Décisions | Chambre des assurances sociales de la Cour de justice Cour de droit public

Monsieur K__________ (ci-après le recourant) est assuré auprès de SWICA ORGANISATION DE SANTE (ci-après la caisse maladie) depuis le 1er janvier 1996 pour l'assurance de base obligatoire des soins selon la loi sur l'assurance maladie (ci-après LAMal) ainsi que diverses assurances complémentaires (COMPLETA TOP, COMPLETA PRAEVENTA, OPTIMA, HOSPITA DEMI-PRIVEE, DENTA).

Par courrier du 3 avril 2006, le recourant a informé sa caisse maladie qu'il devait subir une opération de la cataracte pour laquelle la Dresse L__________, son médecin ophtalmologue, prévoyait une hospitalisation de deux jours pour raisons médicales. Une demande de garantie de la clinique Générale Baulieu était annexée.

La caisse maladie a demandé des renseignements à l'ophtalmologue susmentionnée, le 6 avril 2006, et a transmis son rapport pour préavis à son médecin-conseil ophtalmologue. Dans ce formulaire, la doctoresse a indiqué, notamment, comme diagnostics une cataracte cortico-nucléaire et une hypertension intra oculaire. À la question relative à une intervention ambulatoire, elle a répondu par la négative en indiquant « risque d'hypertonie post opératoire ». Par une note du 24 avril 2006, le médecin-conseil a indiqué que l'hospitalisation n'était pas impérative. À la même date la caisse maladie a informé le recourant que seuls les frais relatifs à cette opération selon le tarif ambulatoire étaient garantis.

Un échange de correspondance s'en est suivi entre les parties. En particulier, le recourant a produit une attestation de son médecin traitant, le docteur M__________, selon laquelle le recourant souffre des pathologies annexes suivantes à sa cataracte : un diabète type II, une hypertension artérielle traitée, une diverticulite au décours et une néphrolithiase symptomatique en traitement. Par conséquent l'opération envisagée comporte certains risques nécessitant une hospitalisation pour surveillance de plus de 24 heures. Cette attestation a été soumise pour préavis au médecin-conseil de la caisse maladie, le Docteur O__________, qui a indiqué que les affections mentionnées ne justifiaient pas une hospitalisation.

Par décision du 14 juin 2006, la caisse maladie a indiqué limiter sa participation au tarif ambulatoire, au motif que les éléments médicaux en sa possession ne justifiaient pas une hospitalisation pour l'intervention chirurgicale de la cataracte.

Le recourant a fait opposition en date du 23 juin 2006. Il constate, d'une part, que les préavis des médecins-conseils ne lui ont pas été remis pour information, et que d'autre part la décision ignore les pathologies dont il souffre et qui rendent nécessaire une surveillance accrue.

Par décision sur opposition du 28 septembre 2006, la caisse maladie a rejeté l'opposition. Elle rappelle qu'habituellement ce type d'intervention se fait en ambulatoire, et qu'il n'y a pas d'arguments en l'espèce pour préaviser positivement le remboursement d'une hospitalisation. Les différentes comorbidités mentionnées par le médecin traitant sont bien contrôlées et ne justifient pas l'hospitalisation. L'une d'entre elles, la néphrolithiase, présente certes un risque d'aggravation, mais ce dernier est similaire que le recourant soit hospitalisé ou non.

Dans son recours du 17 octobre 2006, le recourant conclut à l'annulation de la décision litigieuse, et à ce que la prise en charge par la caisse maladie de son hospitalisation, y compris les frais de l'intervention chirurgicale pratiquée, soit ordonnée, avec suite de dépens. Il rappelle qu'il présentait un risque de complications opératoires et post opératoires en raison d'une hypertonie, qui, couplée à la néphrolithiase, ne pouvait être traité ambulatoirement car les comprimés d'anhydrase carbonique sont contre-indiqués en cas de calculs rénaux. S'y ajoutait le risque lié à une fragilité vasculaire. Les frais liés à l'hospitalisation se montent à 8'418 fr. 30, et comprennent la facture de la clinique, de l'anesthésie, trois notes d'honoraires de l'ophtalmologue du recourant et le remplacement des verres de lunettes. Sous l'angle de la LAMal, qui impose que la prestation soit efficace, appropriée et économique, et que le fournisseur de prestations se limite à ce qui est exigé par l'intérêt de l'assuré et le but du traitement, il relève que l'hospitalisation remplissait ces conditions. Cas échéant une expertise médicale pourra déterminer s'il présentait bien des facteurs de risque. Certes, l'opération de la cataracte peut se faire, en règle générale, ambulatoirement, mais c'est sous réserve de circonstances particulières, réalisées dans le cas d'espèce. Il relève que le médecin-conseil de la caisse maladie n'est pas ophtalmologue, et que celui qui s'est déterminé n'a pas examiné le recourant ni manifesté l'intention de le faire.

Dans sa réponse du 14 novembre 1006, la caisse maladie a conclu au rejet du recours. Elle reprend l'essentiel de son argumentation, telle qu'elle figure dans l'échange de correspondance entre les parties.

