Décisions | Chambre des assurances sociales de la Cour de justice Cour de droit public

1.        Monsieur A______ (ci-après : l’assuré), né le ______ 1957, a été victime d’un accident d’avion de plaisance le 2 août 1984, lequel a occasionné des lésions dentaires et la pose de plusieurs bridges. Le cas a été pris en charge par Winterthur assurances (ci-après : la Winterthur), soit son assureur-accidents à cette époque.

2.        Le 14 août 1987, l’assuré a fait une rechute en lien avec les lésions causées par son accident du 2 août 1984.

3.        Le 3 septembre 1999, l’assuré a chuté dans les escaliers. Une partie de ses bridges a été endommagée et des dents ont été cassées à l’intérieur du bridge supérieur avant. Alors assuré auprès de la SUVA pour les accidents professionnels et non-professionnels, l’assuré a vu la réparation des bridges dentaires prise en charge par cette dernière.

4.        Victime d’une infection dentaire liée, selon le docteur B______, à l’accident de 1984, l’assuré a pris contact avec la Winterthur au début de l’année 2013 pour obtenir la prise en charge de l’intervention chirurgicale nécessaire et de ses suites. Le 6 février 2013, la Winterthur l’a informé que son dossier faisait partie d’un portefeuille d’assurances individuelles cédé à la caisse-maladie Wincare, elle-même reprise par la caisse-maladie Sanitas (ci-après : Sanitas).

5.        Le 11 février 2013, le Dr B______ a adressé à l’assuré un devis pour l’extraction de sa canine supérieure gauche, laquelle était infectée. Un bridge dentaire étant fixé sur cette dent, des implants devaient être posés.

6.        Le 19 février 2013, SANITAS a informé le Dr B______ qu’elle ne disposait d’aucun dossier relatif à un accident en 1984 (sic). Les conditions générales d’assurance en vigueur au moment de l’accident prévoyaient la prise en charge des mesures thérapeutiques dues à l’accident et prescrites ou effectuées par un dentiste breveté. Si un traitement définitif ne pouvait pas être effectué, elle prenait également en charge les coûts escomptés pour des traitements intermédiaires ainsi que pour la remise en état définitive des dents endommagées. Or, le pont céramo-métallique posé entre les dents 13 et 23 constituait un traitement définitif, raison pour laquelle elle ne pouvait allouer aucune prestation pour les séquelles tardives apparues récemment. L’assuré était par conséquent invité à faire une demande de prise en charge des coûts pour son traitement auprès de son assurance obligatoire des soins.

7.        Le 21 février 2013, le Dr B______ s’est étonné auprès de SANITAS du fait qu’elle n’avait aucune trace de l’accident de 1984 dans ses archives. L’assuré souffrait d’une complication de ce traumatisme, soit d’une fissure radiculaire due à un tenon dans une racine pilier de pont. Le traitement réalisé à l’époque avait tenu de nombreuses années grâce notamment à un bon entretien de l’assuré (bonne hygiène et soins d’hygiène réguliers).

8.        Le 14 mars 2013, Sanitas a maintenu sa position exprimée dans les termes de son courrier du 19 février 2013.

9.        Dans une attestation du 11 avril 2013, le Dr C______ a certifié qu’un travail prothétique fixe, tel qu’un bridge, ne pouvait pas durer toute la vie d’un patient s’il avait été effectué sur un patient jeune. En France, les assurances proposaient au patient une somme couvrant les différents soins qu’il devrait effectuer au cours de sa vie en lien avec la lésion concernée.

10.    Le 12 avril 2013, Sanitas a confirmé au Dr B______ qu’elle ne disposait que d’un dossier concernant l’année 1987, lequel ne contenait aucune mention d’un accident dentaire en 1984. L’accident de 1999 avait été pris en charge par la SUVA, qu’il convenait par conséquent de contacter.

11.    Le 26 juin 2013, la SUVA a indiqué à l’assuré que son dossier avait été détruit (sic). Les quelques pièces encore disponibles dans le système informatique lui étaient communiquées.

12.    Le 17 septembre 2013, l’assuré a été opéré d’urgence en raison de son infection à la canine supérieure gauche, laquelle a été retirée. Le bridge dentaire fixé sur cette dent ne tenant plus, une attache provisoire a été posée par le Dr B______, dans l’attente d’une décision de prise en charge par une assurance.

13.    Suite à cette intervention, l’assuré a annoncé le cas à son assurance-maladie et accidents, soit Moove sympany SA (ci-après : la défenderesse). Le 14 novembre 2013, cette dernière l’a informé que le contrat d’assurance-accidents qui les liait ne couvrait que les accidents récents et non les accidents antérieurs. Les accidents ayant eu lieu en 1984 et 1987, il appartenait à l’assuré de s’adresser à la Winterthur, soit son assureur de l’époque.

14.    Le 13 janvier 2014, l’assuré a déposé une demande devant la chambre de céans, concluant à ce que l’assureur devant prendre en charge ses frais dentaires du Dr B______ soit désigné. En effet, cela faisait plus d’une année que les différents assureurs qu’il avait contactés rejetaient leur responsabilité les uns sur les autres. Cette demande était dirigée contre la défenderesse.

