Décisions | Chambre des assurances sociales de la Cour de justice Cour de droit public

A. a. Monsieur A______ (ci-après : l’assuré ou le recourant) est né le ______ 1958.

b. Il est employé des Hôpitaux Universitaires de Genève (ci-après : l’employeur ou les HUG) comme commis administratif depuis le 1^er juillet 2001 et assuré à ce titre par la Bâloise Assurance SA (ci-après : la Bâloise ou l’intimée) pour le risque d’accident.

B. a. Le 9 janvier 2023, les HUG ont déclaré à la Bâloise un accident survenu à l’assuré le 4 décembre 2022 à Agadir au Maroc. Deux personnes l’avaient agressé en le mettant à terre et en le rouant de coups. Il avait été blessé au visage (dents cassées, plaie au front et hématomes) et présentait de multiples contusions sur tout le corps. Une plainte avait été déposée.

b. L’assuré a transmis à la Bâloise :

-          une réservation de billet d’avion pour Agadir le 4 décembre 2022 ;

-          une facture du 5 décembre 2022 pour des actes de radiologie (TDM) à hauteur de dirhams (DH) 1'000.- à payer à la polyclinique CNSS d’Agadir ;

-          une facture établie par une pharmacie d’Agadir pour un total de DH 447.45 ;

-          un rapport établi par une radiologue de la polyclinique CNSS d’Agadir le 5 décembre 2022 suite à un TDM facial après un traumatisme facial attestant d’une absence de fracture faciale, d’une cloison nasale en place et d’une aération normale des sinus maxillaires, frontaux, sphénoïdaux et des cellules éthmoïdales ;

-          une facture établie par un médecin de l’hôpital Hassan II pour une consultation urgente par un médecin généraliste à hauteur de DH 40.-, sur laquelle il est mentionné de façon manuscrite : « âge : 64 ans, se dit victime d’agression il y a trois jours avec point d’impact facial avec PCI sans vomissement. Il vient pour faire une CML » ;

-          un certificat médico-légal établi le 6 décembre 2022 par un médecin de l’hôpital Hassan II qui attestait avoir examiné l’assuré et que celui-ci déclarait avoir été victime d’une agression le 4 décembre 2022 ;

-          des photographies de son visage (pièces 12, 13 et 14) ;

-          un formulaire LAA, rempli par un médecin-dentiste de B______ le 6 janvier 2023, qui attestait de l’état de dents de l’assuré au moment de la première consultation. Les dents manquantes étaient biffées sous n°18, 16, 15, 25, 27, 28, 36, 37, 38, 46, 47, 48). Les dommages dus à l’accident étaient des dents luxées (déplacées), subluxées (devenues branlantes), contusionnées (heurtées) et des fractures de couronnes sans lésion de la pulpe.

c. Une estimation d’honoraires a été établie pour le traitement de l’assuré le 6 janvier 2023 par le docteur C______, médecin-dentiste, de B______, pour un montant de CHF 1'096.60.

d. Selon une note établie par la Bâloise le 24 janvier 2023 faisant suite à un entretien entre un inspecteur de sinistre et l’assuré, celui-ci avait notamment déclaré qu’après son agression, il s’était rendu dans un hôpital, où il avait été soigné. Pour les dents, on lui avait dit de s’en occuper en Suisse. À la police, le responsable qui prenait les plaintes n’était pas présent et sa plainte avait été enregistrée. Il devait repasser ultérieurement pour obtenir un document à ce sujet.

Au niveau des dents, une douleur était présente lors de la mastication. Il arrivait à manger à droite uniquement et tout bougeait. De nombreuses dents étaient cassées ou luxées. La douleur engendrait des réveils nocturnes. Il avait une parodontite et était suivi par le Dr C______. Il ne suivait pas de traitement particulier, mais il avait des implants et des contrôles annuels. Il avait repris son travail à 100% le 20 janvier 2023.

e. D______ a établi un devis le 16 février 2023 à l’attention B______ pour un pont sur implant de quatre éléments du 12 à 22 pour un montant total de CHF 3'133.-.

f. Le 23 février 2023, le Dr C______ a établi une estimation d’honoraires pour les soins prévus pour l’assuré à hauteur de CHF 10'522.-.

g. Le 10 mars 2023, le docteur E______, médecin-dentiste conseil de la Bâloise, a indiqué que les dégâts dentaires observés chez l’assuré étaient intervenu dans le contexte d’une denture négligée présentant de nombreuses dents manquantes, cariées et non soignées ainsi que des atteintes parodontales.