Par ordonnance du 15 novembre 2006, le Tribunal de céans a ordonné l'ouverture des enquêtes et prévu l'audition de la doctoresse L__________, ophtalmologue, et du Docteur O__________, médecin-conseil.

Lors de leur audition le 12 décembre 2006, les témoins ont déclaré ce qui suit:

Doctoresse N__________ : " Je connais M. K__________ depuis 2005. J'ai en effet jugé indispensable son hospitalisation pour l'opération de la cataracte en raison de prédispositions de mon patient à une hypertonie post-opératoire. Il s'agit en effet d'une hypertension de l'œil qui survient souvent de façon anodine après l'opération de la cataracte mais qui en l'espèce pouvait être maligne.

Les risques avaient déjà été constatés en cabinet, lors des examens préalables auxquels j'ai procédés et pour lesquels j'ai dû effectuer une dilatation de la pupille. J'ai tout de suite constaté dans le cas de M. K__________ une augmentation de la pression due à la fermeture de l'angle irido-cornéen. M. K__________ a un cristallin volumineux dans un œil petit, de sorte qu'à la dilatation de la pupille, l'iris est poussé sur les bords extérieurs et bloque la voie d'évacuation. Il y a notamment des risques d'hémorragies per-opératoires voire de glaucome malin, notamment. Il faut savoir que la tension de l'œil se situe normalement vers 18 maximum avec des variabilités individuelles, or elle peut atteindre 70 en cas d'hypertonie maligne.

Je dirais que la gestion de la poussée de pression durant l'opération se fait de la même manière que l'on soit en ambulatoire ou en hospitalisation. Quant aux suites opératoires, plus la prédisposition est grande à ce type de problème, plus le risque évidemment est important. Je précise que des problèmes post-opératoires peuvent survenir entre 4 et 24 heures après l'opération. Ils peuvent avoir deux conséquences, soit une occlusion vasculaire soit un infarctus du nerf optique. Dans les deux cas, la vision est très fortement endommagée de façon définitive. Ces risques ne peuvent pas être correctement gérés sans hospitalisation car le patient doit rester en position allongée et le médecin doit garder un accès intraveineux. Nous voyons le patient quelques heures après l'opération puis à nouveau le lendemain.

Je précise que le cas de M. K__________ est rare, les prédisposions sont tout à fait particulières, les risques étaient par conséquent évidents, j'avais d'ailleurs proposé qu'un autre spécialiste le voie pour confirmer le besoin d'hospitalisation ce qui n'a pas été fait. Je précise que je suis moi-même spécialisée en la matière, notamment spécialiste en chirurgie du segment antérieur, spécialiste glaucomatologue, je suis dans le comité européen du glaucome et vice-présidente du Bord ophtalmologie et ophtalmo-chirurgie. On m'envoie régulièrement des patients pour évaluer ce risque, notamment. Pour moi l'hospitalisation était justifiée de façon globale, j'ai tenu compte de l'ensemble de la problématique de M. K__________ dont fait partie l'hypertonie, le diabète certes maîtrisé, la néphrolithiase et l'hypertension artérielle.

Docteur O__________ : J'apprends aujourd'hui des éléments que j'ignorais mais qui ne sont pas de nature à modifier ma position de médecin interniste. Il m'a été en effet demandé de me déterminer sur la justification de l'hospitalisation en raison des autres pathologies dont souffrait M. K__________, je maintiens que ses pathologies ne justifiaient pas une hospitalisation pour l'intervention chirurgicale en question. Je ne suis pas spécialiste en ophtalmologie, raison pour laquelle c'est ma collègue qui a été interpellée sur cette question précise. J'ajoute qu'une échelle à points établie par les ophtalmologues donne une indication sur la nécessité ou non d'une hospitalisation pour l'opération de la cataracte.

Je produis ce jour copie de cette échelle, M. K__________ n'obtenait guère que trois points selon moi, alors que dix est un minimum selon cette tabelle pour justifier sans autre vérification l'hospitalisation du patient.

Doctoresse N__________ : A la lecture de cette échelle, je confirme ce qu'a dit à ce propos le Docteur O__________. Cela reste cependant une indication, cette échelle ne permet d'ailleurs pas de tenir compte des prédispositions que j'ai citées. La Doctoresse P__________, médecin conseil ophtalmologue auprès de la caisse, n'a pas accepté de voir le patient dans ce cas là, alors qu'elle l'avait accepté dans un autre cas et qu'elle avait ensuite admis ma proposition d'hospitalisation. Dans le cas de M. K__________ je pense qu'elle a jugé uniquement sur mes écrits alors qu'elle n'est pas chirurgienne.

Je maintiens que la fragilité vasculaire induite par l'hypertension et le diabète peuvent davantage compliquer les conditions per et post-opératoires chez mon patient. Tel n'est pas le cas en général. J'indique que sur la totalité des opérations de la cataracte auxquelles je procède, environ 10% de mes patients sont hospitalisés.

Docteur O__________ : Je signale que les pratiques médicales sont différentes selon les pays et même selon les cantons de Suisse, je peux citer par exemple le fait qu'à ma connaissance aux Etats-Unis 99% des cataractes sont opérées en ambulatoire et que le canton de Vaud hospitalise moins que le canton de Genève, il y a donc également une question d'habitude médicale".

