Décisions | Chambre des assurances sociales de la Cour de justice Cour de droit public

C__________ (né le 1929) est assuré auprès de SWICA SA ORGANISATION DE SANTE (ci-après : SWICA ou l’assurance) depuis le 1^er janvier 1996 au titre de l’assurance de base obligatoire des soins selon la loi fédérale sur l’assurance maladie (LAMal), ainsi que pour diverses assurances complémentaires (not. HOSPITA, en demi-privé).

Selon une note d’entretien téléphonique rédigée par une collaboratrice de SWICA, du 13 janvier 2006 (R__________), l’intéressé a téléphoné ce jour-là à son assurance pour signaler qu’il devrait se faire opérer de la cataracte le 31 janvier suivant et qu’il devrait rester hospitalisé deux jours en raison de problèmes cardiaques. Selon SWICA, cette collaboratrice lui aurait répondu qu’une hospitalisation était très rare pour ce type d’interventions, qui ne durait que quinze minutes et se pratiquait en ambulatoire. Face au désaccord de l’assuré, elle lui avait dit qu’elle devait requérir des renseignements médicaux pour décider d’une prise en charge.

L’assuré conteste avoir eu entretien téléphonique avec SWICA ce jour-là (procès-verbal de comparution personnelle du 14 mars 2007, p. 1), alors qu’il semble n’en contester que la teneur dans son recours du 7 novembre 206 (p.§ 4).

Le 19 janvier 2006, l’assurance a reçu une « demande de garantie pour le cas d’hospitalisation » de l’assuré pour un séjour en division mi-privée à la "établissement hospitalier".

Par lettre du même jour (19 janvier), envoyée en copie à son assuré, SWICA a informé la clinique avoir demandé des renseignements complémentaires, si bien qu’elle n’était « actuellement » pas en mesure de garantir la prise en charge des frais occasionnés par l’hospitalisation prévue ; à réception des renseignements requis, elle lui communiquerait une décision définitive.

Par fax du 20 janvier 2006, la doctoresse A__________, ophtalmologue traitant, a informé SWICA que l’âge de son patient (« supérieur à 75 ans »), ainsi que son état de santé - hypertension artérielle, élévation de l’acide urique, fibrillation auriculaire nécessitant un traitement de Sintrom (anticoagulant) -, justifiaient une hospitalisation en raison de risques et complications opératoires. Ce praticien précisait que le traitement appliqué jusque-là consistait en un contrôle ophtalmologique annuel et que la cataracte sénile bilatérale présentée par son patient (plus avancée à l’œil gauche) avait progressé depuis une année.

Le 27 janvier 2006, SWICA a informé téléphoniquement l’assuré qu’elle ne prendrait pas en charge les frais de l’hospitalisation prévue.

Par fax du 27 janvier 2006 (transmis le même jour à SWICA), le docteur B__________, médecin généraliste traitant, a adressé à la doctoresse A__________ un certificat médical attestant en particulier que son patient n’avait pas de problème, avait un status normal et une tension artérielle à 150/80 mmHg ; en outre, le Sintron avait été arrêté le 26 janvier 2006 jusqu’au jour de l’opération, selon les conseils du docteur C__________, cardiologue.

Dans une note interne du même jour (27 janvier 2006), la doctoresse D__________, ophtalmologue-conseil de SWICA, a estimé que l’âge seul de l’assuré ne pouvait pas justifier l’hospitalisation. Si la doctoresse A__________ maintenait toutefois son avis, il convenait que celle-ci donne d’autres raisons.

Dans une note du 30 janvier 2006, résumant deux entretiens téléphoniques des 27 et 30 janvier 2006 avec l’assuré, la collaboratrice de SWICA en charge du dossier (François M__________) a indiqué que, selon la doctoresse D__________, les arguments avancés par le docteur B__________ ne justifiaient pas un séjour stationnaire, ce d’autant que l’assuré était marié. Le 30 janvier, cette collaboratrice avait rappelé l’intéressé pour lui confirmer le refus définitif de l’assurance. Ce dernier avait alors affirmé que la doctoresse D__________ avait donné son accord au docteur B__________ pour un séjour stationnaire. Le médecin traitant aurait cependant confirmé qu’un tel accord n’avait pas été donné.

Par pli du 30 janvier 2006, faisant suite à un entretien téléphonique du même jour, SWICA a confirmé sa position, tout en informant l’assuré qu’elle garantirait uniquement les frais relatifs à l’intervention au tarif ambulatoire TARMED.

