Décisions | Chambre des assurances sociales de la Cour de justice Cour de droit public

1.        Madame A______ (ci-après : l’assurée ou la recourante), née le ______ 1967, divorcée et mère d’un enfant né en 2001, a signé le 22 juin 2018 une proposition d’assurance pour adhérer, dès le 1^er janvier 2019, à l’assurance obligatoire des soins selon la loi fédérale sur l’assurance-maladie du 18 mars 1994 (LAMal - RS 832.10) auprès de CSS assurance maladie SA (ci-après : la CSS ou l’intimée). L’assurée a opté pour une franchise à CHF 2'500.- ; la proposition d’assurance mentionnait pour cette franchise une prime de CHF 331.80, tout en précisant que l’offre se basait sur les primes de 2018 et que l’assurée recevrait une police actualisée avec les primes pour 2019, dès l’approbation de celles-ci par l’Office fédéral de la santé publique (ci-après : l’OFSP). Pour la franchise à CHF 1'500.-, la proposition d’assurance précisait que la prime (2018) s’élevait à CHF 386.-. En parallèle, l’assurée a signé le même jour une seconde proposition d’assurance, portant sur des assurances complémentaires à l’assurance-maladie obligatoire et soumises à la loi fédérale sur le contrat d'assurance du 2 avril 1908 (LCA - RS 221.229.1).

2.        Le 17 octobre 2018, la CSS a adressé à l’assurée une police d’assurance, valable dès le 1^er janvier 2019. La prime de l’assurance selon la LAMal, avec franchise à CHF 2'500.-, s’élevait à CHF 363.30. La police d’assurance confirmait également la conclusion de deux assurances complémentaires auprès de la CSS, soit une « assurance ambulatoire myFlex » et une assurance « frais de guérison par accident ».

3.        Dans un courrier daté du 19 novembre 2018, l’assurée a indiqué à la CSS qu’elle désirait changer de franchise, dans le sens d’une franchise à CHF 1'500.- au lieu de CHF 2'500.- à partir du mois de janvier 2019. Par ailleurs, elle souhaitait résilier l’assurance complémentaire figurant sur cette même police, également à partir du mois de janvier 2019.

4.        Par courrier du 6 décembre 2018, la CSS a confirmé la modification de franchise de l’assurance de base à CHF 1'500.- dès le 1^er janvier 2019.

5.        Le 8 décembre 2018, la CSS a adressé à l’assurée une nouvelle police d’assurance, valable dès le 1^er janvier 2019. La prime d’assurance selon la LAMal, avec franchise à CHF 1'500.-, s’élevait désormais à CHF 417.50.

6.        Par courrier du 19 mai 2019, l’assurée a demandé à la CSS « l’annulation » de son assurance de base et de son assurance complémentaire, au motif qu’elle était déjà affiliée à l’assurance Visana et que sa fille était toujours affiliée à Assura.

7.        Dans un courrier daté du 31 septembre 2019, toujours adressé à la CSS, l’assurée a indiqué qu’elle n’avait jamais demandé d’assurance pour sa fille et qu’elle pourrait continuer avec son assurance CSS, mais seulement pour l’assurance de base. En raison de son licenciement, elle se trouvait dans une situation financière difficile.

8.        Par courrier du 20 novembre 2019, l’assurée a invité la CSS à lui adresser le solde des primes à payer pour l’année 2019, avec une franchise à CHF 2'500.-. Par ailleurs, elle a transmis à la CSS un formulaire visant à demander la résiliation de ses assurances complémentaires avec effet au 31 décembre 2019.

9.        Par pli du 4 décembre 2019, la CSS a répondu à l’assurée qu’elle annulait les assurances complémentaires avec effet au 1^er janvier 2019 et que l’assurance obligatoire des soins serait résiliée au 31 décembre 2019, pour autant que toutes les primes aient été payées d’ici-là et qu’une attestation du nouvel assureur lui soit transmise. Pour le reste, la CSS annulait l’affiliation de la fille de l’assurée, tant pour l’assurance obligatoire que pour l’assurance complémentaire, avec effet au 1^er janvier 2019. Les rectifications de prime seraient répercutées sur la prochaine facture.

