Décisions | Chambre des assurances sociales de la Cour de justice Cour de droit public

En la cause

contre

L'énumération des frais mentionnés à l'art. 14 al. 1 LPC est exhaustive : le législateur a énuméré de manière détaillée les frais de maladie et d'invalidité qui sont remboursés aux bénéficiaires d'une prestation complémentaire. Le degré de concrétisation de la réglementation permet de conclure que le législateur a voulu déterminer en détail les frais à rembourser, ce qui indique que la réglementation est exhaustive. Les frais supplémentaires non mentionnés par la loi ne peuvent pas être pris en charge (ATF 129 V 379 consid. 3.1 ; Urs MÜLLER, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum ELG, 3^ème éd. 2015, p. 275-292, n. 839).

Selon la jurisprudence, la réglementation fédérale autorise des restrictions par le droit cantonal de deux manières. D'une part, le remboursement de la franchise peut être limité à son montant minimal lorsqu'une franchise plus élevée (cf. art. 93 al. 1 OAMal) a été choisie pour l'assurance-maladie. Cela correspond à l'ancienne règlementation fédérale (art. 7 aOMPC). D'autre part, il est admissible de fixer un montant maximal pour le remboursement de l'ensemble des frais annuels de maladie et d'invalidité (art. 14 al. 1 let. a-g LPC ; arrêt du Tribunal fédéral 9C_406/2013 du 31 août 2013 consid. 3.1.1 et les références).

4.1.2 Selon l’art. 64 al. 1 LAMal, les assurés participent aux coûts des prestations dont ils bénéficient. L’art. 64 al. 2 LAMal précise que leur participation comprend un montant fixe (franchise ; let. a) et 10 % des coûts qui dépassent la franchise (quote-part ; let. b).

L’art. 64 al. 5 LAMal dispose qu’en cas d’hospitalisation, les assurés versent, en outre, une contribution aux frais de séjour, échelonnée en fonction des charges de famille. Le Conseil fédéral fixe le montant de cette contribution.

En application de l’art. 64 al. 5 LAMal, le Conseil fédéral a fixé à CHF 15.-
la contribution journalière aux frais de séjour hospitalier (cf. art. 104 al. 1 de l’ordonnance sur l’assurance-maladie du 27 juin 1995 [OAMal – RS 832.102]).

4.2 Selon l’art. 14 al. 2 LPC, les cantons précisent quels frais peuvent être remboursés en vertu de l’al. 1. Ils peuvent limiter le remboursement aux dépenses nécessaires dans les limites d’une fourniture adéquate des prestations.

Sur le plan cantonal, l’art. 2 al. 1 let. c de la loi sur les prestations fédérales complémentaires à l’assurance-vieillesse et survivants et à l’assurance-invalidité
du 14 octobre 1965 (LPFC – J 4 20) délègue au Conseil d’État la compétence de déterminer les frais de maladie et d’invalidité qui peuvent être remboursés en application de l’art. 14 al. 1 et 2 LPC, qui répondent aux règles suivantes : les montants maximaux remboursés correspondent aux montants figurant à l’art. 14
al. 3 de la loi fédérale (ch. 1), et les remboursements sont limités aux dépenses nécessaires dans le cadre d’une fourniture économique et adéquate des prestations (ch. 2).

Le Conseil d’État a fait usage de cette compétence en édictant le règlement relatif au remboursement des frais de maladie et des frais résultant de l’invalidité en matière de prestations complémentaires à l’assurance-vieillesse et survivants et à l’assurance-invalidité du 15 décembre 2010 (RFMPC – J 4 20.04).

Selon l’art. 1 al. 1 RFMPC, le règlement s’applique au remboursement des frais de maladie et d’invalidité, dûment établis, énumérés à l’art. 14 al. 1 LPC, aux bénéficiaires de prestations fédérales et cantonales complémentaires à l’AVS et à l’AI. Aux termes de l’art. 2 RFMPC, sont en outre considérés comme frais de maladie et d’invalidité les frais de lunettes médicales (let. a), ainsi que les frais de pédicure sur prescription médicale (let. b), à certaines conditions.

L’art. 8 RFMPC, intitulé « participation aux coûts », dispose que sont remboursés la participation prévue par l’art. 64 LAMal aux coûts des prestations remboursées par l’assurance obligatoire des soins en vertu de l’art. 24 de cette loi (let. a) et le coût des soins répercutés sur le bénéficiaire en application de l’art. 25a
al. 5 LAMal (let. b).

