Décisions | Chambre des assurances sociales de la Cour de justice Cour de droit public

1.        A______ (ci-après : l’assuré), né en juin 2003, est assuré auprès de la caisse-maladie AGRISANO (ci-après : la caisse) pour l’assurance obligatoire des soins.

2.        Dès le 1^er mars 2011, le Secrétariat à la formation scolaire spéciale a pris en charge les coûts liés au traitement de logopédie suivi par l’assuré à raison d’une heure par semaine, puis de deux heures par semaine dès le 1^er novembre 2011.

3.        Le 12 janvier 2012, la Dresse C______, spécialiste FMH en pédiatrie et médecin traitant de l’assuré, a prescrit à ce dernier des séances d’ergothérapie.

4.        Le 9 février 2012, Madame D______, ergothérapeute, a informé la caisse que les séances d’ergothérapie avaient débuté le 1^er février 2012, étant précisé que la fiche signalétique pour les troubles du développement moteur F 82 CIM-10 pour la prise en charge des dites séances lui serait communiquée par la Dresse C______. L’assuré rencontrait des difficultés motrices qui constituaient une gêne dans ses activités de la vie quotidienne (habillage, toilette, rangement, repas et loisirs) ainsi que dans sa vie scolaire.

5.        Par courrier du 23 février 2012, la caisse a réservé la prise en charge des séances d’ergothérapie, dans l’attente d’informations complémentaires de la part de la Dresse C______.

6.        Par pli du même jour, la caisse a requis de la Dresse C______ qu’elle communique à son médecin-conseil la fiche signalétique pour les troubles du développement moteur F 82 CIM-10.

7.        Par courrier du 5 mars 2012, la Dresse C______ a indiqué au Dr J______, spécialiste FMH en médecine interne générale et médecin-conseil de la caisse, que l’assuré était un garçon en bonne santé habituelle, mais qu’il souffrait de maladresse motrice et de difficultés scolaires. Il rencontrait des difficultés lors des activités quotidiennes, comme l’habillage et la prise de nourriture, en décalage par rapport à un enfant de son âge. Dès ses 8 ans, il avait été pris en charge en logopédie. Désorganisé, il rencontrait des difficultés de compréhension de la lecture, un manque de lexique, des stratégies d’évitement et de remplacement et des difficultés importantes au niveau de l’écriture. Son enseignant avait également constaté une maladresse. Elle avait dirigé l’assuré vers Mme D______ pour un bilan ergothérapeutique, un traitement de ce type étant envisagé pour aider l’assuré dans la vie quotidienne et dans ses apprentissages scolaires.

8.        Le 23 mars 2012, la caisse a informé Mme D______ que son médecin-conseil, le Dr E______, avait considéré qu’on ne pouvait retenir le diagnostic de trouble spécifique du développement moteur s’agissant des problèmes de croissance et de motricité de l’assuré ; lesdits problèmes concernaient dès lors le système scolaire et non l’assurance-maladie ; en effet, une diminution de la compréhension écrite et des difficultés d’organisation et de structuration ne pouvaient être qualifiées de maladies ; quant à l’écriture, elle relevait également du domaine scolaire, tant que des problèmes de motricité n’étaient pas démontrés. Par conséquent, la prise en charge des séances d’ergothérapie était refusée.

9.        Par pli du 28 mars 2012, Mme D______ a pris acte du refus de prise en charge du traitement ergothérapeutique. Elle a cependant réaffirmé que l’assuré souffrait manifestement de troubles moteurs ayant des répercussions sur ses activités de la vie quotidienne. Par ailleurs, elle a requis le paiement de sa facture du 28 mars 2012 relative à la période du 23 février au 23 mars 2012 au motif que la caisse avait tardé à communiquer son refus de prise en charge.

