Décisions | Chambre des assurances sociales de la Cour de justice Cour de droit public

1.        Monsieur A______ (ci-après : l'assuré ou le recourant), né le ______ 1986, marié et père de deux enfants, a travaillé dès le 1^er décembre 2017 auprès de l'entreprise B______ Sàrl, en qualité de peintre en bâtiment. À ce titre, il était assuré auprès de Philos assurance maladie SA (ci-après : Philos ou l'intimée) pour la perte de gain en cas de maladie, par le biais du contrat-cadre auquel son employeur a adhéré.

2.        Le 26 mars 2018, Philos a reçu copie d'une déclaration de sinistre LAA, dans laquelle l'assuré, par l'intermédiaire de son employeur, a annoncé à la caisse nationale suisse d'assurance en cas d'accidents (ci-après : la SUVA) que, le 15 mars 2018, il avait glissé d'une échelle. Il souffrait d'une inflammation du dos et les premiers soins lui avaient été dispensés par le docteur C______, radiologue.

3.        Dans un bilan d'imagerie par résonnance magnétique lombaire (ci-après : IRM) du 7 mai 2018, le docteur D______, spécialiste FMH en radiologie, a conclu à des séquelles d'une maladie de Scheuermann, à une dégénérescence discale L5-S1 avec discopathie, ainsi qu'à une protrusion discale L5-S1 de localisation médiane et paramédiane, sans contrainte sur les racines sous-jacentes.

4.        Dans un courrier adressé à l'assuré le 25 mai 2018, dont une copie a été transmise à Philos, la SUVA a indiqué qu'elle prévoyait de clôturer le cas au 1^er juin 2018 et de mettre fin au versement des prestations versées jusqu'alors (indemnités journalières et frais de traitement). La prise en charge de l'incapacité de travail relevait désormais de l'assurance-maladie.

5.        Le 21 juin 2018, l'employeur a annoncé à Philos que l'assuré présentait une incapacité de travail à 100% depuis le 15 mars 2018, en raison d'un « mal de dos ».

6.        À la demande de Philos, le docteur E______, spécialiste FMH en médecine interne, a complété un rapport le 27 juin (recte : juillet) 2018. Il y a retenu le diagnostic avec effet sur la capacité de travail de contusion lombaire sur chute d'un échafaudage (de 2 à 3 mètres) le 15 mars 2018. L'assuré se plaignait de douleurs lombaires avec irradiation sciatique. Cliniquement, le Dr E______ constatait une rigidité de la charnière lombo-sacrée. Les limitations fonctionnelles rencontrées dans la profession de peintre en bâtiment étaient des douleurs en cas de port de charges. L'assuré demeurait totalement incapable de travailler depuis le 15 mars 2018 et une reprise totale du travail était prévue d'ici « quelques mois ». S'agissant du pronostic, il était favorable, mais l'assuré présentait encore des douleurs trop importantes. Une imagerie radiologique devait encore être effectuée.

7.        Le 21 août 2018, Philos a invité la SUVA à rendre une décision formelle sujette à opposition.

8.        Le Dr E______ a adressé à Philos un nouveau rapport le 4 août 2018, dans lequel il a retenu le diagnostic incapacitant de hernie discale lombaire posttraumatique. L'assuré avait développé une sciatalgie liée à son hernie discale lombaire, après avoir chuté d'une échelle, dans le contexte d'une ancienne maladie de Scheuermann.

9.        Le 6 septembre 2018, la SUVA a transmis copie d'une appréciation émanant de son médecin d'arrondissement et a invité Philos à lui indiquer si elle maintenait sa demande de décision formelle.

Dans son appréciation du 5 septembre 2018, la docteure F______, médecin d'arrondissement, a indiqué que l'assuré, âgé de 32 ans, avait chuté d'une hauteur de 1.5 m. Son médecin traitant, qui n'avait pas précisé les circonstances de la chute, avait retenu une contusion lombaire avec persistance de douleurs. L'IRM lombaire réalisée le 7 mai 2018 avait mis en évidence des séquelles d'une maladie de Scheuermann, mais également des atteintes des disques, avec dégénérescence discale plus accentuée en L5-S1 et protrusion discale, ce qui entrait dans le cadre d'une discopathie dégénérative et non traumatique. Par ailleurs, le médecin traitant n'avait retenu qu'une contusion lombaire, sans syndrome vertébral ou radiculaire, ni trouble sensitivo-moteur. Selon le médecin d'arrondissement, on pouvait retenir que l'assuré avait présenté une contusion lombaire, consécutive à une chute. Cette chute n'avait pas entraîné de lésion structurelle observable sur l'IRM, puisqu'il n'en ressortait ni fracture, ni hématome, ni lésion traumatique visible. Les seules lésions mises en évidence par l'imagerie étaient des séquelles d'une maladie de Scheuermann et des discopathies avec dégénérescence discale, plus accentuée en L5-S1, ainsi que des protrusion discale L5-S1 et une déchirure partielle de l'anneau fibreux. Ces lésions visibles étaient des légions dégénératives et de croissance. Au vu de l'absence de lésion structurelle, et du fait que le diagnostic retenu était une contusion lombaire, sans hématome visible, on pouvait retenir que la contusion lombaire était peu grave et qu'elle devait guérir en 4 à 6 semaines. La persistance des douleurs devait être mise sur le compte des lésions préexistantes. En définitive, il pouvait être retenu que la chute du 15 mars 2018 avait cessé de totalement déployer ses effets au plus tard le 7 mai 2018.

