Décisions | Chambre des assurances sociales de la Cour de justice Cour de droit public

1.        A______ Sàrl (ci-après : l'entreprise, la société ou la demanderesse), inscrite le ______2014 au registre du commerce (ci-après : RC) de Genève, a pour but l'exploitation d'une entreprise générale du bâtiment, étude et exécution de travaux concernant la construction de bâtiments, transformation, rénovation ainsi que tous travaux de peinture, plâtrerie, décoration, démolition, pose de carrelage de parquet. Dès sa constitution, elle a été administrée par Madame B______ (C______ depuis son mariage le 30 septembre 2015), née le ______ 1994, associée gérante avec signature individuelle et détentrice de l'intégralité des parts sociales de l'entreprise (200 parts à CHF 100.-).

Selon une offre signée le 13 février 2014 acceptée le 17 février 2014, la société avait souscrit une police d'assurance-maladie collective perte de gain selon la loi fédérale sur le contrat d'assurance du 2 avril 1908 (loi sur le contrat d’assurance, LCA - RS 221.229.1) auprès d'ALLIANZ SUISSE SOCIÉTÉ D'ASSURANCES SA (ci-après : ALLIANZ, l'assurance ou la défenderesse), conclue pour une durée de trois ans débutant le 1^er mars 2014 et arrivant à échéance le 1^er janvier 2017.

2.        À dater du 1^er mars 2017, l'entreprise a engagé Monsieur D______, en qualité de technicien, pour une durée indéterminée, pour un salaire mensuel de CHF 7'500.- et un taux d'occupation de 100 %, étant précisé à ce stade que la date de signature du contrat et le montant du salaire (avec ou sans 13^ème salaire et date d'engagement) sont litigieux.

3.        Le 5 novembre 2017, la société a adressé à l'assurance une déclaration de maladie concernant M. D______, en incapacité totale de travail dès le 2 octobre 2017 pour des problèmes de cervicales, son médecin traitant étant le docteur E______, spécialiste FMH en médecine interne générale.

4.        Le 5 août 2019, A______ Sàrl a saisi la chambre des assurances sociales de la Cour de justice (ci-après : la CJCAS ou la chambre de céans) d'une demande en paiement : elle concluait à ce qu'ALLIANZ soit condamné à lui verser les sommes de CHF 104'428.87 (indemnités journalières d'un montant de CHF 246.58) avec intérêts à 5 % l'an dès l'échéance moyenne du 15 septembre 2018, toutes prestations relatives à l'incapacité de travail de M.D______, jusqu'à ce que ce dernier soit apte à reprendre un emploi à 100 %, mais au plus tard jusqu'à l'épuisement de son droit aux prestations, la somme de CHF 111.20, à la réserve des droits de la demanderesse à l'encontre de la défenderesse dès le 1^er août 2019, le tout avec suite de frais et dépens.

