal fédéral a considéré que l'art. 61 LCA était l'expression du même principe général dont le TFA déduisait, en matière d'assurance d'indemnités journalières soumise au droit des assurances sociales, l'obligation de l'assuré de diminuer le dommage par un changement de profession lorsqu'un tel changement peut raisonnablement être exigé de lui, pour autant que l'assureur l'ait averti à ce propos et lui ait donné un délai adéquat (cf. ATF 111 V 235 consid. 2a; 114 V 281 consid. 3a; voir aussi BRULHART, L'assurance collective contre la perte de gain en cas de maladie, in Le droit social dans la pratique de l'entreprise - questions choisies, 2006, p. 95 ss, 107). Il importe peu que l'assuré soit encore lié ou non par un contrat de travail car ce délai transitoire a uniquement pour but de permettre le changement d'activité et la recherche d'un nouveau travail adapté. En effet, cette nécessité d'adaptation se réalise indépendamment du fait que l'intéressé soit lié ou non à un rapport de travail (RAMA 5/2006 KV 380 p. 341 consid. 4.4).

Selon la jurisprudence du TFA, lorsque l'assuré doit envisager un changement de profession en regard de l'obligation de diminuer le dommage, la caisse doit l'avertir à ce propos et lui accorder un délai adéquat - pendant lequel l'indemnité journalière versée jusqu'à présent est due - pour s'adapter aux nouvelles conditions ainsi que pour trouver un emploi; dans la pratique, un délai de trois à cinq mois imparti dès l'avertissement de la caisse doit en règle générale être considéré comme adéquat (ATF 133 III 527 consid. 3.2.1; RKUV 2000 KV 112 122, consid. 3a).

L'art. 61 LCA n'étant pas de droit impératif, les parties peuvent avoir défini un régime plus favorable (cf. art. 97 et 98 LCA; HÖNGER/SUSSKIND, op. cit., n. 29 ad art. 61 LCA; MAURER, op. cit., p. 345).

En l'espèce, l'art. 5 ch. 1, 2e phrase, CGA prévoit expressément une telle obligation de diminuer le dommage puisqu'il prescrit que si l'assuré refuse d'exercer une activité lucrative pouvant être exigée de lui, la Compagnie peut refuser le versement des prestations. Par conséquent, les parties n'ont pas adopté sur ce point une réglementation plus favorable à l'assuré.

Lors de son examen du 9 juin 2005, le Dr O_________ a préconisé une reprise progressive du travail dans la même profession en six semaines bien que le travail de nettoyeur soit assez lourd. Il a précisé que, si malgré une reprise progressive du travail, l'ancienne activité ne pouvait pas être exercée à un taux complet, il considérait qu'après environ une année d'arrêt de travail cette activité n'était plus exigible mais que, dans un travail légèrement plus adapté, la capacité de travail était totale et qu'il y avait lieu d'adresser le demandeur aux services du chômage aux alentours du mois d'octobre 2005 pour qu'il retrouvât un travail. Or, l'incapacité de travail a débuté le 14 octobre 2004 et le demandeur a tenté une reprise du travail dès juin 2005 qui s'est soldée par un échec, le 19 juillet 2005. Au vu de cette situation, le 14 septembre 2005, la défenderesse, a informé l'assuré qu'elle le considérait comme ayant une capacité de travail entière dans une activité adaptée et qu'elle lui accordait un délai de trois mois jusqu'au 31 décembre 2005 pour reprendre une telle activité soit par le biais de son employeur, soit par celui du chômage, en précisant que dès le 1^er janvier 2006, elle ne lui verserait plus aucune prestation.