10.    À la demande de Philos, l'assuré a déposé, le 14 septembre 2018, une demande de prestations auprès de l'office de l'assurance-invalidité du canton de Genève (ci-après : l'OAI), dans laquelle il a invoqué des lombosciatalgies et une possible maladie de Scheuermann.

11.    Dans un rapport daté du 1^er novembre 2018, le docteur G______, spécialiste FMH en cardiologie, a indiqué que l'assuré se plaignait d'une douleur thoracique atypique, mais que l'examen clinique s'était révélé sans particularité. L'électrocardiogramme était normal et un test d'effort devait encore être réalisé.

12.    Le docteur H______, spécialiste FMH en médecine interne générale et médecin-conseil de Philos, a examiné l'assuré le 15 novembre 2018. Dans son rapport du 22 novembre 2018 adressé à l'assurance, ce médecin a indiqué qu'il avait déjà examiné l'assuré à la demande du Groupe Mutuel le 19 septembre 2013. Il présentait à l'époque la même symptomatologie douloureuse, qui avait évolué favorablement après une incapacité de travail de cinq mois ; il avait donc préconisé une reprise du travail, qui avait été suivie dans les faits. L'assuré signalait avoir subi un accident le 15 mars 2018, qui avait été pris en charge par l'assurance-accidents et entraîné une incapacité de travail d'environ deux mois. Après avoir pris connaissance du dernier rapport radiologique, établi le 15 novembre 2018, le Dr H______ estimait que l'assuré devait être apte à reprendre sa profession de peintre en bâtiment, après avoir subi une infiltration prescrite par le Dr E______, qui devait avoir lieu en décembre 2018. La capacité de travail en tant que peintre en bâtiment devait être récupérée dès le 15 décembre 2018.

13.    Dans un courrier du 22 novembre 2018 adressé au Dr E______, le Dr H______ a confirmé que l'assuré lui paraissait apte à reprendre progressivement son activité de peintre en bâtiment à partir du 15 décembre 2018. L'assuré se plaignait de douleurs lombaires basses en lien avec la position debout, la marche à plat à partir d'environ 200 mètres et le port de charges, ainsi que d'une sciatalgie gauche. L'IRM lombaire du 15 novembre 2018 avait mis en évidence une discopathie L5-S1 modérée, associée à une protrusion circonférentielle non significative, identique à celle qui était ressortie de l'IRM de mai 2018. L'examen du rachis effectué le 22 novembre 2018, à l'instar de celui effectué en septembre 2013, n'avait pas montré de troubles statiques majeurs.

14.    Dans une brève attestation datée du 25 janvier 2019, le médecin-conseil de Philos a indiqué que les limitations fonctionnelles à respecter dans une activité adaptée consistaient à éviter le port de charges supérieures à 10-15 kg, ainsi que les positions en porte-à-faux et en équilibre instable, notamment sur des échafaudages ou des échelles. Il a par ailleurs préconisé la mise en oeuvre d'une expertise.

15.    Par décision formelle du 22 janvier 2019, reçue par Philos le 12 février 2019, la SUVA a mis fin à ses prestations (indemnités journalières et frais de traitement) avec effet au 1^er juin 2018. Selon l'appréciation de son médecin d'arrondissement, on pouvait considérer qu'au plus tard 6 semaines après l'accident du 15 mars 2018, l'état de santé était tel qu'il aurait été sans accident. Les troubles qui subsistaient actuellement n'étaient plus dus à l'accident. La SUVA clôturait donc le cas au 1^er juin 2018 et la prise en charge de l'incapacité de travail relevait désormais de l'assurance-maladie.

16.    Dans un rapport de radiographie EOS de la « colonne totale » (en position debout), daté du 10 avril 2019, les docteurs I______ et J______, radiologues auprès des Hôpitaux universitaire de Genève (ci-après les HUG), ont indiqué n'avoir constaté ni anomalie significative de la statique sur le plan frontal, ni de scoliose significative. En revanche, il existait un rétro-listhésis L4-L5 de 5 mm.

17.    L'assurance a diligenté une expertise auprès du Centre d'expertises médicales de Nyon (CEMed). L'assuré a été examiné les 5 avril et 8 mai 2019 par le Professeur K______, spécialiste FMH en chirurgie orthopédique, ainsi que par le docteur L______, spécialiste FMH en psychiatrie et psychothérapie. Dans leur rapport, daté du 27 juin 2019, les experts ont retenu les diagnostics avec effet sur la capacité de travail de discopathie L5-S1 et de séquelles d'une dystrophie vertébrale de croissance, avec raideur thoracique. Ils ont par ailleurs écarté tout diagnostic d'ordre psychiatrique.