10.    Par courriels des 19 et 23 mai 2020, l’assurée a fait valoir qu’elle avait signé, en juin 2018, une proposition d’assurance LAMal avec une franchise à CHF 2'500.- et une prime à CHF 331.80, alors que dans la facture qu’elle avait reçu de la CSS, il était mentionné des primes de CHF 417.- pour 2019 et de CHF 420.65 pour 2020, correspondant à une franchise à CHF 1'500.-. Elle n’avait pas signé une proposition d’assurance pour l’année 2019 et le seul document qu’elle avait signé était la proposition d’assurance du 22 juin 2018, qui mentionnait une franchise de CHF 2'500.- et une prime de CHF 331.-. En outre, comme la CSS n’avait pas remis son certificat d’assurance maladie au service de l’assurance maladie, elle n’avait pas perçu de subside pour l’année 2019.

11.    Par courrier du 20 mai 2020, puis par courriel du 29 mai 2020, la CSS a répondu que c’était l’assurée qui avait demandé la modification de sa franchise à CHF 1'500.-, de sorte que c’était bien cette franchise qui devait être prise en compte pour les années 2019 et 2020. Il était loisible à l’assurée de modifier sa franchise pour le 1^er janvier 2021. Le montant indiqué sur la proposition d’assurance signée en juin 2018 était le tarif de référence pour l’année 2018, puisqu’à ce moment-là, les primes de l’année 2019 n’étaient pas encore connues. Quant aux assurances complémentaires, la CSS acceptait « à bien plaire » leur annulation, bien qu’elles avaient été contractuellement souscrites. S’agissant enfin du subside, la CSS rétorquait qu’il n’incombait pas aux assureurs de transmettre les polices d’assurances aux organes cantonaux compétents pour l’octroi de subsides de l’assurance-maladie.

12.    a. La CSS a engagé des poursuites contre l’assurée pour les primes LAMal que celle-ci aurait dû payer de janvier 2019 à décembre 1999.

b. Par décision du 24 septembre 2019, la CSS a levé l’opposition formée par l’assurée dans la poursuite n° 1______, à concurrence de CHF 1'580.40.- de primes (janvier à mars 2019), CHF 180.- de frais administratifs, de CHF 52.- d’intérêts moratoires et de CHF 73.30 de frais de poursuite, soit CHF 1'885.70 au total.

c. Par décision du 16 janvier 2020, la CSS a levé l’opposition formée par l’assurée dans la poursuite n° 2______, à concurrence de CHF 1'053.- de primes (avril-mai 2019), CHF 136.45 de participation aux coûts, CHF 180.- de frais administratifs, CHF 33.40 d’intérêts moratoires et de CHF 107.55 de frais de poursuites, sous déduction de CHF 218.60 pour le mois de juin 2019, soit CHF 1'292.40 au total.

d. Par décision du 14 février 2020, la CSS a levé l’opposition formée par l’assurée dans la poursuite n° 3______, à concurrence de CHF 907.20 de primes (juillet à septembre 2019), CHF 200.- de frais administratifs, de CHF 24.95 d’intérêts moratoires et de CHF 73.30 de frais de poursuite, soit CHF 1'205.45 au total.

e. Par décision du 20 juillet 2020, la CSS a levé l’opposition formée par l’assurée dans la poursuite n° 4______, à concurrence de CHF 637.30 de primes (juin, octobre et novembre 2019), CHF 150.- de frais administratifs, CHF 31.35 d’intérêts moratoires et CHF 53.30 de frais de poursuite, soit CHF 891.95 au total.

f. Par pli du 22 juillet 2020, l’assurée a formé opposition. À l’appui de ladite opposition, elle a transmis copie d’un courriel adressé à la CSS le 10 juillet 2020 et de ses annexes.

g. Dans un courrier daté du 30 juillet 2020, la CSS a fait remarquer à l’assurée que cette dernière n’avait formé opposition que contre la décision de mainlevée du 30 juillet 2020, mais pas contre celles des 24 septembre 2019, 16 janvier et 14 février 2020.

13.    Dans une décision datée du 23 juin 2020, la CSS a maintenu la franchise de l’assurance obligatoire des soins à CHF 1'500.- pour l’année 2019. L’assurée avait demandé la diminution de sa franchise à CHF 1'500.- par un courrier daté du 19 novembre 2018, lequel avait été reçu par la CSS le 20 novembre 2018, soit dans le délai légal. La diminution de la franchise à CHF 1'500.- dès le 1^er janvier 2019 avait été confirmée par la CSS, laquelle ne pouvait satisfaire à la requête subséquente – formulée le 20 novembre 2019 – d’une « correction » de la franchise à CHF 2'500.- avec effet rétroactif au 1^er janvier 2019.

