Décisions | Chambre des assurances sociales de la Cour de justice Cour de droit public

A. a. Entre 2017 et 2020, A______ (ci-après : l'assuré), né le ______ 1966, était assuré pour l'assurance-maladie obligatoire auprès de B______ AG (ci-après : l'assurance).

b. Le 11 février 2020, l'assurance a déposé une plainte pénale dans le canton de Bâle-Ville à l'encontre de l'assuré, chiffrant son dommage à CHF 32'050.70 de prestations indues.

L'assuré avait présenté une ordonnance médicale à plusieurs pharmacies et demandé l'impression de la facture. Sur ce, il avait pris en photo ou emporté la facture et, sous prétexte d'avoir à retirer de l'argent, avait quitté la pharmacie sans régler la facture. Par la suite, il avait envoyé la facture à l'assurance pour remboursement, que cette dernière avait effectué en vertu de l'assurance obligatoire des soins. Ce procédé lui avait permis de générer un remboursement de prestations de la part de l'assurance dans 17 cas énumérés pour un total de CHF 26'173.20.

Par ailleurs, il avait remis plusieurs fois certaines factures à l'assurance et ainsi obtenu un remboursement multiple de la part de cette dernière, ceci à 17 reprises selon la liste énumérée pour un total de CHF 5'877.50.

À l'appui de sa plainte pénale, elle a produit les factures et décomptes de prestations concernés.

Les autorités bâloises ont transmis cette plainte au Ministère public genevois pour fixation du for le 10 février 2020 et, par ordonnance d'acceptation du for du 2 avril 2020, ce dernier a repris la procédure.

c. Le 26 novembre 2020, le Ministère public a ordonné la suspension de l'instruction de la procédure pénale, dans l'attente d'une décision définitive et exécutoire dans la procédure d'appel contre le jugement du Tribunal de police dans la procédure P/1______/10 reconnaissant l'assuré coupable d'abus de confiance, d'escroquerie par métier et de faux dans les titres en raison d'agissements pour partie similaires à ceux décrits dans la plainte pénale de l'assurance.

L'instruction de la procédure a été reprise le 6 mai 2021.

d. Le 5 janvier 2021, l'assurance a complété sa plainte pénale en transmettant au Ministère public cinq autres factures soumises par l'assuré à une autre assurance, vraisemblablement aussi liées à l'affaire, demandant leur prise en compte dans la procédure pénale.

e. Par ordonnance pénale du 9 décembre 2021 dans la procédure P/2______/2020, le Ministère public a déclaré l'assuré coupable d'escroquerie par métier et de faux dans les titres, l'a condamné à une peine privative de liberté de 180 jours, peine complémentaire à celle prononcée le 3 novembre 2020 par le Tribunal de police, et a renvoyé l'assurance à agir par la voie civile pour faire valoir ses éventuelles prétentions civiles.

Il était reproché à l'assuré d'avoir, à Genève, entre 2017 et 2019, falsifié des justificatifs de remboursement et factures de pharmacies qui avaient été établis par divers médecins et pharmacies. Il lui était également reproché d'avoir, à Genève, entre 2017 et 2019, transmis à l'assurance divers justificatifs de remboursement qu'il avait préalablement falsifiés et divers tickets émis par des pharmacies genevoises portant sur l'acquisition de médicaments prescrits par des médecins genevois, alors même que la transaction portant sur l'achat dudit médicament avait été annulée, à sa demande. Il lui était également reproché d'avoir astucieusement induit en erreur l'assurance en ayant menti s'agissant des prestations dont il aurait prétendument bénéficié, lui faisant ainsi indûment verser un montant total de CHF 32'050.-, après déduction de la franchise (CHF 300.-) et de la participation aux coûts (10%). Il lui était finalement reproché d'avoir, à Genève, entre 2017 et 2019, transmis à une autre assurance cinq factures préalablement falsifiées, de sorte à obtenir un remboursement indu desdites factures, induisant ainsi astucieusement en erreur ladite assurance en la déterminant à lui verser un montant total de CHF 14'672.- en guise de remboursement de ses frais médicaux et se procurant de facto un enrichissement illégitime.