Les experts ont rappelé qu'en 2013, après avoir chuté d'un escabeau, l'assuré avait souffert de douleurs lombaires avec irradiations au niveau de la fesse à gauche. Un arrêt de travail lui avait alors été prescrit. L'assuré avait ensuite repris son activité de peintre entre 2013 et 2018, avant de subir une nouvelle chute en mars 2018, ayant provoqué des douleurs au niveau lombaire avec irradiations vers la fesse gauche. Depuis lors, cette douleur - dont l'assuré évaluait l'intensité à 10/10 -n'évoluait que peu, hormis avec la prise d'antalgiques de type Targin. Le traitement était uniquement antalgique et selon l'assuré, la physiothérapie s'était révélée inutile. L'assuré n'avait pas repris son travail depuis mars 2018 et avait l'impression qu'il ne pourrait pas supporter les charges qu'impliquait cette activité. Une demande de reclassement auprès de l'assurance-invalidité lui avait été refusée. Les IRM montraient essentiellement une discopathie avec une protrusion discale L5-S1, sans conflit radiculaire. L'examen clinique orthopédique ne montrait ni déficit moteur ou sensitif, ni amyotrophie. Le rachis thoracique était rigide, tandis que le rachis lombaire était souple, et les douleurs lombaires avec irradiations au niveau de la fesse et de la cuisse gauche étaient déclenchées par tous les mouvements des membres inférieurs. La marche était effectuée sans boiterie et l'assuré pouvait également sautiller des deux côtés, bien qu'il se plaignait de douleurs au niveau de la fesse et du mollet, du côté gauche.

Âgé de 33 ans, marié et père de deux enfants, l'assuré disait aller mal sur le plan psychique depuis 4 mois, soit au début de l'année 2019, après avoir été témoin visuel à distance (entretien au téléphone avec vidéo) du suicide de son cousin par pendaison. Il affirmait avoir été traumatisé par ce vécu, qu'il n'arrivait pas à oublier et qui l'aurait changé. Pour cette problématique, il indiquait être suivi depuis le mois de fin février 2019 par une psychiatre-psychothérapeute, la doctoresse M______, qu'il voyait toutes les trois semaines environ. Il était traité par Cymbalta. Il n'y avait aucun rapport de la Dresse M______ disponible au dossier. Globalement, l'assuré estimait que son état ne s'améliorait pas, que ce soit sous l'angle psychique ou somatique.

L'assuré se plaignait de douleurs de type lombalgies, irradiant au niveau des cuisses et des fesses, plutôt du côté gauche. L'examen clinique ne montrait pas de déficit, tandis que l'examen radiologique mettait en évidence une discopathie avec protrusion discale L5-S1, sans conflit radiculaire. On remarquait également les séquelles d'une dystrophie vertébrale de croissance en zone thoraco-lombaire. À l'issue de l'évaluation, l'expert-psychiatre faisait part de sa perplexité, notamment en ce qui concernait la nature réelle des troubles en présence, l'évolution globale dans le temps ou la présence de nombreuses discordances : l'assuré disait présenter une symptomatologie psychique depuis la vision du suicide de son cousin. Il évoquait avant tout des symptômes intrusifs (réminiscences et cauchemars), qui pourraient être mis en relation avec une forme d'état de stress aigu, mais d'autres aspects, comme le fait de s'enfermer au domicile, d'être devenu plus irritable, d'avoir des pensées négatives, ne pouvaient s'expliquer uniquement par un vécu traumatique. On pouvait admettre que ce vécu avait déclenché un choc initial avec une réaction émotionnelle, que la perte de son cousin était à l'origine d'un processus de deuil et que ce tout devait en principe évoluer favorablement dans le temps. Or, lorsque l'assuré racontait son vécu, les émotions étaient peu présentes ; le deuil impliquerait une dysphorie ou de la colère, que l'expert ne constatait pas. L'évolution allait plutôt vers une chronicisation et en définitive, les plaintes exprimées demeuraient assez vagues et aspécifiques. Par ailleurs il y avait passablement de discordances, comme le fait que l'assuré disait se replier sur lui-même, alors qu'il conservait des relations avec un certain nombre de tiers (l'expertise évoque les contacts réguliers de l'intéressé avec ses amis, son frère cadet, son oncle, sa belle-famille, ainsi qu'une « assez bonne » entente avec son épouse), ou encore le fait qu'il n'était pas compliant sur le plan médicamenteux (l'expertise précise que la prise de sang a révélé un taux de duloxétine inférieur à 30 nmol/l) alors qu'il disait aller très mal. À ce propos, l'expert psychiatre relevait que l'assuré, invité à faire une prise de sang, avait admis qu'il ne prenait pas vraiment le traitement, puis quelque temps plus tard, sa femme avait téléphoné au CEMed pour dire qu'en raison des effets secondaires, le Dr E______ lui avait conseillé d'arrêter. Il existait également un décalage entre le subjectif - qui contenait des éléments de gravité - alors qu'objectivement, aucune atteinte thymique n'était par exemple observée ; l'humeur de l'assuré était euthymique (il était la plupart du temps souriant), son énergie vitale était conservée dans les faits, et il n'y avait ni atteinte cognitive, ni atteinte de l'estime de soi, ni culpabilité. Une symptomatologie anxieuse significative n'était pas non plus mise en évidence. En conclusion, aucun diagnostic psychiatrique ne pouvait être posé et il n'y avait donc pas d'incapacité de travail à retenir pour des motifs strictement psychiques. En définitive, les experts concluaient qu'une reprise de l'activité habituelle n'était pas envisageable, en raison de restrictions pour le port de charges. En revanche, dans une activité adaptée permettant d'éviter le port de charges au-delà de 20 kg, une reprise du travail à 50% était exigible. Une augmentation progressive à 100% était exigible après une kinésithérapie active, d'une durée d'environ 2 à 3 mois.

18.    Invité à se déterminer sur le rapport d'expertise, le médecin-conseil de l'assurance a préconisé la reprise d'une activité adaptée dans l'immédiat, soit dès le 26 juillet 2019.