En substance, selon une offre signée le 13 février 2014 acceptée le 17 février 2014, la société avait souscrit une police d'assurance-maladie collective perte de gain LCA auprès d'ALLIANZ pour une durée de trois ans débutant le 1^er mars 2014 et arrivant à échéance le 1^er janvier 2017, qui prévoyait notamment une somme des salaires de CHF 70'000.- pour des hommes jusqu'à 70 ans uniquement, et un salaire maximal assuré par personne et par année de CHF 300'000.- pour une durée de 730 jours, avec un délai d'attente de trois jours. Cette police avait été modifiée selon une offre signée le 14 juillet 2017, portant la masse salariale à CHF 150'000.- pour des hommes jusqu'à 70 ans uniquement, le salaire maximum assuré étant toujours de CHF 300'000.- par employé, pour une durée de prestations maximale de 730 jours, avec un délai d'attente de trois jours. Depuis le 2 octobre 2017, M. D______ était toujours en incapacité totale de travail. En résumé, dès l'annonce du sinistre, l'assurance avait tergiversé et temporisé pour éviter de fournir les prestations dues en faveur de la personne assurée, ceci sous divers prétextes : mise en doute d'une réelle activité de la demanderesse, multiplication des demandes de justificatifs, tergiversations jusqu'au 28 juin 2018 : ce jour-là, par un premier courriel, l'assurance reconnaissait devoir à l'assuré des indemnités journalières (ci-après : IJ) pour la période du 14 au 23 novembre 2017, soit 10 jours d'IJ correspondant à CHF 2'466.-; à réception de ce décompte et retour de courriel du conseil de la demanderesse, l'assurance, invitée à renseigner la société sur la suite de la période d'indemnisation, dans la mesure où l'assuré était toujours en incapacité de travail, avait adressé, par courriel également, un deuxième décompte du même jour, pour la période du 24 novembre au 31 mai 2018 soit 189 jours d'IJ correspondant à la somme de CHF 46'604.-, sous réserve de la réception des arrêts de travail pour la période concernée; enfin par un troisième courriel du même jour, l'assurance indiquait verser uniquement les arrêts continus, et à ce titre, dans la mesure où elle devait examiner « la rechute du 22 février (recte : janvier) 2018 », elle rectifiait le deuxième décompte, en l'arrêtant à la période du 24 novembre au 22 janvier 2018 soit 60 jours, pour un montant de CHF 14'795.-. Le lendemain, le conseil de la demanderesse avait adressé à l'assurance la totalité des arrêts successifs de travail montrant qu'il y avait continuité dans l'incapacité totale de travail dès le 2 octobre 2017. L'assurance avait à nouveau tergiversé, après la production par le conseil de la demanderesse - par mail du 6 juillet 2018 - d'une attestation du médecin traitant certifiant que la capacité de travail (ci-après : CT) était restée nulle dès le 2 octobre 2017 et continuait à courir jusqu'au 31 juillet 2018, et qu'il n'y avait ainsi jamais eu de rechute : l'assurance avait alors indiqué qu'elle devait se renseigner auprès du médecin traitant avant de prendre une décision. L'assurance était revenue ensuite vers le conseil de la demanderesse, en indiquant qu'il manquait désormais un nouveau document intitulé « déclaration pour le décompte définitif de prime 2017 » (adressé à la société le 30 novembre 2017 mais jamais retourné à l'assurance). À réception de ce document qui montrait que le revenu brut de la personne assurée s'était élevé à CHF 52'500.- en 2017, montant correspondant à sept mois de salaire à CHF 7'500.-, de mars à septembre 2017, l'assurance avait accusé réception de ce document, rappelant qu'elle n'avait jamais reçu cette déclaration de salaire 2017 pour le décompte définitif des primes de cette année-là, et qu'à lecture du document reçu, elle constatait que le salaire annuel n'était pas de CHF 7'500.- par mois comme indiqué dans l'annonce de maladie mais de CHF 52'500.