10.    Le 11 avril 2012, la caisse a retourné à Mme D______ sa facture en contestant que le moindre retard puisse lui être imputé. Elle a précisé que le dossier pourrait être réexaminé si le médecin traitant faisait parvenir des informations supplémentaires à son médecin-conseil.

11.    Dans un rapport du 24 juillet 2012, le Dr F______, spécialiste FMH en pédiatrie et médecin adjoint en neuropédiatrie aux Hôpitaux universitaires de Genève (ci-après : les HUG), a posé le diagnostic de trouble complexe des apprentissages (dyslexie/dysorthographie plus probable dyspraxie).

Il a expliqué que l’assuré avait des difficultés à s’habiller et restait lent, le boutonnage et le laçage étant impossibles ; l’assuré rencontrait également des difficultés pour couper sa nourriture en raison de sa maîtrise incomplète du couteau ; il y avait également des lenteurs d’apprentissage, ainsi qu’un décalage évident en lecture, écriture et mathématique par rapport aux élèves du même niveau scolaire, ce qui avait motivé un redoublement ; les difficultés étaient modérées mais multiples, se manifestant à la fois dans l’acquisition du langage écrit, le chiffrage, la compréhension, l’écriture, et les aspects praxiques de la vie scolaire et quotidienne.

Un bilan neuropsychologique plus formel était préconisé.

12.    Le 22 août 2012, la caisse a informé Mme D______ qu’elle maintenait sa prise de position puisque les examens médicaux n’étaient pas terminés et qu’aucun traitement d’ergothérapie, ni autre n’avait été recommandé jusqu’alors. Un réexamen du dossier était envisageable, une fois les résultats définitifs des examens effectués aux HUG connus.

13.    Par pli du 23 août 2012, le Dr F______ a attiré l’attention de la caisse sur le fait que l’évaluation neuropédiatrique de l’assuré avait mis en évidence un trouble mixte des apprentissages, avec à la fois des difficultés bien décrites dans la vie quotidienne et scolaire. Les troubles praxiques décrits allaient tout à fait dans le sens de la description des troubles du développement moteur (code CIM : F-82).

Il émettait l’avis que, dans ce contexte, une prise en charge ergothérapeutique était justifiée, nécessaire et complémentaire à d’autres prises en charge : comme souvent dans cette période d’âge, les répercussions dans la vie quotidienne étaient moins marquées que celles dans la vie scolaire, mais il était erroné de retenir que l’écriture n’appartenait qu’au domaine pédagogique, dans la mesure où elle revêtait une grande importance par la suite dans la vie de tous les jours.

Etaient notamment joints à ce courrier la fiche signalétique pour les enfants à partir de 4 ans et demi relative aux troubles du développement moteur F-82 CIM-10, faisant état de troubles légers ou moyens, et un bilan ergothérapeutique du 15 mars 2012, préconisant une prise en charge en ergothérapie et un bilan neuropsychologique.

14.    Par pli du 6 septembre 2012, la caisse a maintenu son refus de prise en charge.

Elle a fait valoir que l’analyse neuropsychologique de l’assuré ne lui était toujours pas parvenue, que les troubles de la motricité faisaient partie des difficultés rencontrées par l’assuré dans plusieurs domaines, lesquels entravaient sa progression scolaire, mais restaient en marge, que ces difficultés étaient principalement causées par sa faculté intellectuelle, sa mémoire et sa capacité de concentration, ce qui était confirmé par le médecin traitant et le bilan ergothérapeutique, basé sur des tests inappropriés pour l’analyse de la coordination motrice.

15.    Le 4 décembre 2012, Madame G______, psychologue FSP spécialisée en neuropsychologie des HUG, a procédé au bilan neuropsychologique de l’assuré.

Elle a diagnostiqué un trouble complexe des apprentissages, associant des troubles de la compréhension écrite, une dysorthographie, une dysgraphie, des troubles exécutifs et un déficit de l’attention avec hyperactivité/impulsivité, auquel s’ajoutaient certaines particularités relationnelles et comportementales (irritabilité, intolérance à la frustration, évitement des activités de groupe).

