Décisions | Chambre des assurances sociales de la Cour de justice Cour de droit public

Monsieur V__________ (ci-après : l'assuré ou le recourant), né en 1951, de nationalité espagnole, a déposé une demande de prestations d'invalidité le 9 juillet 1999.

Par décision du 7 mars 2003 de l'OFFICE DE L'ASSURANCE-INVALIDITE (l'OAI), l'assuré a été mis au bénéfice d'une rente entière d'invalidité dès le 1^er décembre 1999.

Une révision de la rente a été entreprise par l'OAI en août 2006.

Par décision de l'OAI du 26 septembre 2011, la rente a été réduite à une demi-rente.

Entretemps, l'assuré a été incarcéré à titre préventif le 10 juillet 2011.

Il a été condamné à une peine privative de liberté de 24 mois, sous déduction de 264 jours déjà effectués, par jugement du Tribunal correctionnel du 21 février 2012 et l'OAI a suspendu le versement de la rente d'invalidité avec effet au 1^er novembre 2011 par décision du 20 février 2012.

Par arrêt du 8 mai 2012, la Cour de céans a annulé la décision du 26 septembre 2011, estimant que le degré d'invalidité n'avait pas notablement changé et restait supérieur à 70%, comme l'avait retenu l'OAI lors de la décision de 2003.

La décision de suspension de la rente de l'OAI du 20 février 2012 n'a pas été contestée.

Par décisions des 4 et 19 avril 2012 adressées en courrier ordinaire à l'assuré à l'adresse de la prison, le SERVICE DES PRESTATIONS COMPLEMENTAIRES (ci-après : le SPC ou l'intimé) a interrompu le versement des prestations complémentaires et du subside d'assurance-maladie dès le 1^er novembre 2011 et a réclamé le remboursement des montants déjà versés du 1^er novembre 2011 au 30 avril 2012, soit 3'762 fr. de prestations et 2'722 fr. de subsides d'assurance-maladie.

L'assuré a formé opposition le 23 mai 2012 et son conseil a fait valoir que lesdites décisions n'avaient jamais été reçues.

Par décision sur opposition du 13 juin 2012, le SPC a déclaré l'opposition recevable et l'a rejetée. Le chiffre 26.01 des directives applicables prévoit qu'en cas de suspension du versement de la rente AI, en raison d'une incarcération, il convient de suspendre également le versement de la prestation complémentaire, étant précisé que le montant forfaitaire annuel pour l'assurance obligatoire fait clairement partie des dépenses reconnues pour le calcul de la prestation complémentaire annuelle. Or, les mêmes directives précisent que les prestations complémentaires des membres de la famille de la personne incarcérée sont calculées sur les mêmes bases que les prestations complémentaires initiales, mais sans les dépenses de la personne subissant l'exécution de la peine et en tenant compte uniquement de ses revenus effectifs. Ainsi, la prestation de base suspendue n'est pas prise en compte dans les revenus.

Par acte du 13 juillet 2012, l'assuré, représenté par son conseil, forme recours contre la décision sur opposition et conclut à ce qu'il soit constaté qu'il a droit au subside d'assurance-maladie complet dès le 1^er novembre 2011 et qu'il n'est pas tenu à restitution des montants perçus à ce titre.

En substance, sur les base des normes du Code pénal, du Règlement relatif aux établissements ouverts et fermés, du Concordat sur la détention pénale des adultes et de la LAMal, le recourant estime qu'il est indéniablement soumis à l'obligation de s'assurer conformément à la LAMal, que les personnes incarcérées ne font pas partie de la liste de celles qui n'ont pas droit au subside d'assurance-maladie selon la LAMal et que si la personne détenue ne peut pas payer les frais liés à un traitement non couvert par le droit fédéral, ceux-ci sont pris en charge, subsidiairement, par le service placeur. Au demeurant, le versement du subside d'assurance-maladie et le paiement de la prime n'entrainent aucun enrichissement, mais sont nécessaires à la couverture des besoins de soins fondamentaux du recourant, eu égard à son état de santé.

Par pli du 30 juillet 2012, le SPC conclut au rejet du recours. Dans la mesure où il n'a plus droit au versement des prestations complémentaire dès le 1^er novembre 2011, en raison de son incarcération, l'assuré ne saurait prétendre au versement des subsides de l'assurance-maladie.

L'assuré précise, le 5 septembre 2012, que son conseil a pris contact avec les assistants sociaux du Service d'application des peines et de la prison dans laquelle il est détenu et que selon ces derniers, durant la détention préventive, l'assurance-maladie n'est pas prise en charge par l'établissement pénitentiaire, mais reste à charge du détenu puis, lors de l'exécution de la peine, les primes d'assurance-maladie sont à la charge des détenus "durant environ trois mois". Ensuite, en cas de ressources insuffisantes, l'assurance est prise en charge par l'Etat. L'office pénitentiaire, en raison de moyens administratifs insuffisants, ne dépose pas de demande de subsides, même si le condamné y a droit. Ainsi, l'assuré indique qu'il n'est pas pris en charge par l'Etat pour l'intégralité des primes d'assurance-maladie qui sont dues et que, vu les importants problèmes de santé qu'il connait, il a indéniablement besoin de soins de santé de qualité.