14.    Par courriel du 6 juillet 2020, l’assurée s’est opposée à cette décision.

15.    Par décision sur opposition du 23 juillet 2020, la CSS a écarté l’opposition. La législation fédérale sur l’assurance-maladie ne prévoyait aucune forme pour l’adhésion à l’assurance obligatoire des soins et une simple demande écrite avec indication de la franchise était suffisante. En l’occurrence, l’assurée avait signé, le 28 juin 2018, une proposition d’assurance pour adhérer auprès de la CSS à l’assurance obligatoire des soins dès le 1^er janvier 2019, en optant pour une franchise à CHF 2'500.- ; la proposition d’assurance précisait que le montant de la prime serait divulgué lors de l’approbation annuelle des primes par l’OFSP. Après avoir reçu, le 17 octobre 2018, la police d’assurance dont la prime s’élevait à CHF 363.30 (compte tenu d’une franchise à CHF 2'500.-), l’assurée avait déclaré, par pli du 19 novembre 2018, qu’elle souhaitait changer sa franchise à CHF 1'500.- à partir du mois de janvier 2019. Cette déclaration de changement de franchise faisait suite à la publication des primes et était intervenue dans le délai de résiliation prévu par la législation fédérale sur l’assurance-maladie, soit jusqu’au 30 novembre 2018. La déclaration ne comportait aucun doute et devait être considérée comme étant valable. Dans la mesure où la législation sur l’assurance-maladie n’exigeait pas la signature d’une proposition d’assurance, une modification pouvait être demandée par courrier écrit, comme dans la présente situation. Le grief soulevé par l’assurée à l’appui de son opposition – à teneur duquel elle avait certes adressé un courrier sollicitant une modification de franchise à CHF 1'500.- mais sans signer de proposition d’assurance – devait donc être écarté.

16.    Par lettre du 17 août 2020, l’assurée a saisi la chambre des assurances sociales de la Cour de justice (ci-après : la CJCAS) d’un recours contre cette décision. Elle avait fait l’objet de poursuites pour des factures de prime, qui ne correspondaient pas à la proposition d’assurance qu’elle avait signée le 22 juin 2018, dont il ressortait une prime de CHF 331.80. En novembre 2018, elle avait demandé de changer sa franchise à CHF 1'500.- et de supprimer l’assurance complémentaire. En décembre 2018, la CSS avait approuvé la demande de changement de franchise à CHF 1'500.- , mais sans lui envoyer un « formulaire de modification complet indiquant le prix exact de la prime de base pour l’année 2019 ». En janvier 2019, elle avait reçu une facture de CHF 614.50, correspondant à l’assurance de base avec franchise à CHF 1'500.- ainsi qu’aux primes d’assurance complémentaires ajoutées par erreur, notamment celles de sa fille. Malgré ses nombreuses lettres de réclamations et courriels adressés à la CSS, personne ne lui avait indiqué ce qu’il fallait faire. En mai 2019, elle avait adressé à la CSS une lettre visant à résilier son contrat auprès de la CSS, puis en septembre 2019, elle avait demandé l’annulation de son assurance complémentaire et de celle de sa fille. En décembre 2019, la CSS avait finalement accepté d’annuler l’affiliation de sa fille et la sienne pour les assurances complémentaires, ainsi que de résilier pour fin 2019 le contrat concernant l’assurance obligatoire, mais moyennant le paiement de toutes les primes. En 2020, elle avait échangé de nombreux courriels avec la CSS, qui lui avait signifié qu’elle ne pouvait pas changer d’assurance sans avoir préalablement soldé un arriéré de primes de CHF 3'642.- et une participation aux coûts de CHF 136.45. La CSS avait ensuite adressé à l’office des poursuites quatre factures de poursuites « invalides » (poursuites 1______, 2______, 3______ et 4______) qui ne totalisaient pas CHF 3'642.- et sans tenir compte du subside d’assurance-maladie, la CSS n’ayant pas fait de démarches en ce sens pour 2019. En juin-juillet 2020, elle avait été convoquée à l’office des poursuites, alors qu’elle n’avait « rien à voir » avec lesdites poursuites dans la mesure où l’intimée n’avait pas corrigé ses dossiers depuis plus d’un an. Par ailleurs, l’intimée aurait dû rétablir la franchise initiale de CHF 2'500.-.