- annuels, pour un seul homme assuré. Elle annonçait dès lors que ses décomptes de prestations seraient corrigés. Visiblement pas convaincue par les renseignements médicaux qu'elle avait sollicités du Dr E______, l'assurance avait fait convoquer l'assuré à Berne afin de procéder à une expertise réalisée par le docteur F______, spécialiste FMH en neurochirurgie, l'examen ayant eu lieu à Berne, le 17 septembre 2018. L'assuré, respectivement la société, avait dû débourser la somme de CHF 111.20, prix d'un billet aller-retour en train, deuxième classe, que l'assurance n'avait jamais remboursé. Par courrier du 12 septembre 2018, l'assurance avait estimé devoir verser à la société la somme de CHF 37'941, correspondant à une incapacité de travail à 100 % pour la période du 23 janvier au 31 juillet 2018, le décompte d'indemnités journalières étant établi sur la base d'un salaire mensuel brut de CHF 6'562.50. Ce montant avait effectivement été versé sur le compte bancaire de la demanderesse. Ce décompte avait été contesté, au motif que le salaire brut mensuel de l'assuré était de CHF 7'500,-, déterminant un montant total pour la période concernée, au titre d'indemnité journalière, de CHF 86'306.50, alors que la demanderesse n'avait reçu que CHF 59'300.25. Le solde de CHF 27'006.25 réclamé avait abouti à une fin de non-recevoir. Le 22 novembre 2018, ALLIANZ avait indiqué à la demanderesse que le Dr F______ (ci-après : l'expert) estimait qu'il n'existait aucune raison de maintenir l'incapacité de travail totale, raison pour laquelle l'assurance ne poursuivrait pas le versement des prestations. Sur demande du conseil de la société, l'assurance lui avait adressé une copie du rapport d'expertise du 29 octobre 2018 : il en ressortait qu'un arrêt de travail à 100 % n'était « pas justifié, mais inadmissible ». C'était la raison pour laquelle l'expert déclarait l'assuré « apte au travail à 100 % dès à présent ». L'expert avait également affirmé que « médico-théoriquement, à mon avis une reprise du travail à 100 % après l'examen du neurologue le 28 novembre 2017 aurait été exigible ». Le médecin traitant - à qui le rapport d'expertise avait été soumis - considérait que « ce rapport est basé sur un ton ironique inacceptable pour un expert professionnel de la santé » et que « l'expert, à défaut de reconnaître l'importance d'un diagnostic majeur comme les troubles dépressifs chroniques (confirmé par ailleurs par un rapport psychiatrique, cf. copie jointe) il aurait dû se limiter dans ses conclusions à des constatations objectives émanant de son champ d'expertise (la neurochirurgie) sans porter un jugement moral "inadmissible" selon ses propres termes ou subjectif sur le plan de la souffrance purement clinique ». Vu le ton hostile employé dans ce rapport, l'assuré s'opposait entièrement au rapport d'expertise. Suite à ce rapport, l'assurance avait fait savoir qu'elle n'accepterait plus aucun certificat d'arrêt maladie de l'assuré, alors que ce dernier était toujours en arrêt maladie. Au jour de la demande, ALLIANZ devait encore à tout le moins un montant de CHF 6'507.50 à l'assuré, correspondant à la différence entre le montant que l'assurance avait payé pour la période courant du 23 janvier au 31 juillet 2018 (basé sur un salaire mensuel de CHF 6'562.50) et le montant réellement dû conformément au salaire mensuel de CHF 7'500.-. ALLIANZ devait également à l'assuré un montant de CHF 67'500.- correspondant au salaire assuré pendant la période courant du 1^er août 2018 au 30 avril 2019, période durant laquelle aucune prestation n'avait été versée. Au sujet des motifs justifiant ses prétentions, la demanderesse faisait valoir que le rapport d'expertise du Dr F______ étant d'une part imprécis et truffé d'incohérences, selon le médecin traitant, et d'autre part rédigé d'une manière hostile, on pouvait dès lors légitimement douter de l'impartialité de l'expert; de sorte que ce rapport n'avait pas valeur probante. Il convenait dès lors de se référer à l'avis du médecin traitant selon lequel l'assuré était toujours en incapacité de travailler. Dès lors, la défenderesse devait être condamnée à verser à l'assuré les prestations qui lui étaient dues jusqu'au jour de la demande, les prétentions de la demanderesse pour le futur devaient être réservées : depuis la survenance de la maladie (recte : l'incapacité de travail) le 2 octobre 2017, 667 jours s'étaient écoulés jusqu'au 1^er août 2019, dont à déduire trois jours de délai d'attente, soit 664 indemnités journalières dues. L'indemnité journalière, fondée sur un salaire de CHF 7'500.- par mois, se montait à CHF 246.58, de sorte que le droit total de l'assuré au 1^er août 2019 était de CHF 163'729.12, dont à déduire le montant de CHF 59'300.25 versé à ce jour par ALLIANZ, d'où un solde de CHF 104'428.87. Il y avait lieu d'y ajouter le remboursement des frais de déplacement de l'assuré auprès de l'expert, de CHF 111.20.