Il fait aussi valoir que l'art. 21 al. 5 LPGA prévoit la suspension des rentes destinées à couvrir la perte de gain, telles les rentes d'invalidité en cas de peine privative de liberté mais la disposition n'est pas applicable aux prestations complémentaires, qui correspondent à une assurance destinée à garantir la couverture des besoins vitaux. Finalement, ni la loi ni l'ordonnance ne prévoient la suspension des prestations complémentaires, seules les directives l'indiquant.

Par pli du 24 septembre 2012, le SPC rappelle que le droit au subside de l'assurance-maladie n'est pas une prestation indépendante du droit aux prestations complémentaires, mais constitue une dépense à prendre en compte au sens de l'art. 10 al. 3 let. d LPC et ce indépendamment de la procédure suivie à Genève visant à reconnaître dans la décision PC le droit au subside de l'assurance-maladie, directement payée par le SAM à l'assurance-maladie du bénéficiaire.

Sur ce, la cause a été gardée à juger.

Les dispositions de la LPGA, en vigueur depuis le 1er janvier 2003, s’appliquent aux prestations complémentaires fédérales à moins qu’il n’y soit expressément dérogé (art. 1 al. 1 LPC). Il en va de même en matière de prestations complémentaires cantonales (cf. art. 1A let. b LPCC).

a) En matière de prestations complémentaires fédérales, les décisions sur opposition sont sujettes à recours dans un délai de 30 jours (art. 56 al. 1 et 60 al. 1er LPGA ; cf. également art. 9 e la loi cantonale du 14 octobre 1965 sur les prestations fédérales complémentaires à l’assurance-vieillesse et survivants et à l’assurance-invalidité [LPFC]) auprès du tribunal des assurances du canton de domicile de l’assuré (art. 58 al. 1 LPGA). S’agissant des prestations complémentaires cantonales, l’art. 43 LPCC ouvre les mêmes voies de droit.

b) Déposé dans les forme et délai imposés par la loi, le présent recours est recevable (art. 89B de la loi sur la procédure administrative, du 12 septembre 1985 -LPA ; RS E 5 10 et art 56 LPGA).

Le litige porte sur le droit de l'assuré de bénéficier du subside d'assurance-maladie, malgré la suspension du versement de sa rente d'invalidité en raison de l'incarcération.

a) L’art. 4 al. 1^er let. a LPC prévoit que les personnes qui ont leur domicile et leur résidence habituelle en Suisse ont droit à des prestations complémentaires, dès lors qu’elles perçoivent une rente de vieillesse de l’assurance-vieillesse et survivants (AVS) ou ont droit à une rente de veuve, de veuf ou d’orphelin de l’AVS. L’art. 4 al. 1^er let. c LPC prévoit que les personnes qui ont leur domicile et leur résidence habituelle en Suisse ont droit à des prestations complémentaires, dès lors qu’elles ont droit à une rente ou à une allocation pour impotent de l’assurance-invalidité (AI) ou perçoivent des indemnités journalières de l’AI sans interruption pendant six mois au moins.

L'objectif de la loi sur les prestations complémentaires à l'AVS et à l'AI est de compléter les prestations servies par les deux assurances citées pour le cas où ces prestations ne suffiraient pas à couvrir de façon appropriée les besoins vitaux d'un assuré (cf. Message du Conseil fédéral concernant le projet de loi sur les prestations complémentaires à l'assurance-vieillesse, survivants et invalidité du 21 septembre 1964, FF 1964 II p, 47 s.; voir également ERNST/GÄCHTER, Schranken der Freigiebigkeit: die Behandlung von Schenkungen im Privatrecht und im Ergänzungsleistungsrecht in RSAS 2011 p. 149; FERRARI, Dessaisissement volontaire et prestations complémentaires à l'AVS/AI in RSAS 2002 p. 417; SPIRA, Transmission de patrimoine et dessaisissement au sens de la loi fédérale sur les prestations complémentaires à l'AVS/AI in RSAS 1996 p. 208).

b) L'art. 3 LPC indique que les prestations complémentaires se composent de la prestation complémentaire annuelle, qui est une prestation en espèces, traitée aux art. 9 à 13 et du remboursement des frais de maladie et d'invalidité, qui est une prestation en nature, traitée aux art. 14 à 16. L’art. 9 al. 1^er LPC dispose que le montant de la prestation complémentaire annuelle correspond à la part des dépenses reconnues qui excède les revenus déterminants.