Ce rapport a été établi à la suite de trois consultations, fixées le 13 juillet 2012, pour les 19 et 26 novembre et le 3 décembre 2012.

16.    Le 30 janvier 2013, le Dr F______, se basant sur ce bilan, a confirmé ses conclusions.

17.    Par courrier du 19 février 2013, la caisse a persisté dans son refus de prise en charge.

Selon elle, il ressortait du bilan neuropsychologique du 4 décembre 2012 que les problèmes rencontrés par l’assuré étaient globalement liés à une difficulté d’apprentissage, les troubles de la motricité étant modérés et en arrière-plan. Les difficultés de l’assuré pour apprendre à écrire, sans problème constaté au niveau de la coordination pouvant être considéré comme une maladie, ne justifiaient pas une ergothérapie.

18.    Par décision formelle du 9 avril 2013, la caisse a refusé la prise en charge des séances d’ergothérapie de l’assuré.

Elle a argué que si celui-ci rencontrait des difficultés dans de nombreux domaines, ce qui entravait considérablement ses progrès scolaires, les troubles de la motricité étaient toutefois secondaires par rapport aux problèmes en lien avec ses facultés intellectuelles, sa mémoire, sa capacité de concentration et l’écriture, lesquelles ne correspondaient pas à une maladie.

Selon elle, c’étaient non pas des séances d’ergothérapie à la charge de l’assurance-maladie qui devaient être envisagées mais des mesures éducatives spéciales prodiguées par le système scolaire.

19.    Le 13 mai 2013, l’assuré s’est opposé à cette décision en concluant à son annulation en alléguant qu’à teneur des différents rapports versés au dossier et de la fiche signalétique remplie par le Dr F______, il souffrait indéniablement de troubles neurologiques, de l’autonomie, de la motricité (mouvements non précis) et de la capacité à manipuler des objets. Ces troubles justifiaient selon lui la prise en charge des séances d’ergothérapie.

20.    Par décision du 7 août 2013, la caisse a confirmé celle du 9 avril 2013 en s’étonnant de la poursuite des séances d’ergothérapie malgré son refus de prise en charge et l’absence d’une évaluation valable de l’état de santé de l’assuré, pourtant préconisée à plusieurs reprises.

21.    Par acte du 16 septembre 2013, l’assuré a interjeté recours auprès de la Cour de céans en concluant à ce que l’intimée soit condamnée à prendre en charge les séances d’ergothérapie suivie depuis le 1^er février 2012, sous suite de frais et dépens.

Le recourant soutient que ses troubles doivent être considérés comme une maladie.

Il invoque des difficultés complexes des apprentissages, à la fois dans le domaine du langage écrit, mais également sur le plan praxique, avec essentiellement des répercussions au niveau de l’écriture. Selon lui, ces troubles praxiques correspondent à la description des troubles du développement moteur (F-82 CIM-10).

Il souligne qu’à teneur de la fiche signalétique remplie par le Dr F______, il présente des troubles moyens notamment dans les domaines suivants : tonus musculaire et/ou de l’attitude corporelle, mouvements associés – accrus – par exemple en cas de diadococinésie, sautillement, etc., vitesse d’exécution ralentie par exemple écrire, etc., qualité des mouvements – anomalies visibles – par exemple non dosées, exubérants, manque d’harmonie, problème d’équilibre, par exemple : équilibre sur une jambe, exercice de marche sur une ligne droite, sautillement, sauts ; problèmes de coordinations, par exemple : pantin, coordination main/main et main/yeux, prosupination, test main/poing, etc.

Il en tire la conclusion que les troubles moteur dont il souffre sont importants et l’entravent dans l’accomplissement des actes de la vie ordinaire.