19.    Par décision du 11 septembre 2019, Philos a retenu que l'assuré était capable d'exercer à 100% une activité adaptée, lui permettant d'éviter le port de charges supérieures à 20 kg. En vertu de son obligation de diminuer le dommage, l'assuré devait mettre à profit sa capacité résiduelle de travail, le cas échéant dans une autre activité. À cet égard, l'assurance acceptait de lui verser une indemnité journalière « de transition » jusqu'au 31 décembre 2019, date à laquelle le versement des prestations prendrait fin. En effet, à cette date, il résultait de la comparaison des revenus une perte de gain nulle, donc insuffisante pour permettre le maintien de l'indemnité journalière.

20.    Le 8 octobre 2019, l'assuré a formé opposition contre cette décision, soulignant que sa capacité de travail ne s'était pas améliorée depuis l'annonce de son incapacité de travail, le 15 mars 2018, comme en témoignait un rapport de la Dresse M______.

21.    Par pli du 17 octobre 2019, Philos a constaté que l'assuré n'avait joint aucun rapport de la Dresse M______ à l'appui de son opposition, de sorte qu'elle lui fixait un délai au 31 décembre 2019 pour la motiver.

22.    L'assurance a reçu un courrier rédigé le 28 octobre 2019 par la Dresse M______, dans lequel on pouvait lire : « je soussignée certifie suivre dans ma consultation le patient susnommé depuis février 2019. Il a été adressé par son médecin généraliste pour une prise en charge d'un épisode dépressif sévère avec des idées suicidaires. Cet état dépressif s'est aggravé par un deuil compliqué. Il a perdu son oncle. Ce dernier s'est suicidé. Cet oncle, un père de substitution, s'est occupé du patient depuis qu'il était enfant. Le père du patient est décédé d'une crise cardiaque alors que [l'assuré] avait 11 ans. Il a probablement souffert d'une première dépression non soignée, selon anamnèse. Sa deuxième dépression est survenue en 2013, suite au décès de son patron au travail, qu'il considérait comme un père bienveillant. Il avait une relation proche avec ce dernier qui est décédé d'une crise cardiaque. L'épisode actuel est survenu suite à un accident de travail. Il souffre de douleurs chroniques qui limitent son autonomie et diminuent sa qualité de vie. Il est au bénéfice d'un traitement psychiatrique-psychothérapeutique. Il est sous traitement médicamenteux de Cymbalta (60mg /j) et Stilnox (10 mg /j) ».

23.    Le 25 novembre 2019, l'assurance a reçu un bref rapport établi par le Dr E______, attestant que l'assuré souffrait encore de troubles psychiques importants (possible syndrome posttraumatique avec attaques de panique fréquentes, sommeil très perturbé, nervosité, agressivité, agitation, concentration perturbée), nécessitant un suivi psychiatrique par la Dresse M______, mais également d'importantes douleurs lombaires justifiant encore un traitement (Co-Dafalgan et Irfen 600). Le Dr E______ jugeait actuellement impossible d'affirmer que l'assuré pourrait reprendre le travail, alors qu'il présentait toujours des symptômes. À son sens, on ne pouvait déjà se prononcer en faveur d'une reprise du travail le 1^er janvier 2020.

24.    Invité à se déterminer sur ces rapports, le médecin-conseil de l'assurance, le docteur N______, a relevé, le 27 novembre 2019, que la Dresse M______, en se limitant à évoquer le suicide d'un oncle (à une date inconnue), ainsi que le décès du père de l'assuré (lorsqu'il avait 11 ans) et de son ancien patron (en 2013), n'avait mis en évidence aucun élément nouveau sur le plan clinique. Le médecin-conseil relevait également que l'épisode actuel était survenu « suite à un accident du travail » et que les limitations alléguées étaient des « douleurs chroniques ». Sur le plan psychiatrique, aucun motif ne permettait de revenir sur les conclusions de l'expertise. Sur le plan somatique, il n'avait pas non plus été mis en évidence d'élément nouveau, de sorte que les conclusions du CEMed restaient valables.

25.    Dans un courrier adressé à l'assuré le 11 février 2020, intitulé « reformation in pejus », Philos a indiqué avoir constaté qu'elle avait versé à tort des indemnités perte de gain maladie du 1^er au 31 mai 2018, à une période où l'assuré touchait également des prestations de l'assurance-accidents. En outre, aucun délai d'attente de 14 jours n'avait été retenu sur le versement des indemnités journalières maladie. En conséquence, elle réclamait à l'assuré la restitution des prestations versées à tort, soit CHF 5'235.75 (45 jours x CHF 116.35).

26.    Par décision sur opposition du 28 avril 2020, notifiée le lendemain, l'assureur a rejeté l'opposition et réformé sa décision du 11 septembre 2019, « dans le sens que la fin du droit aux indemnités journalières au 31 décembre 2019 [était] confirmée et que les prestations perçues à tort [devaient] être remboursées, soit un montant de CHF 5'235.75 ».