5.        La défenderesse s'est déterminée par mémoire de réponse du 29 octobre 2019. Elle concluait sur le fond, au déboutement de la demanderesse de toutes ses conclusions, avec suite de dépens. S'agissant des faits allégués dans la demande, pour ce qui était de la police d'assurance litigieuse conclue en 2014, la défenderesse observait que le 2 février 2015, la demanderesse avait complété la déclaration pour la période de décompte du 1^er mars au 31 décembre 2014 en précisant sous la rubrique « remarques » : « pas de personnel »; le 23 mars 2016, pour la période de décompte 2015, elle y avait également mentionné « pas de personnel, reprise en 2016 »; elle n'avait jamais adressé la déclaration des salaires 2016; l'offre de modification de la police d'assurance complétée par le preneur d'assurance le 14 juillet 2017 n'avait pas pu être acceptée par la défenderesse. Le contrat de travail produit par la société à l'appui de sa demande différait de celui qu'elle avait adressé à l'assurance par courriel du 11 janvier 2018 : la date d'établissement et de signature du contrat était différente (1^er mars au lieu de 20 février 2017); salaire mensuel : CHF 7'500.-, au lieu de CHF 7'500.- + 13^ème salaire); il y avait encore des divergences graphiques et de mise en page, et les signatures étaient différentes. Les fiches de paie produites pour les périodes de mars 2017 à septembre 2017 reprenaient par contre un salaire AVS de CHF 4'700.- sous les rubriques « déductions », mais l'on constatait des divergences significatives entre les décomptes de salaire produits à l'appui de la demande et ceux transmis à l'assurance le 11 janvier 2018 : en ce qui concerne le décompte de salaire de mars 2017, la demanderesse avait produit une fiche de paie avec un salaire de CHF 7'500.-; cette somme figurait également dans les rubriques de déductions alors que, sur le décompte de salaire produit dans le cadre de la présente procédure, c'était le montant de CHF 4'700.- qui apparaissait sous ces rubriques; l'indication dactylographiée « Payement cash Le 29 mars 2017 » ne figurait pas sur le document remis auparavant : sur le précédent, adressé à l'assurance à l'époque, figurait une annotation manuscrite faisant état d'un paiement effectué le 28 mars 2017; le montant net était par ailleurs différent; les fiches de salaires des mois suivants comportaient également des divergences; enfin, dans les deux versions, aucune indemnité de panier ne figurait alors qu'elle aurait été contractuellement convenue; le 10 janvier 2018, l'assuré avait complété un questionnaire précisant qu'il avait pris ses fonctions auprès de la société le 1^er juillet 2017; contrairement à ce que laisse entendre la demande, la déclaration de maladie avait été complétée et communiquée à la défenderesse le 5 novembre et non le 2 octobre 2017. Répondant systématiquement à chaque allégué, la défenderesse relevait une série d'anomalies supplémentaires - dont le détail sera évoqué, en tant que de besoin, ultérieurement -, légitimant selon elle les doutes qu'elle pouvait avoir notamment sur la réalité de l'activité de la société et sur le paiement effectif du salaire à l'assuré. S'agissant de la conclusion tendant au remboursement du billet de train aller-retour, non seulement la demanderesse n'avait jamais sollicité la prise en charge de ces frais par la défenderesse, avant la demande, mais la pièce produite par la demanderesse correspondait au calcul d'une offre, effectué le 23 avril 2019, et non d'un billet de train, pour un trajet effectué le 17 septembre 2018! Contrairement à ce qu'affirmait la demanderesse, c'était un montant de CHF 62'353.- qui avait été versé à la demanderesse dans le cadre de ce litige. La défenderesse a en outre commenté la teneur de l'expertise du Dr F______, relevant notamment dans l'anamnèse que l'expertisé avait indiqué que depuis mars 2017, il travaillait comme conseiller technique dans une entreprise familiale. Dans cette entreprise, de son beau-fils et de sa fille, il était occupé avant tout au bureau avec des clients et le personnel, il faisait des contrôles aux chantiers, mais ne travaillait pas physiquement. S'agissant du rapport du Dr E______ (critiquant le rapport d'expertise du Dr F______), produit à l'appui de la demande, celui-ci n'avait pas été communiqué préalablement à la défenderesse, alors qu'il aurait été établi le 16 avril 2019. En droit : la police d'assurance litigieuse prévoyait notamment le versement d'une indemnité journalière en cas de maladie justifiant un arrêt de travail pendant 730 jours, sous déduction d'un délai d'attente de 14 jours, correspondant à 100 % du salaire assuré. Il ressortait des conditions générales applicables à la police litigieuse, relative à l'assurance perte de gain complémentaire à la LAMal, que certaines dispositions reprenaient textuellement et intégralement certaines dispositions de la loi fédérale sur la partie générale du droit des assurances sociales du 6 octobre 2000 (LPGA - RS 830.1), de sorte que la jurisprudence relative à ces dispositions pouvait donc être appliquée mutatis mutandis dans un cas particulier soumis à ces conditions générales. Le détail de l'argumentation juridique et de la discussion sera repris, dans la mesure utile, ultérieurement. On notera toutefois, à ce stade, que la défenderesse relevait que le détail des comptes bancaires produits par la demanderesse démontrait l'invraisemblance d'un paiement effectif du salaire à l'assuré, d'autant que la demanderesse n'avait pas apporté la preuve que la très faible activité commerciale ressortant des documents, produits pour la démontrer, serait suffisante pour dégager une marge permettant de verser à M. D______ un salaire brut de CHF 7'500.- par mois. Du reste, les extraits de compte que la demanderesse a communiqués à la défenderesse correspondaient aux années 2014 et 2015, périodes au cours desquelles la demanderesse avait affirmé n'avoir aucun employé ni activité commerciale.