Il rappelle que lesdits troubles ont été confirmés tant par Mme D______, dans son bilan ergothérapeutique du 15 mars 2012 (lequel faisait notamment état de problèmes importants sur les plans de la motricité générale et de la motricité fine), que par Mme G______, dans son bilan neuropsychologique.

Enfin, il fait remarquer que l’on ne saurait lui reprocher d’avoir débuté l’ergothérapie avant l’évaluation neuropsychologique, celle-ci ayant été repoussée à la fin de l’année 2012, pour des raisons purement administratives ; un retard dans le commencement du traitement lui aurait été préjudiciable.

22.    Invitée à se déterminer, l’intimée, dans sa réponse du 4 novembre 2013, a conclu au rejet du recours.

L’intimée se réfère au rapport rédigé le 15 octobre 2013 par le Dr E______.

Celui-ci émet l’avis que les problèmes des fonctions motrices sont moins marqués que d’autres facteurs de premier plan, essentiellement dus à des déficits neuropsychologiques ou intellectuels, que les déficits des facultés motrices ne sont pas un processus pathologique, mais la conséquence d’un manque d’exercice à défaut d’intérêt et de compréhension de la part de l’assuré ; il s’étonne du retard à mettre sur pied un bilan neuropsychologique alors qu’un tel bilan avait été proposé par Mme D______ en février 2012 déjà. Il relève que l’évaluation psychologique préconisée par Mme G______ n’a toujours pas été effectuée. Il en tire la conclusion que le traitement d’ergothérapie a débuté à l’initiative de Mme  D______, le médecin traitant ne l’ayant justifié qu’a posteriori. Il ajoute que, depuis le début du traitement, aucun bilan n’a été établi. Il conclut que, compte tenu des difficultés rencontrées par le recourant (capacité d’apprentissage, organisation, attention et situation douteuse lors de l’évaluation de l’intelligence), une aide est indiquée, mais pas sous la forme de séances d’ergothérapie.

23.    Dans sa réplique du 31 janvier 2014, le recourant a intégralement persisté dans ses conclusions.

Il relève que le Dr E______ ne l’a jamais examiné.

Il réaffirme qu’au vu de ses difficultés, il était impératif de commencer sans attendre un traitement adapté.

A l’appui de sa position, le recourant produit notamment :

-         un rapport rédigé le 12 décembre 2013 par le Dr F______, relevant qu’en Suisse romande comme dans de nombreux pays francophones, les troubles d’apprentissages scolaires sont considérés comme un véritable motif de consultation pédiatrique devant déboucher sur des diagnostics précis et des prises en charges adaptées ; le médecin soutient que des difficultés dans le domaine de la motricité fine, dans le cadre familial et à l’école, peuvent justifier une prise en charge ergothérapeutique ; il reconnaît que les troubles du recourant ne sont pas majeurs et qu’ils s’ajoutent à des difficultés sur le plan cognitif mais estime que l’ergothérapie s’inscrit parmi les prises en charge recommandées et est tout à fait justifiée ;

-         le rapport de fin de traitement en ergothérapie établi le 13 janvier 2014 par Mme D______, qui fait état d’importants progrès depuis la rentrée scolaire 2013 : capacité de maintenir plus longtemps un recrutement tonique contre gravité, en flexion ou en extension, diminution des efforts requis pour la position assise, atténuation des mouvements constants de l’assuré sur sa chaise, progrès considérables dans le maniement du ballon et la visée de cible, pratique du basket (alors que l’assuré refusait de faire du sport auparavant), amélioration de la dextérité manuelle, possibilité d’assumer des tâches plus complexes; les difficultés de coordination restaient visibles et les déplacements étaient moins fluides, l’écriture demandait de l’énergie mais l’enseignant de l’assuré ne signalait pas de retard dans les activités scolaires ; face à une tâche, le recourant était capable de mettre en place une organisation, une planification et des stratégies d’action, ce qui avait un impact positif sur son autonomie, notamment pour les tâches dans le cadre familial ; il était précisé que le traitement d’ergothérapie s’achèverait à la mi-février 2014.