L'assuré avait partiellement reconnu les faits reprochés. Il avait admis ne pas avoir payé les médicaments qui lui avaient été remis contre factures, payables dans le délai imparti, et reconnaissait avoir néanmoins envoyé lesdites factures à l'assurance pour remboursement. Il contestait avoir présenté des ordonnances à plusieurs reprises. Ces dénégations n'emportaient pas conviction eu égard aux pièces fournies par l'assurance lésée, desquelles il ressortait que l'assuré s'était effectivement fait rembourser à plusieurs reprises la même prestation. Il s'était ainsi fait rembourser la facture initiale en produisant le justificatif de remboursement, puis s'était également fait rembourser la même facture majorée pour les mêmes prestations.

Les faits reprochés étaient établis.

B. a. Par décision du 18 février 2020, l'assurance a ordonné la restitution des prestations indûment touchées de CHF 32'050.70, reprenant la motivation de sa plainte pénale.

b. Par courriel du 5 octobre 2020, l'assuré a proposé à l'assurance de lui verser CHF 27'000.- et de signer une reconnaissance de dette pour le solde d'environ CHF 5'000.-, avec échelonnement sur 60 mensualités, contre le retrait de la plainte pénale.

c. Par courriel du 9 octobre 2020, l'assurance a informé l'assuré qu'un retrait de la plainte pénale n'était pas possible, s'agissant d'une infraction poursuivie d'office, qu'il lui devait la somme de CHF 32'050.70, qu'il pouvait lui soumettre une proposition de remboursement et qu'elle serait ouverte à un paiement échelonné.

Elle lui avait envoyé le 18 février 2020 une décision de remboursement, qui lui avait cependant été retournée. Elle l'enverrait donc à nouveau par courrier.

d. Par retour de courriel du jour même, l'assuré a maintenu sa volonté de trouver un arrangement, proposant de verser CHF 28'000.- au retrait de la plainte pénale, suivi de 48 mensualités de CHF 84.39.

e. Par courriel du 15 octobre 2020, l'assurance a maintenu son refus de retirer sa plainte pénale.

f. Le 2 novembre 2020, l'assuré, déclarant se trouver dans une situation économique extrêmement difficile, a indiqué être d'accord, à bien plaire et sans reconnaissance de droit, de rembourser une partie et/ou la globalité des montants réclamés dans le cadre d'un accord global incluant, le cas échéant, le retrait de la plainte pénale.

g. Le 5 novembre 2020, l'assurance a communiqué à l'assuré ses coordonnées bancaires pour le remboursement de CHF 32'050.70 et l'a informé que le retrait de la plainte pénale n'était définitivement pas possible.

C. a. Le 19 novembre 2020, l'assuré a annoncé entendre former opposition contre la décision de remboursement du 18 février 2020, dans la mesure où seule une partie négligeable des médicaments commandés n'avaient pas été réglés par ses soins.

b. Le jour même, l'assurance a confirmé l'impossibilité de retirer la plainte pénale et a prié l'assuré de motiver sa contestation de sa décision de remboursement du 18 février 2020 dans les 30 jours, faute de quoi elle n'entrerait pas en matière.

c. Le 21 décembre 2020, l'assuré a contesté l'intégralité des faits reprochés et a indiqué que la majorité des médicaments commandés avait effectivement été utilisée, car il souffrait de diverses maladies pouvant être justifiées par certificats médicaux, conformément aux cinq certificats médicaux transmis le lendemain.

d. Le 23 décembre 2020, l'assurance a informé l'assuré avoir suspendu la procédure d'opposition dans l'attente de l'issue de la procédure pénale.

e. Par décision du 25 novembre 2024, l'assurance a rejeté l'opposition et confirmé la décision de remboursement du 18 février 2020.

Les faits avaient été, pour une partie, admis par l'assuré dans le cadre de la procédure pénale et, pour l'autre partie, suffisamment prouvés par l'assurance au vu des pièces apportées au cours de la procédure pénale sous forme des factures et tickets de pharmacies, ainsi que de preuves de paiement. Selon l'ordonnance pénale, l'operandus morandi consistait à falsifier des justificatifs de remboursement qui avaient été établis par divers médecins et pharmacies et il était évident que l'assuré suivait un traitement médical. L'obligation de restitution était établie.