Le Département de la solidarité et de l’emploi du canton de Genève a adopté des Directives cantonales sur le remboursement des frais de maladie et d’invalidité en matière de prestations complémentaires à l’AVS/AI (ci-après : DFM, entrées en vigueur le 1er janvier 2011).

Ces dernières prévoient notamment que la participation aux coûts prévue à l’art. 64 LAMal est prise en compte par les prestations complémentaires pour les coûts de prestations remboursées par l’assurance obligatoire des soins en vertu de l’art. 24 LAMal (art. 8 let. a RFMPC ; ch. 7.1 DFM).

La participation aux coûts au sens de l’art. 64 LAMal comprend un montant fixe par année (franchise) et 10% – voire 20% pour certains médicaments – des coûts qui dépassent la franchise (quote-part ; ch. 7.2 DFM).

Le règlement d'application de la loi sur les prestations fédérales complémentaires à l'assurance-vieillesse et survivants et à l'assurance-invalidité du 23 décembre 1998 (RPFC - J 4 20.01), prévoit quant à lui la prise en compte de la taxe journalière en cas de séjour dans un établissement médico-social ou dans un établissement pour personnes handicapées (art. 4 al. 1). Il est en revanche expressément renvoyé, s’agissant des frais remboursables en application de l’art. 14 alinéas 1 et 2 LPC, au règlement « spécifique » (art. 5), soit, en l’occurrence, le RFMPC cité supra.

4.3 Dans un arrêt du 12 octobre 2021 (ATAS/1045/2021, consid. 7c), la Cour de céans a rappelé que, selon l’art. 64 al. 2 let. a et b LAMal, la participation aux coûts se compose d’un montant annuel fixe, la franchise, et d’un dixième des coûts dépassant la franchise, la quote-part, et que l’art. 64 al. 5 LAMal prévoit en outre un troisième type de participation aux coûts, à savoir la contribution aux frais de séjour en cas d’hospitalisation. Cette contribution est basée sur la considération que l’assuré devrait payer pour son propre entretien s’il n’était pas malade. L’hospitalisation lui épargne des frais, raison pour laquelle sa contribution apparaît justifiée. Partant, la Cour de céans a jugé qu’étant donné que les prestations complémentaires couvrent déjà les coûts des besoins fondamentaux en matière d’alimentation, d’habillement, etc. dans le cadre du montant pour les besoins vitaux généraux (cf. art. 10 LPC, art. 6 LPCC ainsi que l’art. 3 du règlement relatif aux prestations cantonales complémentaires à l’assurance-vieillesse et survivants et à l’assurance-invalidité du 25 juin 1999 [RPCC-AVS/AI – J 4 25.03]), le remboursement par le SPC de ce troisième type de participation aux coûts entraînerait une double couverture par les prestations complémentaires et donc une surindemnisation inadmissible. Elle en a déduit que la participation aux coûts sous forme de contribution aux frais d’hospitalisation ne pouvait donc pas être remboursée aux bénéficiaires d’une prestation complémentaire annuelle et que, malgré sa formulation, l’art. 14 al. 1 let. g LPC – qui mentionne toutes les participations aux coûts selon l’art. 64 LAMal –, ne visait en réalité que les franchises et quotes-parts prévues par l’art. 64 al. 2 LAMal (Ralph JÖHL/Patricia USINGER-EGGER, Ergänzungsleistungen zur AHV/IV in Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], vol. XIV, Soziale Sicherheit, 3^ème éd. 2016 p. 1947, n. 268). Elle a relevé en outre qu’au niveau cantonal, l’art. 8 let. a RFMPC n’incluait pas non plus la contribution aux frais de séjour en cas d’hospitalisation.

5.             En l’espèce, il ressort du décompte de prestations établi le 27 juillet 2024 par l’assurance-maladie de l’épouse du recourant que, pour le traitement prodigué du 21 février au 4 juin 2024 – durant 104 jours soit plus de trois mois – par la Clinique B______, l’assurance obligatoire des soins a réclamé à l’intéressée une participation de CHF 1'560.- au titre de la contribution journalière aux frais de séjour hospitalier prévue aux art. 64 al. 5 LAMal et 104 al. 1 OAMal. Ce poste correspond donc à 104 contributions journalières à CHF 15.- selon les art. 64 al. 5 LAMal et 104 al. 1 OAMal.

5.1 L’intimé refuse la prise en charge de la contribution aux frais d’hospitalisation en invoquant la jurisprudence de la Cour de céans, plus particulièrement l’arrêt ATAS/1045/2021 cité supra.