L'expertise était probante, contrairement aux rapports produits par l'assuré à l'appui de son opposition, lesquels avaient été établis postérieurement à la décision et n'apportaient aucun élément nouveau ou objectivement vérifiable. Contrairement au médecin traitant - qui avait évoqué des troubles psychiques associés à des problèmes dorsaux, ainsi qu'une symptomatologie incompatible avec une capacité de travail - l'expert avait préconisé, déjà au mois de juin 2019, la reprise d'une activité sans port de charges supérieures à 20 kg, d'abord à 50%, puis progressivement à 100%, après une kinésithérapie d'une durée de 2 à 3 mois. S'agissant du rapport de la Dresse M______, il en ressortait des indications divergentes par rapport à l'expertise, notamment le fait que l'oncle de l'assuré s'était suicidé, alors que selon l'expertise, il s'agissait de son cousin. Par ailleurs, l'expert-psychiatre avait relevé une absence d'idéation suicidaire, alors que la Dresse M______ avait diagnostiqué un épisode dépressif sévère avec des idées suicidaires. L'assureur disait ne pas savoir quelle version était correcte. L'expert psychiatre s'était dit perplexe, notamment au sujet « la nature (réelle) des troubles en présence, [de] l'évolution globale dans le temps, ou en lien avec la présence de nombreuses discordances », et il avait relevé « passablement de discordances, comme le fait de dire qu'il [l'assuré] se replie sur lui-même, alors qu'il conserve des relations avec nombre de tiers, ou encore le fait qu'il ne soit pas compliant sur le plan médicamenteux alors qu'il dit aller très mal [...] ». Le médecin traitant se contentait de déclarer qu'aucune amélioration de l'état de santé n'était intervenue, ce qui était insuffisant. C'était à bon droit que l'assureur avait mis un terme au versement des prestations avec effet au 31 décembre 2019, vu la pleine capacité de travail retenue dans une activité adaptée. C'était également à juste titre qu'il avait sollicité des prestations versées à tort du 1^er au 31 mai 2018, ainsi que les indemnités journalières versées durant le délai d'attente de 14 jours « non retenu ».

27.    Par acte du 29 mai 2020, l'assuré a saisi la chambre des assurances sociales de la Cour de justice (ci-après : la CJCAS) d'un recours contre cette décision. Il a conclu à ce qu'il soit dit qu'il présentait de façon permanente, depuis le 1^er mai 2018, un degré d'incapacité de travail de 100%, à ce que l'assurance soit condamnée à lui verser la somme de CHF 21'600.- à titre d'indemnités journalières pour la période du 1^er décembre 2019 au 31 mai 2020, et à ce qu'il soit dit qu'il n'était pas tenu de rembourser la somme de CHF 5'235.75.-.

Aussi longtemps que l'on ne pouvait imposer un changement d'activité, l'incapacité de travail devait être évaluée au regard de la profession exercée au moment de la survenance du risque assuré. En l'occurrence, avant sa maladie, il avait travaillé comme peintre en bâtiment, profession qui impliquait divers geste et postures, mais également le port de charges lourdes. Comme il souffrait de douleurs lombaires importantes et de troubles dépressionnaires sévères (qui se traduisaient par des pensées suicidaires quotidiennes et une autonomie limitée), il était désormais incapable - comme l'avait relevé l'expert - d'exercer sa profession antérieure, laquelle était seule déterminante pour évaluer le taux d'incapacité de travail. Au vu de ses troubles dépressionnaires sévères et de ses douleurs dorsales, il était manifestement incapable à 100% d'exercer la moindre activité lucrative.

Par ailleurs, l'expertise reposait sur des éléments de fait erronés, était incomplète et écartait ses troubles dépressionnaires sévères, sans explication et sur la base d'une erreur de plume. Ses troubles psychiques étaient pourtant handicapants au quotidien et restreignaient son autonomie. L'expertise concluait à une capacité de travail nulle dans son activité lucrative antérieure, mais entière dans une activité adaptée, alors même que c'était l'incapacité de travail dans la profession antérieure qui était déterminante. La décision sur opposition se fondait sur une expertise erronée, de sorte qu'elle ne pouvait justifier l'extinction du droit aux indemnités journalières.

S'agissant enfin du remboursement de CHF 5'235.75 ordonné par l'assurance, le recourant soulignait qu'il avait perçu les prestations correspondantes de bonne foi et qu'un remboursement le placerait dans une situation financière très difficile, au vu de sa « capacité contributive inexistante » et du fait qu'il était inapte à exercer une activité lucrative en raison de son état de santé.

À l'appui de son recours, le recourant a notamment joint une brève attestation manuscrite datée du 20 mai 2020, dans laquelle le Dr E______ a évoqué un état dépressif sévère avec idées suicidaires, tout en indiquant que, contrairement à ce qu'avait affirmé l'expert, il estimait ne pas être trop proche de son patient. Il jugeait l'avis de la Dresse M______ « plus valable » que celui de l'expert et préconisait la mise en oeuvre d'une deuxième expertise sur le plan psychiatrique. Enfin, il était vrai qu'il avait dit à l'assuré d'arrêter ses médicaments pendant quelques jours, alors qu'il présentait des gastralgies.