Si l'assuré n'avait pas encore déposé de demande de remise, il convenait déjà de constater un comportement dolosif excluant en soi la bonne foi, d'autant plus qu'il ne s'agissait pas de la première condamnation de ce genre de l'assuré.

D. a. Par acte du 13 janvier 2025, l'assuré a recouru auprès de la chambre des assurances sociales de la Cour de justice contre cette décision, concluant principalement à son annulation et subsidiairement à l'injonction à l'assurance de lui accorder une remise de dette.

Il suivait, depuis 2011, des traitements pour des troubles neuropsychiatriques nécessitant la prise de médicaments. Il avait effectivement utilisé les médicaments qui lui avaient été délivrés sur ordonnance. À aucun moment, il n'avait déclaré ne pas avoir besoin de ces médicaments et ne pas les avoir utilisés. Aucun élément ne permettait à l'assurance de considérer que c'étaient toutes les factures qui lui avaient été envoyées qui n'avaient pas été payées par lui-même. S'il avait admis devant le Ministère public avoir envoyé certaines factures qu'il n'avait pas lui-même payées, il n'avait en revanche jamais admis n'avoir payé aucune facture. Il se trouvait dans une situation dans laquelle, selon la loi, le remboursement n'était pas exigible. Ses dépenses, de CHF 45'570.- (CHF 20'670.- pour ses besoins vitaux, CHF 18'900.- pour les frais de loyers, CHF 8'000.- de dépense supplémentaire pour une personne seule), étaient supérieures à ses revenus, de CHF 35'022.- (rente de l'assurance-invalidité de CHF 21'948.- par année, allocation de logement de CHF 2'370.- par année, prestations complémentaires familiales de CHF 10'704.-). Le remboursement des prestations perçues de bonne foi n'était pas exigible.

b. Par réponse du 28 février 2025, l'assurance a conclu au rejet du recours.

L'assuré avait admis lui devoir la somme de CHF 32'050.70, étant donné qu'il aurait été prêt au remboursement sous condition de retrait de la plainte. Au vu de la condamnation pénale de l'assuré, qui n'était manifestement pas de bonne foi, les conditions de la remise n'étaient pas réalisées.

c. L'assuré n'a pas répliqué dans le délai au 2 avril 2025, prolongé au 5 mai 2025, imparti à cet effet.

1.             1.1 Conformément à l'art. 134 al. 1 let. a ch. 4 de la loi sur l'organisation judiciaire du 26 septembre 2010 (LOJ - E 2 05), la chambre des assurances sociales de la Cour de justice connaît en instance unique des contestations prévues à l’art. 56 de la loi fédérale sur la partie générale du droit des assurances sociales du 6 octobre 2000 (LPGA - RS 830.1) relatives à la loi fédérale sur l'assurance-maladie du 18 mars 1994 (LAMal - RS 832.10).

Sa compétence à raison de la matière pour juger du cas d’espèce est ainsi établie.

1.2 À teneur de l'art. 1 LAMal, les dispositions de la LPGA s'appliquent à l'assurance-maladie, à moins que la loi n'y déroge expressément. En vertu de l'art. 58 LPGA, le tribunal des assurances compétent est celui du canton de domicile de l’assuré ou d’une autre partie au moment du dépôt du recours (al. 1). Si l’assuré ou une autre partie sont domiciliés à l’étranger, le tribunal des assurances compétent est celui du canton de leur dernier domicile en Suisse ou celui du canton de domicile de leur dernier employeur suisse ; si aucun de ces domiciles ne peut être déterminé, le tribunal des assurances compétent est celui du canton où l’organe d’exécution a son siège (al. 2).

En l'occurrence, sur son acte de recours, le recourant a indiqué une adresse à Palerme, en Italie. Toutefois, il ressort du dossier que le recourant était auparavant en dernier lieu domicilié en Suisse à Genève (11, boulevard Saint-Georges).

La chambre de céans est partant également compétente à raison du lieu.

1.3 Interjeté dans la forme et le délai de trente jours prévus par la loi (art. 56 ss LPGA et 62 ss de la loi sur la procédure administrative du 12 septembre 1985 - LPA - E 5 10), le recours est recevable.

2.             Il convient préalablement d'examiner l'objet du litige.