Les RX et photographies fournis confirmaient des petites fractures du bord incisif de la dent n° 21 qui pourraient être en lien avec l’agression subie. Les photographies ne permettaient pas de visualiser avec certitude un déplacement de la dent n°31, mais celle-ci, bien que présentant une atteinte parodontale antérieure et indépendante de l’accident subi, pourrait avoir été mobilisée lors de l’agression du 4 décembre 2022. Au vu de ce qui précédait, le Dr E______ considérait que la relation de causalité était probable concernant les dégâts décrits sur les dents n^os 21 et 31. Les soins proposés et faisant l’objet de l’estimation d’honoraire du 6 janvier 2023 pour un montant de CHF 1'096.60 répondaient aux critères de prise en charge LAA. L’estimation d’honoraires du 23 février 2023 d’un montant de CHF 10'522.- adressée à l’assuré concernait des soins nécessités par l’état de sa denture avant l’accident et ils n’étaient pas à la charge de l’assurance.

h. Le 18 avril 2023, la Bâloise a considéré que la relation de causalité était probable entre l’accident du 4 décembre 2022 et les dégâts décrits sur ses dents n^os 21 et 31. Les soins faisant l’objet de l’estimation d’honoraires du 6 janvier 2023 pour le montant de CHF 896.05 lui seraient donc remboursés.

S’agissant de l’estimation d’honoraires du 23 février 2023 d’un montant de CHF 10'522.-, elle concernait des soins nécessités par l’état de la denture de l’assuré avant l’accident et ceux-ci n’étaient pas à la charge de l’assurance-accidents.

i. L’assuré a formé opposition à la décision précitée, en produisant un rapport établi le 11 juillet 2023 par son dentiste, la docteure F______, médecin-dentiste, chez B______.

j. Par décision sur opposition du 8 janvier 2024, la Bâloise a informé l’assuré que malgré le fait qu’il avait été questionné à plusieurs reprises à ce sujet, il n’avait jamais fait état de traitements dentaires antérieurs à l’accident annoncé, chose qui avait été confirmée par son conseil par courriel du 2 janvier 2024. Les avis du Dr E______, intervenus à trois reprises dans l’instruction de son dossier, étaient clairs, motivés, non contradictoires et concluants. L’assuré n’apportait aucun élément médical permettant de contredire les conclusions du médecin conseil.

Dans un avis du 10 août 2023, ce dernier avait ajouté que l’accord donné le 23 mai 2023 l’avait été sur la base du traitement définitif proposé par le Dr C______, selon le formulaire LAA daté du 24 février 2023. Cet accord validait l’estimation d’honoraires d’un montant de CHF 1'096.10. Le fait qu’en parallèle une proposition de traitement avait été faite à l’assuré le 23 février 2023 et acceptée par celui-ci le 1^er mars 2023, comme en attestait sa signature sur le document, traduisait clairement que ce traitement n’était pas en lien avec l’accident et qu’il découlait de l’état de la denture de l’assuré avant et indépendamment de l’accident subi. Cela était d’autant plus le cas qu’au moment où l’établissement de cette estimation d’honoraires, le Dr C______ était parfaitement informé de l’agression subie par l’assuré.

Le Dr C______ en était parfaitement conscient, puisqu’il avait limité la demande à l’assurance à la pose d’une attelle de solidarisation et proposé à l’assuré et non à l’assurance la prise en charge du traitement qui était nécessité par l’état de sa denture avant et indépendamment de l’accident subi.

Lors de l’entretien du 24 janvier 2023, l’assuré avait confirmé au gestionnaire de l’assurance qu’il souffrait de problèmes parodontaux au moment de l’accident, pour lesquels il était suivi régulièrement par le Dr C______, avec des contrôles annuels. Au vu de l’état parodontal, endodontique et carieux de la denture de l’assuré – lequel n’avait pas pu évoluer de façon si rapide en l’espace de moins de douze mois, et pour autant que le dernier contrôle ait été effectué une année auparavant – on était en droit de douter de cette affirmation.

En réponse au courrier du conseil de l’assuré, le médecin-conseil apportait les précisions suivantes :

-          l’accord donné le 23 mai 2023 l’avait été sur la base du traitement définitif proposé selon formulaire LAA daté du 24 février 2023.

-          il validait également l’estimation d’honoraires d’un montant de CHF 1'096.10 qui l’accompagnait, pour le traitement de l’unique dent déclarée comme fracturée (dent n° 21) et la pose d’une attelle parodontale (localisation non précisée, mais il était logique de considérer qu’il s’agissait d’une attelle au maxillaire INF, vu que la dent n° 31 était déclarée comme luxée, alors que les incisives supérieures n’étaient déclarées comme subluxées.