Selon un certificat médical du docteur E__________, cardiologue traitant, du 8 février 2006, l’assuré était en traitement régulier à sa consultation depuis 1990 pour une hypertension artérielle, pour une maladie aortique importante (sous forme d’une insuffisant aortique prédominante, une dilatation de l’aorte ascendante et une diminution de la contractilité du ventricule gauche). Depuis 1988, il présentait en outre une fibrillation auriculaire chronique réfractaire à tout traitement et nécessitant une anti-coagulation permanente par le Sintrom depuis 1999. L’intervention « programmée » de la cataracte nécessitait selon lui une hospitalisation de deux jours à la clinique, étant donné la nécessité d’interrompre l’anticoagulation par le Sintrom, de suivre le relais par l’Héparine et de surveiller le rythme cardiaque et la fonction hémodynamique du cœur souffrant d’une insuffisante de la valve aortique diagnostiquée le 31 juillet 1990.

Le docteur E__________ n’a pas consulté son patient depuis le 31 août 2001 (cf. réplique de l’ASSUAS du 13 février 2007, ad § 7 et réponse de SWICA du 15 décembre 2006, § 7).

Par courrier du 17 février 2006, SWICA a confirmé sa position, estimant que ce dernier certificat n’apportait aucun élément nouveau sur le plan médical.

Dans une lettre du 23 février 2006, l’assuré s’est plaint de ce que la « confirmation écrite » du refus de SWICA lui était parvenue alors qu’il était déjà dans la salle d’opération, « soit un peu tardivement pour(lui) permettre de faire le choix… ». Il a en outre mis en cause l’impartialité de la doctoresse D__________, vu l’activité de son employeur principal (« la ‘clinique’ de l’oeil ne pratiquant qu’en ambulatoire ») et suggéré de demander l’avis d’un second médecin-conseil, « plus à même de juger de son état cardiaque ». Dans un résumé annexé, l’assuré a indiqué qu’il avait « bien reçu » la copie du courrier envoyé par SWICA la clinique le 19 janvier 2006. Jusqu’au 27 janvier suivant, occupé par des examens médicaux complémentaires, il ne s’était pas trop inquiété du silence de l’assurance (« tout pouvant encore être renvoyé »). Ce n’est que par téléphone du 27 janvier qu’il avait appris la confirmation du refus de l’assurance, alors que la doctoresse A__________ avait informé la SWICA dès le 20 janvier précédent de la nécessité d’une hospitalisation. Enfin, lors d’un entretien téléphonique avec la doctoresse D__________, le docteur B__________ avait « cru comprendre » que cette dernière allait réviser sa décision, ce qu’elle n’avait finalement pas fait.

Par décision du 31 mars 2006, SWICA a formellement refusé la prise en charge des frais de séjour hospitalier litigieux, faute de justification médicale. Elle acceptait uniquement de payer à l’assuré Fr. 3'200.- (sous déduction de la franchise et de la quote-part de 10%) au titre du montant maximum facturé pour une opération de cataracte, selon le tarif ambulatoire TARMED.

Le 18 mai 2006, l’assuré, par l’intermédiaire de l’ASSUAS, a formé opposition contre cette décision, requérant subsidiairement la mise en œuvre d’une contre-expertise. Il a en substance contesté l’impartialité du médecin-conseil de SWICA, la doctoresse D__________, laquelle ne l’avait par ailleurs jamais personnellement examiné. Au demeurant, les conclusions de la praticienne étaient dénuées d’explications, alors que l’assuré avait versé des rapports médicaux circonstanciés. Enfin, il annonçait la production prochaine de nouvelles pièces médicales attestant du caractère médicalement indispensable de son hospitalisation.

Dans un mémo du 1^er juin 2006, commentant le rapport du docteur E__________ du 8 février précédent, le docteur F__________, médecin-conseil généraliste de SWICA (spécialiste FMH en médecine interne : http://www.doktor.ch/interniste/
_F___________1003_Lausanne.html), a indiqué que la nécessité de suivre un relai par Héparine ensuite de l’interruption du traitement anti-coagulation par le Sintrom, ne justifiait pas une hospitalisation, les injections d’Héparine se faisant sur une base quotidienne et pouvant être réalisées à domicile à l’aide d’une infirmière, soit au cabinet médical du médecin, soit par le patient lui-même. La reprise d’une anti-coagulation au Sintrom se faisait habituellement de façon ambulatoire. En outre, dans la mesure où en per et post opératoire, il n’y avait pas de trouble de la fonction hémodynamique, ni trouble du rythme cardiaque nouveau (durant les 3-4 heures post opératoire), une hospitalisation s’avérait peu appropriée et non économique pour le suivi, le risque d’une décompensation ultérieure étant peu probable. D’ailleurs, selon le dossier administratif, le patient n’avait pas vu le docteur E__________ depuis 5 ans et son état de santé n’avait ainsi pas nécessité de nouvelle adaptation thérapeutique spécialisée ; enfin, dans son rapport du 27 janvier 2006, le docteur B__________, médecin traitant généraliste, avait indiqué que son patient n’avait pas de problème, avait un status normal et une tension artérielle à 150/80 mmHg.