15.    Dans sa réponse du 21 février 2014, cette dernière a conclu au rejet du recours. En effet, l’intervention chirurgicale du 17 septembre 2013 était liée à une séquelle tardive des accidents du 2 août 1984 et du 3 septembre 1999, de sorte que la Winterthur et la SUVA étaient tenues de prendre en charge les coûts y relatifs. Subsidiairement, si l’atteinte à la santé du demandeur ne pouvait être considérée comme une séquelle tardive, elle ne pouvait pas être prise en charge par ses soins, dans la mesure où le traitement dentaire réalisé n’entrait pas dans le champ de ses prestations.

16.    Dans un courrier du 12 mars 2014, le Dr B______ a rappelé la bonne hygiène de l’assuré et certifié que les complications dont il était victime, soit une fissure radiculaire due à un tenon dans une racine pilier de pont, étaient clairement en lien avec les accidents de 1984 et 1999.

17.    Dans ses observations du 13 mars 2014, le demandeur a persisté dans ses conclusions. Quant à la défenderesse, elle n’a pas fait d’observations.

18.    A la suite de quoi la cause a été gardée à juger.

1.        Conformément à l'art. 134 al. 1 let. a ch. 5 de la loi sur l'organisation judiciaire, du 26 septembre 2010 (LOJ ; RS E 2 05) en vigueur dès le 1^er janvier 2011, la chambre des assurances sociales de la Cour de justice connaît en instance unique des contestations prévues à l’art. 56 de la loi fédérale sur la partie générale du droit des assurances sociales, du 6 octobre 2000 (LPGA ; RS 830.1) relatives à la loi fédérale sur l'assurance-accidents, du 20 mars 1981 (LAA ; RS 832.20).

Sa compétence pour juger du cas d’espèce est ainsi établie.

2.        Aux termes de l'art. 49 al. 1 LPGA, l'assureur doit rendre par écrit les décisions qui portent sur des prestations, créances ou injonctions importantes ou avec lesquelles l'intéressé n'est pas d'accord. Si le requérant rend vraisemblable un intérêt digne d'être protégé, l'assureur rend une décision en constatation (art. 49 al. 2 LPGA). Les prestations, créances et injonctions qui ne sont pas visées par l'art. 49 al. 1 peuvent être traitées selon une procédure simplifiée; l'intéressé peut cependant exiger qu'une décision soit rendue (art. 51 al. 1 et 2 LPGA). Les décisions peuvent être attaquées dans les trente jours par voie d'opposition auprès de l'assureur qui les a rendues (art. 52 al. 1 LPGA) et les décisions sur opposition peuvent faire l'objet d'un recours devant le tribunal cantonal des assurances compétent (art. 56 al. 1 en relation avec les art. 57 al. 1 et 58 al. 1 LPGA).

3.        En l’espèce, force est de constater que ni la défenderesse, ni aucun des autres assureurs contactés par le demandeur n'a encore rendu de décision formelle relative à la prise en charge des frais médicaux résultant de l’intervention chirurgicale réalisée par le Dr B______ le 17 septembre 2013. Aussi la chambre de céans n'est-elle à ce stade pas habilitée à traiter du cas tel qu’il lui est soumis par le demandeur, de sorte que la requête du 13 janvier 2014 doit être déclarée irrecevable.

En l’état du dossier, il appartient au demandeur d’interpeller WINTERTHUR, SANITAS, la SUVA et la défenderesse et d’exiger de chacun de ces assureurs qu’une décision formelle soit rendue, au besoin en leur présentant le présent arrêt. Ces décisions enclencheront alors la procédure décrite au considérant précédent.

4.        a) Il ressort par ailleurs des écritures du demandeur qu'il se plaint également d'une inaction de WINTERTHUR, SANITAS, la SUVA et la défenderesse, de sorte que l'on peut se demander si sa requête ne devrait pas être requalifiée de recours pour déni de justice.

En effet, selon l'art. 56 al. 2 LPGA, le recours peut aussi être formé lorsque l'assureur, malgré la demande de l'intéressé, ne rend pas de décision ou de décision sur opposition. Dans ce cas, seuls le refus de statuer ou le retard à statuer constituent l'objet du litige soumis au tribunal des assurances et non les droits ou les obligations du droit de fond, sur lesquels l'intéressé a demandé expressément à l'assureur de se prononcer (arrêts non publiés K. et J. du 23 octobre 2003, [I 328/03], consid. 4.2 et [K 55/03], consid. 2.4; cf. KIESER, ATSG-Kommentar, Kommentar zum Bundesgesetz über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts vom 6. Oktober 2000, Zurich 2003, ch. 12 et 13 ad art. 56). En procédure fédérale subséquente (art. 62 al. 1 LPGA), l'objet du litige est également limité au refus de statuer ou au retard à statuer de l'assureur, à l'exclusion des droits ou obligations du droit de fond (arrêt J. précité consid. 1.3).