En définitive, le demandeur dispose d'une capacité de travail entière dans une activité adaptée depuis mi-septembre 2005, voire au plus tard dès le 1^er octobre 2005. Dans la mesure où la défenderesse a informé l'assuré de son obligation de diminuer le dommage, le 14 septembre 2005, le Tribunal de céans considère qu’un délai de trois mois et demi à partir de cette date ou de trois mois dès le 1^er octobre 2005 répond aux exigences jurisprudentielles relatives à l’obligation de réduire le dommage, en tenant compte du fait que le demandeur est encore jeune, qu'il n'a pas de formation professionnelle, que les activités simples et répétitives dans le secteur privé offrent un éventail suffisamment varié d'activités non qualifiées pour qu'un certain nombre d'entre elles soient immédiatement accessibles au demandeur (ATFA non publié du 15 novembre 2006, I 228/05 consid. 5.2.2) et qu'il a manifesté peu d'empressement pour recommencer à travailler. En effet, dans son annonce à l'Office cantonal de l'emploi, il ne s'est inscrit que pour un poste dans son domaine d'activité précédent, il a d'emblée présenté des certificats médicaux attestant une incapacité de travailler et il n'a entrepris aucune démarche pour s'assurer d'un emploi mieux adapté à son état de santé.

Si, comme l'aurait fait dans la même situation tout homme raisonnable ne pouvant attendre aucune indemnisation de tiers, le demandeur avait mis à profit cette capacité de travail dans le délai de plus de trois mois dès l'avertissement, la défenderesse n'avait plus à servir d'indemnités journalières au delà du 31 décembre 2005 de sorte que cette dernière était en droit de suspendre ses prestations dès cette date.

Enfin, le demandeur conteste la position de la défenderesse au motif qu'il souhaite se recycler dans un métier approprié avec l'aide de cette dernière. Ce faisant, le demandeur semble oublier que la défenderesse ne couvre que la perte de gain et non pas le risque de l'invalidité de sorte qu'elle ne verse pas de prestations pour réadaptation professionnelle au contraire d'une assurance sociale telle que l'assurance-invalidité ou l'assurance-accidents. En effet, les CGA de la défenderesse ne prévoient nullement la prise en charge d'un reclassement professionnel mais se limitent au versement d'une indemnité journalière. De plus, même dans le domaine de l'assurance sociale, le fait que l'assuré ne puisse plus exercer sa profession antérieure ne suffit pas, à lui seul, pour fonder un droit à un reclassement. En effet, il n'a pas droit à des mesures de réadaptation s'il ne subit pas une perte de gain permanente ou de longue durée (20 % au moins) dans une activité raisonnablement exigible et pouvant être exercée sans formation professionnelle supplémentaire (ATF 124 V 110 consid. 2b et les références; MEYER-BLASER, Bundesgesetz über die Invalidenversicherung [IVG], Die Rechtsprechung des Bundesgerichts zum Sozialversicherungsrecht, Zurich 1997, p. 124 ss).

Au vu de ce qui précède, la demande doit être rejetée. Pour le surplus, la procédure est gratuite (art. 89H al. 1 LPA).

PAR CES MOTIFS,
LE TRIBUNAL CANTONAL DES ASSURANCES SOCIALES :

Statuant

A la forme :

Déclare la demande recevable.

Au fond :

La rejette.

Dit que la procédure est gratuite.

Informe les parties de ce qu’elles peuvent former recours contre le présent arrêt dans un délai de 30 jours dès sa notification auprès du Tribunal fédéral (av. du Tribunal Fédéral 29, Case postale, 1000 Lausanne 14), par la voie du recours en matière de droit public, conformément aux art. 82 ss de la loi fédérale sur le Tribunal fédéral du 17 juin 2005 (LTF); le mémoire de recours doit indiquer les conclusions, motifs et moyens de preuve et porter la signature du recourant ou de son mandataire ; il doit être adressé au Tribunal fédéral par voie postale ou par voie électronique aux conditions de l'art. 42 LTF. Le présent arrêt et les pièces en possession du recourant, invoquées comme moyens de preuve, doivent être joints à l'envoi.

Une copie conforme du présent arrêt est notifiée aux parties ainsi qu’à l’Office fédéral des assurances privées par le greffe le