Par courrier du 10 août 2006, SWICA a transmis ce document à l’assuré, en l’invitant à lui faire part de ses éventuelles remarques jusqu’au 8 septembre 2006.

L’intéressé n’a pas donné suite à ladite invitation.

Par décision du 5 octobre 2006, reçue le 9 octobre suivant, SWICA a rejeté l’opposition, motif pris qu’il n’existait aucune indication médicale à l’hospitalisation en cause.

Dans son recours posté le 7 novembre 2006, l’assuré a conclu à l’annulation de la décision entreprise, ainsi qu’au remboursement de Fr. 9'435.- plus intérêts à 5% dès le 18 mai 2006, au titre des frais d’hospitalisation. Il a allégué que, lors d’un entretien téléphonique du 27 janvier 2006 avec le docteur B__________, la doctoresse D__________ s’était déclaré disposée à modifier son préavis négatif si le docteur B__________ lui « adressait un fax ». Il a en outre fait valoir que le refus de l’assurance était contraire à la bonne foi, à l’obligation de renseigner prévue à l’art. 27 LPGA, et violait son droit d’être entendu, dans la mesure où il était intervenu tardivement, l’empêchant par ailleurs de requérir l’avis d’un autre médecin, conformément à l’art. 57 al. 6 LAMal. Au surplus, il n’avait jamais reçu en copie le courrier du 19 janvier 2006 envoyé à la clinique, - par lequel la SWICA réservait sa prise en charge dans l’attente de renseignements médicaux complémentaires -, affirmant que l’assurance lui avait « dissimulé » l’existence d’un tel courrier (recours, § 5 et § 13).

Dans sa réponse du 15 décembre 2006, SWICA a conclu au rejet du recours. Elle a en particulier contesté avoir agi contrairement à la bonne foi en l’occurrence, faisant valoir que l’assuré aurait dû, le cas échéant, se renseigner plus tôt concernant la prise en charge des frais d’hospitalisation par l’assurance, sans attendre le vendredi 27 janvier 2006, alors que l’intervention était prévue pour le lundi 31 janvier suivant.

Dans sa réplique du 13 février 2007, l’assuré a persisté dans les termes et conclusions de son recours. Il a en particulier avancé que le docteur E__________, cardiologue, était mieux à même d’estimer si l’état de santé de son patient nécessitait une hospitalisation ou non, alors que le médecin-conseil de SWICA n’était que généraliste et ne l’avait pas examiné. Le recourant a encore argué de ce qu’il était « aisé », après l’intervention, d’affirmer que l’hospitalisation n’était pas nécessaire, vu que tout s’était bien déroulé. De plus, si une complication était survenue suite à l’intervention subie le 31 janvier 2006, cela aurait impliqué des frais bien supérieurs à ceux réclamés.

Par duplique du 22 février 2006, SWICA a en particulier relevé que l’âge du patient ne justifiait pas une hospitalisation, ce facteur ne donnant lieu qu’à deux points sur l’échelle des ophtalmologues suisses qui doit en compter dix pour justifier une intervention stationnaire. Par ailleurs, peu importait que l’assuré n’ait pas reçu, comme il le prétendait, copie de son courrier du 19 janvier 2006 à la clinique, dès lors que cette situation ne lui permettait pas pour autant d’en conclure implicitement que SWICA avait accepté de prendre en charge les frais d’hospitalisation litigieux.

Lors de l’audience de comparution personnelle du 14 mars 2007, le recourant a contesté avoir eu un entretien téléphonique le 13 janvier 2006 avec SWICA. Son médecin traitant, le docteur B__________, n’avait pas pris position concernant la nécessité de rester une nuit à l’hôpital, « car on ne lui a rien demandé ». Il n’avait consulté le docteur E__________ qu’après l’intervention du 31 janvier 2006, étant précisé que le docteur B__________ était en contact régulier avec ce cardiologue et le consultait pour régler la médication en cas de problèmes d’arythmie ou de tensions. Il n’avait appris le refus définitif de SWICA qu’à la veille de son opération.

A cette occasion, le recourant a produit un rapport du professeur G__________, médecin-adjoint agrégé en ophtalmologie, du 8 mars 2007, attestant avoir opéré l’assuré d’une cataracte de l’oeil droit le 2 mars 2007. Effectuée en ambulatoire à la clinique ophtalmologique des HUG en raison du refus de SWICA d’accepter l’hospitalisation de l’assuré, l’opération s’était très bien déroulée et le patient était rentré le soir même. Cette intervention avait cependant comporté « certains risques » pour ce patient qui présentait « des problèmes cardiaques et autres ».

R__________, collaboratrice de SWICA, entendue à titre de renseignement, a confirmé la teneur de sa note téléphonique du 13 janvier 2006 (cf. ci-dessus, § 2).