17.    Dans sa réponse du 10 septembre 2020, la CSS a conclu au rejet du recours. C’était à bon droit que la CSS avait donné suite à la (première) demande de modification de franchise de la recourante, laquelle était intervenue suite à l’annonce des primes pour l’année 2019 et dans le délai de changement, soit jusqu’au 30 novembre. Dans la mesure où la recourante semblait lui reprocher de l’avoir mal renseignée, la CSS rétorquait que l’intéressée avait déclaré vouloir modifier sa franchise de CHF 2'500.- à CHF 1'500.- dans le délai légal, sans formuler de demande de renseignement complémentaire. Dans la mesure où le montant de la prime ne constituait pas un élément essentiel du contrat pour l’adhésion à l’assurance-maladie, la CSS n’avait pas à fournir plus d’informations à l’assurée et n’avait donc pas enfreint son obligation de renseigner. Par ailleurs, dans la mesure où la recourante contestait la modification de la franchise et le fait d’avoir été poursuivie pour les primes, l’intimée relevait qu’elle avait rendu une décision formelle constatatoire sur la question afin de sceller une fois pour toute la situation juridique et de clore le litige. Le recours qu’elle avait interjeté ne suspendait pas le paiement des primes jusqu’à droit connu dans la procédure de recours, dans la mesure où les primes avaient été facturées sur la base d’une police d’assurance incontestée. Si la recourante obtenait gain de cause, l’intimée effectuerait les corrections nécessaires.

18.    Par plis des 11 et 15 septembre 2020, l’assurée a transmis à la CJCAS divers documents concernant les poursuites dont elle faisait l’objet, ainsi que le blocage de son compte bancaire, déplorant par ailleurs avoir été victime d’erreurs administratives et de négligences de la part de l’intimée.

19.    Par écriture du 17 septembre 2020, l’intimée a persisté dans les termes de sa réponse. S’agissant des décisions formelles de mainlevée que la CSS avait rendues les 24 septembre 2019, 6 janvier 2020 et 14 février 2020, elles n’avaient pas fait l’objet d’une opposition dans le délai légal de 30 jours, de sorte que les poursuites avaient été continuées. Ces décisions de mainlevée étaient antérieures à la décision du 23 juin 2020 concernant la modification de la franchise. Seule la décision formelle de mainlevée du 20 juillet 2020 (poursuite n° 4______ pour les primes de juin, octobre et novembre 2019) avait fait l’objet d’une opposition en temps utile. Lors du traitement de l’opposition, l’intimée avait constaté que le montant mis en poursuite comportait une erreur et avait donc radié la poursuite, tout comme la poursuite n°3______ (primes de juillet à septembre 2019), qui portait également sur un montant inexact. Ces erreurs n’étaient pas liées à la problématique de la franchise et une nouvelle poursuite serait introduite pour ces créances.

20.    Le 22 septembre 2020, la recourante a transmis à la CJCAS diverses pièces supplémentaires.

21.    Par l’intermédiaire de Caritas, la recourante a relevé, le 6 novembre 2020, qu’au vu de la décision sur opposition, l’objet du litige portait effectivement sur le montant de la franchise de l’assurance obligatoire des soins pour l’année 2019, comme l’indiquait l’intimée dans sa réponse. Les autres questions soulevées dans le recours, notamment les litiges avec la CSS au sujet des assurances complémentaires ou les subsides de l’assurance-maladie, ne faisaient pas l’objet de la présente procédure. S’agissant de la franchise litigieuse, la recourante exposait qu’en novembre 2018, elle avait demandé à la CSS de faire baisser sa franchise de CHF 2'500.- à CHF 1'500.- sur la base des montants indiqués dans la proposition d’assurance-maladie qu’elle avait signée le 22 juin 2018. Or, d’après ce document, les montants des primes avec franchise à CHF 2'500.- et CHF 1'500.- étaient respectivement de CHF 331.80 et de CHF 386.-, de sorte qu’avec la diminution de sa franchise, elle avait pensé que le montant de sa prime augmenterait d’environ CHF 50.- au maximum. Dans la mesure où elle ne disposait que de revenus très modestes et s’occupait de sa fille dont elle assumait seule les charges, il était très important qu’elle puisse maîtriser ses dépenses et elle ne pouvait augmenter sa prime mensuelle que de CHF 50.- au plus, à défaut de quoi son budget ne serait plus équilibré. Lorsqu’à la mi-décembre 2018, elle avait pris connaissance du montant réel de sa nouvelle prime, à concurrence de CHF 417.- au lieu des CHF 386.- attendus, elle avait été très surprise. En voyant les factures de primes 2019 qui accompagnaient sa nouvelle police d’assurance, elle avait pensé qu’il était trop tard pour demander un nouveau changement de franchise ; elle s’était alors sentie « piégée », avec une prime trop chère pour son budget, et le sentiment de n’avoir jamais pu se déterminer en toute connaissance de cause sur le montant réel de cette prime. Elle invitait la CJCAS à constater que le montant de sa franchise 2019 était de CHF 2'500.- plutôt que CHF 1'500.- et, partant, à annuler la décision sur opposition attaquée.