28.    Dans sa réponse du 7 juillet 2020, l'intimée a conclu au rejet du recours, sous suite de frais et dépens. Le rapport d'expertise pluridisciplinaire - établi par des médecins spécialisés en orthopédie et psychiatrie - ne présentait aucune incohérence et reposait sur une anamnèse ainsi que des examens médicaux complets, contrairement à ce que prétendait le recourant, de sorte qu'il revêtait une pleine valeur probante. Il ressortait de l'expertise que le recourant avait subi un premier arrêt de travail en 2013, lorsqu'il avait chuté d'une échelle, puis qu'il avait chuté d'un escabeau en mars 2018, alors qu'il avait les pieds mouillés. Il n'avait pas été possible d'accéder au dossier médical de son médecin traitant de l'époque, en raison de la procédure pénale engagée contre ce dernier. Les experts s'étaient néanmoins fondés sur un rapport de 2013, sur plusieurs rapports établis par le nouveau médecin traitant, le Dr E______, mais également sur deux rapports d'IRM (rédigés en mai et novembre 2018), un monitoring médicamenteux et un rapport de radiographie de la colonne vertébrale établi en avril 2019. L'expert-orthopédiste avait retenu une discopathie avec protrusion discale L5-S1, tout en relevant qu'il n'y avait ni déficit moteur, ni perte de réflexes, ni amyotrophie. De son côté, l'expert psychiatre avait noté que le suicide d'un membre de la famille (oncle ou cousin) aurait déclenché les troubles psychiques ; l'expert-psychiatre avait toutefois souligné de nombreuses incohérences qui le laissaient perplexe quant à la nature réelle des troubles psychiques et à leur évolution dans le temps ; par ailleurs, au moment où une prise de sang avait dû être faite, l'assuré avait avoué qu'il ne suivait pas le traitement qui lui avait été prescrit. Ces diverses incohérences avaient conduit l'expert psychiatre à ne retenir aucune incapacité de travail d'ordre psychique. Par ailleurs, en cas d'incapacité de longue durée, on pouvait exiger de l'assuré qu'il utilise sa capacité résiduelle de travail dans un autre secteur d'activité, pour autant qu'un laps de temps suffisant lui soit imparti pour retrouver un emploi adapté. En l'occurrence, un changement d'activité avait été jugé exigible au vu des limitations fonctionnelles - qui permettaient l'exercice d'un grand nombre d'emploi dans les secteurs de la production et des services - et un délai de plus de trois mois avait été fixé au recourant (la décision formelle avait été rendue le 11 septembre 2019 et l'intimée avait mis fin aux indemnités avec effet au 31 décembre 2019). Enfin, au vu de la loi et des conditions générales applicables, l'intimée estimait être en droit de réclamer la restitution des prestations perçues à tort du 1^er au 31 mai 2018, soit CHF 5'237.75.

29.    Le recourant a répliqué le 10 août 2020, persistant dans ses conclusions. L'expert-psychiatre n'avait tenu compte ni de ses plaintes, ni de l'anamnèse, qui mettait pourtant clairement en évidence ses troubles dépressionnaires sévères. Il ressortait des rapports de ses médecins, mais également du rapport d'expertise, qu'il ne parvenait plus à dormir et se plaignait de troubles de la concentration, de vertiges, de maux de tête et d'un sentiment d'oppression. Il restait enfermé chez lui, ne supportait plus sa femme ou ses enfants, avait des pensées négatives, était devenu différent, triste, démotivé et n'avait aucun plaisir dans l'existence. Il avait également fait part à l'expert d'une diminution d'appétit, de cauchemars, de journées passées essentiellement à regarder la télévision ou son téléphone portable, ainsi que de difficultés à s'occuper de ses enfants, à effectuer des tâches ménagères et à faire la cuisine. Sur la base de ces éléments, l'expert-psychiatre ne pouvait raisonnablement conclure à une absence de diagnostic et d'incapacité de travail et au contraire, le recourant estimait que les critères diagnostics pour des « troubles dépressionnaires sévères » étaient réunis. S'agissant de la prétendue discordance constatée par l'expert, en relation avec une absence d'adhésion au traitement médicamenteux, le recourant relevait qu'en raison de maux d'estomacs, il avait seulement suspendu son traitement pendant 3 jours, sur indication de son médecin traitant, ce dont il avait fait part à l'expert. Quant au fait que ses plaintes avaient été jugées vagues, le recourant rétorquait qu'étant de langue maternelle albanaise, il ne maîtrisait pas suffisamment la langue française pour s'exprimer en termes précis, mais que l'expert aurait néanmoins dû constater qu'il souffrait de troubles dépressionnaires sévères, au vu des déclarations qu'il avait consignées et des critères de la Classification internationale des maladies (ci-après : CIM-10). L'expert n'ayant pas tenu compte de l'anamnèse, des plaintes et des critères diagnostics, ses conclusions ne pouvaient être suivies. Sous l'angle somatique, le recourant jugeait que l'expert en orthopédie n'avait pas non plus tenu compte de ses plaintes, ainsi que des rapports et des diagnostics de ses médecins, de sorte que ses conclusions ne pouvaient être entérinées. Quant au remboursement de CHF 5'237.75, le recourant estimait ne pas avoir à restituer cette somme, relevant que l'intimée ne contestait ni sa bonne foi, ni sa situation économique difficile. Le recourant a notamment joint :

-       un certificat établi par la Dresse M______ le 9 juin 2020, concluant à une incapacité de travail à 100% du 1^er au 30 juin 2020 ;

-       une attestation établie par la Dresse M______ le même jour : « je [...] certifie que le patient susnommé continue son suivi dans ma consultation et que son état clinique reste fluctuant et fragile, malgré une bonne compliance au traitement médicamenteux et au suivi psychothérapeutique. Après lecture du courrier de l'assurance perte de gain, je constate que le patient est accusé de mensonge pour une erreur de plume de ma part en ce qui concerne le lien de parenté du patient et la personne de sa famille qui s'est suicidée en janvier 2019. Le patient m'avait bien dit que cette personne était un cousin, mais il [l']a toujours considéré[e] comme un oncle, vu l'âge du défunt et la relation proche qu'il entretenait avec ce dernier ».