6.        La demanderesse a répliqué par un bref courrier du 13 décembre 2019. Elle persistait dans ses conclusions. La réponse d'ALLIANZ du 29 octobre 2019 ne comportait pas d'éléments nouveaux par rapport aux pièces d'ores et déjà produites, y compris l'abondant échange de correspondance intervenu entre les parties. Comme conclu dans la demande, elle persistait à solliciter l'audition du Dr E______ afin de prouver que l'assuré s'était trouvé et se trouvait toujours en incapacité de travailler. Elle se tenait en outre à disposition pour être entendue lors d'une audience de comparution personnelle des parties.

7.        La chambre de céans a convoqué les parties et les a entendues le 17 février 2020, la défenderesse étant dès lors assistée par un conseil.

8.        Mme C______, pour la demanderesse, a déclaré : « , je suis l'unique propriétaire de la société demanderesse. Vous me faites observer que cette société a été créée alors que je n'avais pas encore 20 ans. J'ai en effet fini l'école de commerce, et je me destinais à des tâches dans l'administration d'entreprises. J'avais mis de côté un certain nombre d'économies, grâce aux allocations diverses que j'avais reçues, et j'ai décidé de me lancer dans la création d'une société. J'ai donc proposé à mon père, qui se trouvait être au chômage à l'époque, et qui avait déjà eu une entreprise pendant de nombreuses années, de m'accompagner dans cette aventure pour que je gère l'entreprise et que lui l'anime. Il est vrai que nous n'avons pas commencé tout de suite car je n'avais appris que certaines bases, notamment en comptabilité, et je voulais parfaire ma formation avant de pouvoir me lancer directement. Nous avons donc mis la société en stand by et les choses ont démarré véritablement en 2017. Vous me posez la question dès lors de savoir pourquoi nous avons contracté notamment une assurance perte de gain maladie dès 2014, si l'entreprise n'avait pas d'employés. En fait, je m'étais renseignée auprès d'une fiduciaire et j'ai voulu organiser les choses de la meilleure des manières et tout faire tout juste. Vous me demandez en référence à la pièce 4 pourquoi il n'était pas prévu d'assurer les femmes, alors que je vous ai précisé que j'entendais bien tirer un salaire de l'entreprise. Je vous réponds que nous avons passé par un courtier, et je lui avais dit que je souhaitais prioritairement engager des ouvriers. Je pense que c'est pour cela qu'il n'a pas retenu de femmes. Vous me demandez pourquoi il a été répondu oui à la question 7 page 4 de la proposition d'assurance à la question de savoir si parmi les personnes à assurer, il y avait le ou la propriétaire de l'entreprise: je ne sais pas. C'est le courtier qui a répondu aux questions. Vous me demandez qui a signé cette proposition page 6. Je pense que c'est moi, mais à la réflexion, il est possible que ce soit mon père car il devait être avec moi et comme je vous l'ai dit, j'avais 19 ans et peu d'expérience. S'agissant de la pièce 5, soit la proposition de modification de l'assurance-maladie collective, nous avons également porté le montant du salaire maximum assuré par personne et par année à CHF 300'000.- et sous la rubrique indemnité journalière en cas de maladie en % du salaire assuré figure le montant de CHF 150'000.-. Il est vrai que ne figure aucune femme non plus. Je confirme en revanche que j'ai signé cette proposition de modification. Vous me demandez, en relation avec le paiement du salaire de mon père (pièce 62 et annexes défenderesse), que vient faire le nom de ma mère comme titulaire de la relation bancaire avec RAIFFEISEN, au-dessus de la mention compte courant A______ SÀRL? Je ne sais pas, comme je vous l'ai dit, j'avais 19 ans lorsque la société a été créée, en 2014, mais ce que je sais tout de même, c'est que le compte est bien au nom de la société, et que les prélèvements ont été faits par moi, étant précisé que les fonds se trouvant sur ce compte provenaient des contrats que nous avions signés avec des clients et des acomptes qu'ils avaient versés sur travaux ».

Les conseils des parties ont déclaré conjointement qu'après un tour d'horizon sur les éléments de la procédure et les nombreux points à éclaircir, ils sollicitaient la suspension de la procédure, d'accord entre les parties, afin de pouvoir se rencontrer et tenter de trouver une solution amiable à ce litige.

1.        Conformément à l'art. 7 du Code de procédure civile suisse du 19 décembre 2008 (CPC - RS 272) et à l'art. 134 al. 1 let. c de la loi sur l'organisation judiciaire, du 26 septembre 2010 (LOJ - E 2 05), la chambre des assurances sociales de la Cour de justice connaît en instance unique des contestations relatives aux assurances complémentaires à l’assurance-maladie sociale prévue par la loi fédérale sur l'assurance-maladie du 18 mars 1994 (LAMal - RS 832.10), relevant de la loi fédérale sur le contrat d'assurance, du 2 avril 1908 (loi sur le contrat d’assurance, LCA - RS 221.229.1).

Sa compétence pour juger du cas d’espèce est ainsi établie.

2.        Aux termes de l’art. 126 al. 1 CPC, le tribunal peut ordonner la suspension de la procédure si des motifs d'opportunité le commandent. La procédure peut notamment être suspendue lorsque la décision dépend du sort d'un autre procès.