Le fait qu’en parallèle une proposition de traitement avait été faite et adressée à l’assuré et non à la Bâloise le 23 février 2023, soit la veille de l’établissement du formulaire LAA et acceptée par celui-ci le 1^er mars 2023, comme en attestait sa signature sur le document en question, traduisait pour le médecin-conseil clairement que ce traitement n’était pas en lien avec l’accident et découlait de l’état de la denture du patient avant et indépendamment. Il s’agissait donc d’un devis privé.

L’attestation de la Dre F______ du 11 juillet 2023 était adressée à qui de droit et non à la Bâloise. Il était difficile d’en tenir compte ne sachant quand la dernière consultation avait eu lieu auprès du cabinet du Dr C______. Celle-ci avait été vraisemblablement lointaine, au vu de l’absence des soins, lesquels auraient été justifiés par l’état alarmant de la denture de l’assuré au moment de l’accident.

Les soins acceptés et pris en charge par la Bâloise permettaient de restituer l’état antérieur de la denture de l’assuré dans l’attente des soins nécessités par la denture avant l’accident. Les soins restants à effectués restaient à la charge de l’assuré.

Selon la Bâloise, les conclusions de son médecin conseil étaient concluantes, claires et motivées. Les images de la denture de l’assuré les confirmaient.

La prise en charge du cas par la Bâloise avait permis une remise à l’état qui était celui présent avant l’évènement annoncé. Au-delà de cette prise en charge, le traitement était de la compétence de l’assuré et rentrait dans le cadre du soin et de l’entretien de soi-même.

La demande de versement de l’indemnité journalière était sans objet dans la mesure où la Bâloise avait pris en charge et versait à l’employeur de l’assuré les indemnités journalières sur la base d’un rapport médical établi au Maroc pour une incapacité de travail du 7 au 19 décembre 2022 (CHF 2'895.75).

C. a. L’assuré a formé recours contre la décision sur opposition de la Bâloise auprès de la chambre des assurances sociales de la Cour de justice (ci-après : la chambre de céans) le 6 février 2024, concluant à sa réformation dans le sens qu’il devait être mis au bénéfice des prestations de l’assurance, qui devait prendre en charge les frais faisant l’objet de l’estimation d’honoraires du Dr C______ du 1^er mars 2023 à hauteur de CHF 10'522.- et lui allouer une IPAI de 25%.

Subsidiairement, il concluait à une expertise médicale judiciaire ou au renvoi à l’intimée de la cause pour instruction et expertise médicale, avec suite de dépens.

Il contestait la valeur probante des rapports du Dr E______ et se prévalait des conclusions de la Dre F______.

b. Par réponse du 4 avril 2024, la Bâloise a conclu au rejet du recours, considérant qu’il fallait accorder une pleine valeur probante au rapport du Dr E______ et que les rapports de la Dre F______ apparaissaient clairement contraires aux faits de la procédure. Au vu du traitement préconisé (extraction de quatre incisives branlantes et pont sur implants) et de l’état antérieur alarmant de la denture, aucune IPAI n’était due.

c. Le 2 mai 2024, le recourant a persisté dans ses conclusions.

d. Le 14 mai 2024, l’intimée a également persisté dans ses conclusions.

1.              

1.1 Conformément à l'art. 134 al. 1 let. a ch. 5 de la loi sur l'organisation judiciaire, du 26 septembre 2010 (LOJ - E 2 05), la chambre des assurances sociales de la Cour de justice connaît en instance unique des contestations prévues à l’art. 56 de la loi fédérale sur la partie générale du droit des assurances sociales, du 6 octobre 2000 (LPGA - RS 830.1) relatives à la loi fédérale sur l'assurance-accidents, du 20 mars 1981 (LAA - RS 832.20).

Sa compétence pour juger du cas d’espèce est ainsi établie.

1.2 Le délai de recours est de 30 jours (art. 60 al. 1 LPGA). Interjeté dans la forme et le délai prévus par la loi, le recours est recevable, en vertu des art. 56ss LPGA.

2.             Le litige porte sur le point de savoir si l'intimée était fondée à refuser au recourant la prise en charge des frais faisant l’objet de l’estimation d’honoraires du Dr C______ du 1^er mars 2023 à hauteur de CHF 10'522.- et de lui allouer une IPAI de 25%.

3.