22.    Par écriture du 29 janvier 2021, la recourante a indiqué à la CJCAS qu’elle procéderait dorénavant sans représentant et qu’elle souhaitait que son dossier ne soit pas « abandonné », dans la mesure où l’intimé lui avait adressé une poursuite rétroactive pour l’année 2019, que son compte bancaire avait été bloqué et qu’elle craignait une augmentation des intérêts.

23.    Par écriture du 2 mars 2021, la recourante a rappelé qu’en juin 2018, elle avait signé un contrat pour l’assurance-maladie de base (avec une franchise à CHF 2'500.-) dont la prime s’élevait à CHF 331.50. Le 8 décembre 2018, elle avait reçu un décompte de prime dont il ressortait toutefois une prime de CHF 614.50 dès le 1^er janvier 2019 ; ce montant était dû à un changement de franchise, à la double affiliation de sa fille et à une assurance complémentaire ajoutée à tort par la CSS. Elle s’était plainte de cette erreur de facturation le 19 novembre 2018, mais la CSS avait refusé sa demande de résiliation concernant l’affiliation de sa fille et les assurances complémentaires que la CSS avait ajoutées sur sa missive du 6 décembre 2018. Les erreurs de facturation n’avaient été corrigées qu’une année plus tard, la résiliation concernant sa fille avait été accordée le 30 novembre 2019, l’annulation des assurances LAMal et LCA 2019 avait été octroyée le 4 décembre 2019 et la résiliation de son affiliation à l’assurance CSS lui avait été accordée le 7 décembre 2019. La CSS avait tardé à corriger les factures et avait ensuite immédiatement engagé des poursuites, en lui facturant des intérêts. Elle estimait que la CSS devait être tenue responsable du paiement des frais et des intérêts, qui résultaient d’une facturation incorrecte, d’une correction tardive et d’une négligence. De son côté, le service genevois du contentieux n’avait pas tenu compte du subside maladie supplémentaire de CHF 300.- par mois qu’elle aurait dû toucher et qui aurait pu être déduit de ses primes d’assurance-maladie pour 2019. Elle estimait que le service du contentieux n’avait aucune raison de la poursuivre aussi longtemps que les erreurs de facturation pour 2019 n’auraient pas été résolues ; ces erreurs n’avaient été corrigées que tardivement, le 24 janvier 2020, et seulement partiellement. Pour le reste, elle reprochait au courtier de l’agence CSS de ne pas avoir fait de demande de subside dans les délais, pour qu’elle puisse les obtenir déjà en 2019, alors qu’en 2020 et 2021, elle avait obtenu un subside de CHF 300.-.

24.    Cette écriture a été transmise à l’intimée, pour information, le 16 avril 2021. Sur quoi, la cause a été gardée à juger.

1.        Conformément à l'art. 134 al. 1 let. a ch. 4 de la loi sur l'organisation judiciaire, du 26 septembre 2010 (LOJ - E 2 05), la chambre des assurances sociales de la Cour de justice connaît en instance unique des contestations prévues à l’art. 56 de la loi fédérale sur la partie générale du droit des assurances sociales, du 6 octobre 2000 (LPGA - RS 830.1) relatives à la loi fédérale sur l'assurance-maladie, du 18 mars 1994 (LAMal - RS 832.10).

Sa compétence pour juger du cas d’espèce est ainsi établie.

2.        À teneur de l'art. 1 al. 1 LAMal, les dispositions de la LPGA s'appliquent à l'assurance-maladie, à moins que la loi n'y déroge expressément.

3.        Interjeté dans la forme et le délai prévus par la loi, le recours est recevable (art. 60 al. 1 LPGA ; art. 89B de la loi sur la procédure administrative du 12 septembre 1985 - LPA - E 5 10).