Sa collègue M__________, entendue à titre de renseignement, a confirmé la teneur de sa note d’entretien téléphonique du 30 janvier 2006 (cf. ci-dessus, § 9). Elle avait téléphoné ce jour-là au docteur B__________, lequel lui avait confirmé que la doctoresse D__________ n’avait pas donné son accord à une hospitalisation.

A l’issue de l’audience, le Tribunal a invité SWICA à produire à bref délai un avis de son médecin-conseil se rapportant au problème cardiaque de l’assuré.

Par envoi du 3 avril 2007, l’intimée a versé au dossier un rapport du docteur H__________, cardiologue, du 22 mars 2007. Sur la base du dossier médical, ce praticien a constaté que l’assuré présentait une cardiopathie mixte (valvulaire aortique et hypertensive) très bien équilibrée sous traitement, comme le démontrait le contrôle de la pression artérielle du 27 janvier 2006 (150/80 mmHg). La fibrillation auriculaire semblait également bien contrôlée, aucun document médical ne faisant mention d’une décompensation ou manifestation symptomatique concernant cette arythmie. Quant à la cardiopathie, elle était très bien tolérée, voire asymtomatique, comme indiqué par le docteur B__________ dans son rapport du 27 janvier 2006. Cette appréciation était confirmée par le fait que la cardiopathie était suivie par son médecin traitant et que le patient était resté cinq ans sans avoir revu le docteur E__________, cardiologue. Il relevait en outre une certaine discordance entre la description de la cardiopathie par le docteur E__________ du 8 février 2006 et les éléments du tableau clinique, dans la mesure où ce praticien attestait d’une insuffisance aortique prédominante, alors que la pression diastolique signalée par le docteur B__________, dans son rapport du 27 janvier 2006, était normale, ce qui signifiait que l’insuffisance valvulaire aortique était légère à modérée.

S’agissant du certificat du docteur G__________ du 8 mars 2006, le médecin-conseil a estimé « fort peu probable » que ce praticien eût pris la responsabilité d’opérer le patient à "établissement hospitalier" en ambulatoire avec les risques qu’il signalait sous le seul prétexte que l’assurance ait refusé une hospitalisation.

Enfin, le docteur H__________ concluait à l’absence de pris risque en l’espèce et appuyait sans réserve le préavis négatif d’hospitalisation du docteur F__________ du 1^er juin 2006. En effet, le patient était parfaitement bien compensé ; il n’existait aucun risque lié à l’intervention elle-même ; après une opération de ce type, tous les signes vitaux et paramètres de contrôle était effectués et s’échelonnaient sur les heures qui suivaient ; le problème de l’anticoagulation pouvait très bien se régler en ambulatoire (passage du Sintrom à l’Héparine et par la suite reprise du Sintrom).

Dans ses observations du 26 avril 2007, le recourant a persisté dans ses conclusions. Il a expliqué ne pas avoir de commentaire particulier à formuler sur le rapport du docteur H__________ du 22 mars 2007, si ce n’est qu’il « est aisé de dire que le patient ne présente aucun risque une fois que l’intervention s’est bien déroulée ». Il a également joint un courrier du docteur B__________, du 16 avril 2007, dans lequel le praticien affirmait que, lors de son entretien téléphonique du 27 janvier 2006 avec la doctoresse D__________, médecin-conseil de SWICA, cette dernière lui avait assuré qu’elle modifierait son rapport sur la base d’un certificat qu’il lui avait fait immédiatement parvenir par fax. Son patient, qui assistait à la conversation, en avait été rassuré, « persuadé » que la SWICA rectifierait sa position en sa faveur.

Par lettre du 9 mai 2007, SWICA a nié avoir jamais accepté un séjour stationnaire du recourant. Elle a produit à cet égard un courrier de la doctoresse D__________ du 8 mai précédent, dans lequel celle-ci contestait avoir donné son accord à une hospitalisation du patient lors de son entretien téléphonique avec le docteur B__________.

Le 14 mars 2007, le Tribunal a informé les parties que la cause était gardée à juger.

L’objet du recours ressortit à la loi fédérale sur l’assurance-maladie du 18 mars 1994 (LAMal), respectivement à l’assurance complémentaire correspondante, de sorte que le Tribunal de céans est matériellement compétent pour statuer en l’espèce (cf. art. 56 V al. 1 let. a ch. 4 et let. c LOJ).

Interjeté dans la forme et le délai prescrits, le recours est recevable (art. 56 et ss LPGA).

Le litige porte sur le point de savoir si, par sa décision sur opposition du 5 octobre 2006, SWICA était fondée à refuser la prise en charge hospitalière de l’intervention ophtalmologique subie par son assuré le 31 janvier 2006 (2 jours). Plus particulièrement, il convient de déterminer si l’hospitalisation en cause était nécessitée par des raisons médicales ou non.