30.    L'intimée a dupliqué le 31 août 2020, persistant dans ses conclusions tendant au rejet du recours. L'expert-psychiatre, qui avait retenu une absence de diagnostic et d'incapacité de travail, avait motivé ses conclusions par l'existence de nombreuses discordances entre les plaintes du recourant et ses constatations cliniques (plaintes relativement vagues, décalage entre le ressenti subjectif et l'humeur euthymique observée, absence de culpabilité, d'anxiété significative, d'atteinte cognitive ou d'atteinte de l'estime de soi). S'agissant du volet somatique de l'expertise, l'intimée rétorquait que la radiographie du 10 avril 2019 complétait le dossier à disposition et notamment les IRM effectuées les 7 mai et 15 novembre 2018. Ces nouveaux clichés avaient été effectués au département diagnostique des HUG au moyen d'un appareil EOS, technologie novatrice qui permettait de réaliser des images 2D et 3D de l'ensemble du squelette en position verticale. Ces clichés avaient fait l'objet d'un rapport médical, à teneur duquel les médecins des HUG n'avaient relevé aucune anomalie significative de la statique sur le plan frontal et un bon alignement vertébral. Enfin, au vu de la loi et de ses conditions générales, c'était à bon droit qu'elle avait requis la restitution des prestations perçues à tort du 1^er au 31 mai 2018, à concurrence de CHF 5'237.75.

31.    Par pli du 8 mars 2021, la CJCAS a invité l'intimée à lui transmettre diverses pièces manquantes dans le dossier.

32.    Par ordonnance du même jour, la CJCAS a requis l'apport du dossier de l'assuré auprès de l'OAI.

33.    Dans le dossier de l'assurance-invalidité, transmis à la CJCAS le 15 mars 2021, figuraient notamment les pièces suivantes :

-          un rapport adressé à l'assurance-accidents le 30 avril 2018, dans lequel le Dr E______ a fait état d'une contusion lombaire, consécutive à une chute d'un escabeau et d'une persistance de douleurs ;

-          un questionnaire de la SUVA rempli par l'assuré le 4 avril 2018, dans lequel ce dernier a indiqué que le 15 mars 2018, il était tombé d'une échelle, alors qu'il était en train d'enlever du papier sur un mur pour préparer à faire de la peinture. Un homme dont il ignorait le nom mais qui « était là pour le travail » était présent au moment de l'accident. Les premiers soins lui avaient été dispensés par le docteur O______ ;

-          un courriel daté du 26 mars 2018, par lequel l'employeur a invité la SUVA à approfondir le cas pour déterminer si l'assuré était « effectivement dans l'incapacité d'exercer son travail ». L'assuré s'était vu prescrire un certificat d'arrêt de travail d'un mois, après être tombé d'une échelle, et aucun examen approfondi ne semblait avoir été effectué. L'employeur estimait que la durée de l'arrêt de travail paraissait disproportionnée par rapport à l'inflammation et à la contusion dont souffrait l'assuré ;

-          un questionnaire de l'OAI daté du 24 octobre 2018, dans lequel l'employeur a déclaré que l'assuré travaillait « à la demande », qu'il percevait un salaire horaire (CHF 26.- par heure) et que « [il] [...] n'[avait] pas travaillé un mois entier avant d'être à l'assurance » ;

-          une note d'entretien téléphonique datée du 31 janvier 2019. L'épouse de l'assuré informait l'OAI que le Dr O______ ne voyait plus son mari depuis le mois d'avril 2018. Ce médecin rencontrait des problèmes avec la justice et la police avait saisi tous les dossiers médicaux du cabinet, dans le cadre de l'enquête judiciaire ;

-          un rapport transmis par fax à l'OAI le 31 janvier 2019, dans lequel le Dr E______ a retenu le diagnostic avec effet sur la capacité de travail de hernie lombaire. Suite à sa chute d'un escabeau, avec impact sur la colonne lombaire, l'assuré souffrait de lombalgies persistantes mais supportables, ainsi que de sciatalgies gauches persistantes. Les limitations fonctionnelles étaient une incapacité à travailler avec les mains au-dessus des épaules et à porter des charges. Il existait un potentiel de réadaptation, mais encore des douleurs significatives. Pour l'instant, la capacité de travail était nulle, dans toute activité. Le Dr E______ a conclu son rapport en précisant que l'assuré avait prévu un suivi et une évaluation psychiatrique en raison de la possibilité anamnestique qu'il souffre de phobies sociales, limitant sa capacité à travailler avec d'autres personnes ;