Il ajoute qu’en 2024, les montants reconnus à titre de couverture des besoins vitaux pour les couples dont l’un des conjoints a été reconnu invalide à plus de 70% se sont élevés à CHF 30'150.- en matière de prestations complémentaires fédérales à l’assurance-invalidité (ci-après : PCF) et à CHF 44'119.- s’agissant des prestations complémentaires cantonales (ci-après : PCC). Il s’agit là de forfaits fixés par la loi (art 10 al. 1 let. a ch. 2 LPC, s’agissant des PCF et art. 3 al. 1 et 2 LPCC, s’agissant des PCC ainsi que l’art. 3 al. 1 let. g du règlement relatif aux prestations cantonales complémentaires à l'assurance-vieillesse et survivants et à l’assurance-invalidité du 25 juin 1999 [RPCC-AVS/AI - J 4 25.03]). Ces forfaits légaux comprennent les dépenses suivantes : frais d’alimentation, d’habillement, d’énergie (électricité, gaz, etc.), d’ameublement et de tenue du ménage, d’hygiène et de soins corporels, de transport et de communication, de loisirs et autres frais courants (assurance-ménage, responsabilité civile, impôts). L’intimé en déduit que la prise en charge de la contribution aux frais d’hospitalisation conduirait ainsi à une surindemnisation.

5.2 Le recourant soutient pour sa part que la contribution aux frais d’hospitalisation représente une charge conséquente pour la famille et invoque l’art. 14 al. 1 let g. LPC.

Cela étant, ainsi que cela ressort de l’arrêt ATAS/1045/2021, la Cour de céans a déjà jugé que la contribution aux frais d’hospitalisation n’avait pas à être remboursée par le SPC au titre de l’art. 14 al. 1 let. g LPC, ceci afin d’éviter une surindemnisation. Il suffit de renvoyer à la motivation de cet arrêt, développée supra.

Le recourant conteste la motivation de ce jugement. Il fait valoir en particulier que, durant l’hospitalisation de sa femme, leurs deux enfants adolescents sont restés « sans les soutiens indispensables », ce qui aurait engendré des coûts et des dépenses supplémentaires imprévus pour la famille – sans toutefois expliciter en quoi ceux-ci auraient consisté, ni fournir le moindre justificatif à l’appui de ses dires. Le recourant se contente de soutenir, sans étayer son argumentation, qu’une hospitalisation génère « de façon générale » des dépenses supplémentaires. Cette allégation ne suffit pas à revenir sur la jurisprudence établie, étant rappelé que le forfait fixé par la loi couvre, comme le souligne l’intimé, les frais d’alimentation, d’habillement, d’énergie, d’ameublement et de tenue du ménage, d’hygiène et de soins corporels, de transport et de communication. Le remboursement de la contribution aux frais d’hospitalisation conduirait donc indéniablement à une surindemnisation.

En revanche, dans la mesure où l’hospitalisation de l’épouse du recourant a duré plus de trois mois, elle tombe dans le champ d’application de l’art. 10 al. 2 LPC, auquel renvoie l’art. 14 al. 1 let. b bis. En tant que personne ayant séjourné pour une période de plus de trois mois dans un hôpital, elle a droit à ce que la taxe journalière pour chacune des journées facturées par l’hôpital soit prise en compte au nombre des dépenses reconnues dans le calcul du droit aux prestations. Cela étant, cette question excède l’objet de la décision litigieuse, qui se limite à la question du montant des frais de maladie remboursés et non au calcul des prestations complémentaires en tant que telles.

6.             Au vu de ce qui précède, le recours est rejeté.

7.             La procédure est gratuite (art. 61 let. a LPGA).

***

PAR CES MOTIFS,
LA CHAMBRE DES ASSURANCES SOCIALES :

Statuant

À la forme :

1.        Déclare le recours recevable.

Au fond :

2.        Le rejette.

3.        Dit que la procédure est gratuite.

4.        Informe les parties de ce qu’elles peuvent former recours contre le présent arrêt dans un délai de 30 jours dès sa notification auprès du Tribunal fédéral (Schweizerhofquai 6, 6004 LUCERNE), par la voie du recours en matière de droit public (art. 82 ss de la loi fédérale sur le Tribunal fédéral, du 17 juin 2005 - LTF - RS 173.110). Le mémoire de recours doit indiquer les conclusions, motifs et moyens de preuve et porter la signature du recourant ou de son mandataire ; il doit être adressé au Tribunal fédéral par voie postale ou par voie électronique aux conditions de l'art. 42 LTF. Le présent arrêt et les pièces en possession du recourant, invoquées comme moyens de preuve, doivent être joints à l'envoi.

Une copie conforme du présent arrêt est notifiée aux parties ainsi qu’à l’Office fédéral des assurances sociales par le greffe le