c) L’art. 10 al. 1^er let. a LPC prévoit, pour les personnes qui ne vivent pas en permanence ni pour une longue période dans un home ou dans un hôpital (personnes vivant à domicile), que les dépenses reconnues comprennent les montants destinés à la couverture des besoins vitaux, soit un montant fixe par année (ch. 1). Selon la let. b de cette disposition, les dépenses reconnues comprennent en outre le loyer d’un appartement et les frais accessoires y relatifs ; le montant annuel maximal reconnu est de 13'200 fr. pour les personnes seules (ch. 1). L’al. 3 de l’art. 10 LPC dispose qu'est reconnue comme dépense, notamment, le montant forfaitaire annuel pour l’assurance obligatoire des soins, lequel doit correspondre au montant de la prime moyenne cantonale ou régionale pour l’assurance obligatoire des soins, couverture accidents comprise (let. d).

d) Selon l'art. 14 al. 1 LPC, les cantons remboursent aux bénéficiaires d’une prestation complémentaire annuelle les frais suivants de l’année civile en cours, s’ils sont dûment établis: frais de traitement dentaire (a) ;frais d’aide, de soins et d’assistance à domicile ou dans d’autres structures ambulatoires (b); frais liés aux cures balnéaires et aux séjours de convalescence prescrits par un médecin (c); frais liés à un régime alimentaire particulier (c); frais de transport vers le centre de soins le plus proche (d); frais de moyens auxiliaires (f); frais payés au titre de la participation aux coûts selon l’art. 64 LAMal (g).

e) Selon l'art 26 OPC-AVS/AI, les bénéficiaires de prestations complémentaires annuelles ont droit à un versement global (prestation complémentaire et montant de la différence avec la réduction de prime) d’un montant au moins égal à celui de la réduction de prime à laquelle ils ont droit.

L'art. 54a OPC-AVS/AI précise que le Département fédéral de l’intérieur fixe les montants forfaitaires annuels pour l’assurance obligatoire des soins, visées à l’art. 10, al. 3, let. d, LPC, au plus tard à fin octobre pour l’année suivante. Pour le canton de Genève, la prime moyenne pour un adulte a ainsi été fixée à 4'788 fr. en 2004, 4'932 fr. en 2005, 5'112 fr. en 2006, 5'088 fr. en 2007, 5'028 fr. en 2008 et 2009, 5'232 fr. en 2010, 5'400 fr. en 2011 et à 5'556 fr. en 2012.

Selon les directives concernant les prestations complémentaires à l’AVS et à l’AI (DPC - état au 1^er janvier 2012) durant la période au cours de laquelle un assuré subit l’exécution d’une peine ou d’une mesure, le versement des rentes AI et des indemnités journalières peut être suspendu. Si la suspension de la prestation a été ordonnée, il importe pour la même période considérée de suspendre également de versement de la PC. Par contre, la PC continue d’être versée pour toutes les autres personnes comprises dans le calcul PC. Pour le conjoint de la personne incarcérée, il est tenu compte – en lieu et place du montant destiné à la couverture des besoins vitaux du couple – du montant destiné à la couverture des besoins vitaux des personnes seules. Pour les enfants, ce sont les montants usuels qui sont pris en compte (no 2620.01 et 3520.01).

a) Selon les art. 20 et ss. de la loi d'application de la loi fédérale sur l'assurance-maladie du 29 mai 1997 (LaLAMal ; RS J 3 05), les subsides sont destinés aux assurés de condition économique modeste et aux assurés bénéficiaires des prestations complémentaires à l’AVS/AI accordées par le service des prestations complémentaires. Pour les assurés de condition modeste, le montant du subside est fixé par le Conseil d'Etat. Les bénéficiaires des prestations du SPC ont droit à un subside égal au montant de leur prime d’assurance obligatoire des soins, mais au maximum au montant correspondant à la prime moyenne cantonale fixée par le Département fédéral de l’intérieur. L'art. 10 du règlement d'exécution précise quels assurés sont présumés ne pas être de condition modeste (étudiants, personnes, fortunées, etc.) et l'art. 11 prévoit des subside de 40, 70, ou 90 fr. selon la situation économique des divers assurés de condition modeste concernés, selon les calculs détaillés par ce règlement.

b) Le concordat sur l’exécution des peines privatives de liberté et des mesures concernant les adultes et les jeunes adultes dans les cantons latins du 10 avril 2006 prévoit que la prise en charge des primes de l’assurance obligatoire des soins, de la franchise, de la quote-part des coûts dépassant la franchise et de la contribution aux coûts d’hospitalisation est arrêtée par la législation du canton dans lequel la personne détenue était régulièrement établie au moment de son arrestation et de son jugement et que seul le détenu dont la situation de fortune ou le produit de son travail le permet doit participer à ces coûts.

a) L'art. 15 LPGA précise que les prestations en espèces visées par la loi comprennent, en particulier, les indemnités journalières, les rentes, les prestations complémentaires annuelles, les allocations pour impotents et leurs compléments; elles n’englobent pas le remplacement d’une prestation en nature à la charge d’une assurance.

Selon l'art. 21 al. 5 LPGA, si l’assuré subit une mesure ou une peine privative de liberté, le paiement des prestations pour perte de gain peut être partiellement ou totalement suspendu à l’exception des prestations destinées à l’entretien des proches visées à l’al. 3 de la disposition.