-          un rapport rédigé par la Dresse M______ le 8 avril 2019, retenant les diagnostics de trouble somatoforme douloureux et d'épisode dépressif sévère sans symptômes psychotiques. La Dresse M______ a précisé qu'elle suivait l'assuré depuis le 13 février 2019 et ne l'avait vu qu'à trois reprises. Arrivé en Suisse en 2007, l'assuré avait perdu son père à l'âge de 13 ans et avait été élevé par sa mère. Au mois de mars, il avait perdu un oncle, qu'il considérait comme un deuxième père, qui s'était pendu dans une forêt. L'assuré avait été anéanti lorsqu'il avait appris la nouvelle. Il y a 5 ans, il avait travaillé pour un « patron » pendant 7 ans (sic). Les deux hommes étaient très proches. Son patron était toutefois décédé d'une crise cardiaque. Actuellement, l'assuré était en arrêt de travail depuis 10 mois, suite à un accident de travail, lors duquel il était tombé d'une hauteur de 3 mètres sur les fesses. Il avait développé une douleur lombaire qui s'était installée de manière permanente, malgré des investigations demeurées vaines. Le patient présentait une thymie triste, un déficit de l'attention et de la concentration, une timidité, un ralentissement psychomoteur. Il avait l'impression que les médecins ne le croyaient pas. Il restait souvent à la maison et sortait de temps en temps pour boire un café, seul. Il accompagnait parfois sa femme pour faire les courses et passait beaucoup de temps sur son téléphone. Il s'isolait socialement et s'occupait moins de ses enfants. Actuellement, sa capacité de travail était nulle dans une activité adaptée, mais ce projet était à envisager dans un avenir proche. L'assuré était traité avec du Cymbalta et du Stilnox ;

-          un rapport de la Dresse M______ daté du 11 mai 2020. L'évolution était stationnaire depuis quelques mois, soit depuis décembre 2019. La dépression était moins sévère et le trouble somatoforme restait identique. Elle concluait à une capacité de travail de 50% dans une activité adaptée ;

-          une décision du 18 septembre 2020, par laquelle l'OAI - dont le service médical s'était rallié aux conclusions de la Dresse M______, tout en suggérant une révision après un an - a accordé à l'assuré une rente entière d'invalidité dès le 1^er avril 2019, puis une demi-rente d'invalidité dès le 1^er mars 2020.

34.    Répondant à la demande de pièces de la CJCAS, l'intimée a transmis à la juridiction cantonale, le 26 mars 2021, copie de diverses pièces de son dossier, dont un décompte des indemnités journalières versées au recourant ainsi qu'un avenant au contrat conclu par l'employeur du recourant. Il en ressortait que le délai d'attente à l'issue duquel l'intimée versait les indemnités journalières était de 14 jours.

35.    Invité par la CJCAS à préciser si le recourant s'était inscrit au chômage en 2020, après qu'il eut été mis fin aux indemnités journalières qui lui étaient servies, l'office cantonal de l'emploi (ci-après : l'OCE) a répondu, le 9 avril 2021, que la dernière inscription de l'intéressé à l'OCE remontait au 13 février 2014 ; le recourant n'ayant pas respecté ses obligations de demandeur d'emploi, son dossier avait été annulé le 18 novembre 2015. Il ne s'était plus inscrit à l'OCE depuis lors.

36.    Les dernières pièces produites par l'intimée et le courrier de l'OCE ont été transmis au recourant, pour information, les 1^er et 14 avril 2021.

37.    Sur quoi, la cause a été gardée à juger.

1.        Conformément à l'art. 134 al. 1 let. a ch. 4 de la loi sur l'organisation judiciaire, du 26 septembre 2010 (LOJ - E 2 05), la chambre des assurances sociales de la Cour de justice connaît en instance unique des contestations prévues à l'art. 56 de la loi fédérale sur la partie générale du droit des assurances sociales, du 6 octobre 2000 (LPGA - RS 830.1) relatives à la loi fédérale sur l'assurance-maladie, du 18 mars 1994 (LAMal - RS 832.10).

Sa compétence pour juger du cas d'espèce est ainsi établie.

2.        À teneur de l'art. 1 al. 1 LAMal, les dispositions de la LPGA s'appliquent à l'assurance-maladie, à moins que la loi n'y déroge expressément.

3.        Interjeté dans la forme et le délai prévus par la loi, le recours est recevable (art. 60 al. 1 LPGA ; art. 89B de la loi sur la procédure administrative du 12 septembre 1985 - LPA - E 5 10).

4.        L'objet du litige porte sur le droit du recourant aux prestations de l'intimée au-delà du 31 décembre 2019, singulièrement sur l'existence d'une incapacité de travail au-delà de cette date.

5.        a. Aux termes de l'art. 67 al. 1 LAMal, toute personne domiciliée en Suisse ou qui y exerce une activité lucrative, âgée de 15 ans révolus, mais qui n'a pas atteint 65 ans, peut conclure une assurance d'indemnités journalières avec un assureur au sens de l'art. 68 LAMal. L'assureur convient avec le preneur d'assurance du montant des indemnités journalières assurées ; ils peuvent limiter la couverture aux risques de la maladie et de la maternité (art. 72 al. 1 LAMal). Les prestations prises en charge sont rattachées à la période d'incapacité de travail (art. 72 al. 1bis LAMal). Le droit aux indemnités journalières prend naissance lorsque l'assuré a une capacité de travail réduite au moins de moitié (art. 6 LPGA). À défaut d'accord contraire, le droit prend naissance le troisième jour qui suit le début de la maladie. Le versement des prestations peut être différé moyennant une réduction correspondante du montant de la prime. Lorsque la naissance du droit à l'indemnité journalière est subordonnée à un délai d'attente convenu entre les parties, durant lequel l'employeur est tenu de verser le salaire, ce délai peut être déduit de la durée minimale du versement de l'indemnité journalière (art. 72 al. 2 LAMal).