À l'issue de l'audience, il a été convenu de soumettre ce procès-verbal pour détermination à la doctoresse Q__________, médecin conseil ophtalmologue de la caisse maladie.

Par courrier du 17 décembre 2006, cette dernière a transmis sa détermination. Elle relève préalablement que le rapport de sa consoeur, qui lui a été soumis pour juger de la nécessité de l'hospitalisation, était en partie illisible, et incomplet. Elle conteste, par ailleurs, avoir refusé de voir le patient, indiquant que dans un tel cas elle aurait accepté volontiers. En conclusion elle indique que les questions importantes sont : quels sont les risques ? Est-ce que le patient vit seul ? Un conjoint peut-t-il lui donner les gouttes nécessaires après l'opération ? faut-il organiser une aide à domicile pour donner les gouttes ? le diabète est-il stable ou non ? comment va la tension artérielle ? comment va la tension oculaire ? quelles sont les gouttes que prend le patient et les oublie-t-il souvent ou non ? Si elle disposait d'un rapport avec les réponses à ces questions elle pourrait justifier une hospitalisation.

Ce document a été transmis aux parties et un délai leur a été accordé pour leur détermination.

Dans ses écritures du 20 février 2007, la caisse maladie conteste que l'ophtalmologue du recourant ait tenté de joindre leur médecin conseil ophtalmologue et d'obtenir d'elle qu'elle reçoive le patient. Elle relève que sa médecin conseil ophtalmologue maintient son préavis négatif malgré l'audition des témoins, rappelle que l'échelle à points établie par les ophtalmologues suisses conduit aux mêmes résultats en l'espèce, constate que certaines mesures manquent au dossier et que, le cas échéant, des renseignements complémentaires devraient être demandés à l'ophtalmologue du recourant.

Dans ses écritures du 20 février 2007, le recourant rappelle que, quoi qu'il en soit, la médecin conseil ophtalmologue a donné un avis purement théorique sur la situation. Même si d'ailleurs elle est fort compétente, les compétences particulières de la spécialiste entendue par le Tribunal dépassent largement les siennes. Il produit un courrier du président de l'association des ophtalmologues de Genève qui considère scandaleux que le patient n'ait pas été examiné par le médecin conseil et qui confirme que l'hospitalisation était pleinement justifiée dans ce cas précis. Il relève également que si des éléments médicaux manquaient pour permettre au médecin-conseil de se déterminer, il lui appartenait de les solliciter de l'ophtalmologue du recourant. La série de questions posées par la médecin-conseil aurait dû l'être ab ovo. La médecin conseil suggère par ailleurs que l'hospitalisation aurait été proposée au motif que le recourant dispose d'une assurance complémentaire ce qui est faux et inadmissible.

Par courrier du 6 mars 2007, la caisse maladie a demandé à pouvoir se déterminer sur cette écriture. Par courrier du 3 avril 2007 elle se détermine sur le courrier de l'association des ophtalmologues, qu'elle a soumis avec l'ensemble du dossier à un spécialiste en ophtalmologie, le Docteur R__________. En substance ce spécialiste met en doute les constatations médicales faites par l'ophtalmologue du recourant, et précise que même dans le cas d'un risque de glaucome il n'y aurait encore pas de justification à une hospitalisation car le glaucome peut aussi apparaître plus de 24 heures après l'opération.

Par écriture du 27 avril 1007, le recourant constate que l'échange d'avis médicaux contradictoires est sans pertinence. Il relève qu'il vit seul et qu'il ne pouvait donc pas compter sur l'aide d'autrui pour le conduire d'urgence à l'hôpital, le cas échéant, comme le suggère le dernier spécialiste consulté. De plus la caisse maladie intervient en l'occurrence dans l'appréciation des risques et des mesures à prendre sur le plan médical, ce qui n'est pas son rôle. Il faut rappeler que le médecin traitant assume une responsabilité vis-à-vis de son patient, qui aurait été engagée en l'occurrence si les complications craintes s'étaient produites au domicile du recourant. À cela s'ajoute que le recourant est également assuré par le biais de complémentaires et que dans ce cadre il suffit que le point de vue du médecin traitant puisse se justifier au regard de l'ensemble des circonstances, ce qui est le cas ici. Les sommes en jeu sont d'ailleurs dérisoires puisque sur le montant total de la facture seuls 710 fr. correspondent au forfait journalier en semi privé durant deux jours.

Par pli du 30 avril 2007, les parties ont été informées que la cause était gardée à juger.

Conformément à l'art. 56 V al. 1 let. a, ch. 4 de la loi genevoise sur l’organisation judiciaire du 22 novembre 1941 (LOJ), le Tribunal cantonal des assurances sociales connaît, en instance unique, des contestations prévues à l'art. 56 de la loi fédérale sur la partie générale du droit des assurances sociales du 6 octobre 2000 (LPGA) qui sont relatives à la loi fédérale sur l'assurance-maladie du 18 mars 1994 (LAMal).

Sa compétence pour juger du cas d’espèce est ainsi établie.