24.    Dans sa duplique du 20 février 2014, l’intimée a persisté à son tour dans ses conclusions.

A l’appui de sa position, elle produit l’avis émis le 19 février 2014 par le Dr  E______. Ce dernier relève que sept séries de neuf séances d’ergothérapie ont été effectuées sans qu’aucune autre ordonnance médicale ne soit délivrée. Il estime que le rapport final de Mme D______ ne permet pas de démontrer que l’évolution favorable de l’état du recourant est en lien avec le traitement d’ergothérapie. Il répète qu’un tel traitement ne se justifie qu’en cas de troubles de la coordination motrice pouvant être qualifiés de maladie. Il s’indigne « qu’une ergothérapeute fasse ce qu’elle veut pendant deux ans, sans égard pour les directives légales et contractuelles, en continuant sans supervision médicale et en exigeant néanmoins un remboursement total de la part de l’intimée ». Enfin, il répète qu’au printemps 2012, aucun diagnostic clair n’avait été posé avec des recommandations et un plan thérapeutique.

25.    Par écriture du 20 mars 2014, le recourant a persisté dans ses conclusions.

En substance, il explique les raisons pour lesquelles les bilans ont été retardés.

Il produit un rapport de suivi logopédique intermédiaire rédigé en mars 2014 par Madame H______, sa logopédiste depuis août 2012.

Cette dernière y relève que, lorsqu’elle l’a reçu pour la première fois, il présentait une agitation motrice ponctuelle et une difficulté à recruter ou maintenir le tonus corporel adapté et requis, par exemple pour la position assise sur une chaise de bureau ; ces difficultés entravaient le travail en logopédie. Le recourant souffrait également d’une altération du graphisme et de la coordination qui avaient des répercussions directes sur ses compétences en écriture, ainsi que sur sa capacité d’encodage de la forme orthographique des mots puisque le geste graphique compétent avait une influence positive sur la compétence à construire une représentation mentale.

La logopédiste y précise que le recourant a depuis lors fait des progrès importants et que l’évolution est positive sur le plan logopédique ; selon elle, ces progrès n’auraient pas été possibles sans une prise en charge importante et conjointe en ergothérapie portant sur le tonus, la motricité, la coordination, le raisonnement, la flexibilité, etc.

26.    A la suite de quoi, la cause a été gardée à juger.

1.        Conformément à l'art. 134 al. 1 let. a ch. 4 de la loi sur l'organisation judiciaire, du 26 septembre 2010 (LOJ ; RS E 2 05) en vigueur depuis le 1^er janvier 2011, la chambre des assurances sociales de la Cour de justice connaît en instance unique des contestations prévues à l’art. 56 de la loi fédérale sur la partie générale du droit des assurances sociales, du 6 octobre 2000 (LPGA ; RS 830.1) relatives à la loi fédérale sur l'assurance-maladie, du 18 mars 1994 (LAMal ; RS 832.10).

Sa compétence pour juger du cas d’espèce est ainsi établie.

2.        Les dispositions de la LPGA s'appliquent à l'assurance-maladie, à moins que la LAMal n’y déroge expressément (art. 1 al. 1 LAMal).

3.        Interjeté dans les forme et délai légaux, le recours est recevable (art. 56 à 61 et 38 al. 3 et al. 4 let.b LPGA)

4.        Le litige porte sur la question de la prise en charge par l’intimée des séances d’ergothérapie suivies par le recourant entre février 2012 et février 2014.

5.        L’assurance-maladie sociale alloue des prestations en cas de maladie (art. 1a al. 2 let. a LAMal).

Est réputée maladie toute atteinte à la santé physique, mentale ou psychique qui n’est pas due à un accident et qui exige un examen ou un traitement médical ou provoque une incapacité de travail (art. 3 LPGA).