Décisions | Chambre des assurances sociales de la Cour de justice Cour de droit public

1.        Madame A______ (ci-après : l'assurée), née en 1978, est assurée auprès de CSS ASSURANCE-MALADIE SA (ci-après : l'assurance) s'agissant de l'assurance obligatoire des soins.

2.        Le 27 septembre 2018, est parvenue à l'assurance une déclaration d'accident remplie le 11 septembre 2018 par l'assurée.

Celle-ci y faisait état d'un accident s'étant produit huit mois plus tôt, soit le 12 janvier 2018 et décrit en ces termes :

« À domicile, je me suis pris la porte ouverte sur le visage, cognée/choc sur le côté gauche. J'ai eu des douleurs à la partie du bas du nez et la lèvre supérieure. Puis, quatre mois plus tard, j'ai mangé un sandwich aux pain céréales et j'ai senti une douleur et la dent 22 qui a commencé bougé. Début juillet, j'ai dû me mettre en urgence chez le dentiste qui m'a diagnostiqué la fracture et extrait la dent » (sic).

Etaient joints à la déclaration d'accident un rapport en langue russe du dentiste qui avait procédé à l'extraction et la copie d'une radiographie de la dent 22.

3.        Le 22 octobre 2018, l'assurée, sur demande de l'assurance, lui a transmis un formulaire pour l'étranger complété, la traduction du rapport du dentiste, ainsi qu'une copie de la facture pour l'extraction de la dent 22, d'un montant équivalent à CHF 173.-.

Il ressortait de ces documents que l'assurée s'était rendue en Russie pour des vacances le 2 juillet 2018. Le lendemain de son arrivée, elle avait consulté un dentiste. L'extraction avait été programmée pour le 18 juillet. Le 27 juillet 2018, une prothèse provisoire avait été placée en bouche. Le 2 août 2018, l'assurée était rentrée en Suisse.

Le dentiste indiquait, dans une brève anamnèse, que la dent était devenue mobile « when biting on a solid fragment of food ». Il a noté une résorption de l'os au niveau des dents 22 et 23 et a diagnostiqué une fracture de la racine de la dent 22.

4.        Trois demandes de prise en charge ont été adressées par la suite à l'assurance pour le traitement définitif :

-          un formulaire rempli le 13 novembre 2018 par le docteur B______ (C______ SA), accompagné d'un devis de CHF 6'745.15 ;

-          un formulaire rempli le 4 décembre 2018 par le docteur D______, du cabinet dentaire du E______, accompagné d'un devis de CHF 5'143.30 ;

-          un formulaire rempli le 20 février 2019 par le professeur F______, des Hôpitaux universitaires de Genève (HUG), accompagné d'un devis de CHF 5'222.75.

5.        Interrogée par l'assurance, l'assurée a indiqué en date du 20 février 2019 qu'elle avait choisi de se faire traiter par le Prof. F______.

6.        Le 30 novembre 2018, l'assurance a adressé à l'assurée un décompte dont il ressortait qu'elle refusait la prise en charge de la facture relative au traitement dentaire subi en Russie, au motif que l'intéressée ne bénéficiait d'aucune couverture d'assurance pour un traitement planifié à l'étranger.

7.        L'assurée l'a contesté par courriels des 12 et 14 décembre 2018, en alléguant que le traitement n'avait pas été planifié mais effectué dans l'urgence.

8.        Le dossier a alors été soumis au docteur G______, médecin-conseil de l'assurance, qui, le 5 mars 2019, a émis l'avis que le lien de causalité ne pouvait être retenu, compte tenu du long délai s'étant écoulé entre l'accident supposé être survenu le 12 janvier 2018 et la première consultation, intervenue en juillet 2018. Qui plus est, selon lui, l'état de la dent 22 était déjà bien compromis, la radiographie faite en Russie montrant clairement un traitement radiculaire et un composite au niveau du rebord osseux.

9.        Le médecin a réitéré sa position le 13 mars 2019 dans un rapport un peu plus détaillé dans lequel il a relevé :

-          le temps écoulé entre le prétendu accident et la première consultation ;

-          le fait que des dommages tels qu'une fracture radiculaire et un foyer apical auraient dû être constatés ;

-          que le choc contre une porte devait être particulièrement violent pour être de nature à fracturer une dent saine et en bon état, au surplus au travers de la lèvre ;

-          qu'il était légitime de se demander si le rendez-vous du 3 juillet 2018 n'était pas planifié, le dentiste russe n'ayant pas attesté d'une prise de rendez-vous en urgence et la dent n'ayant été extraite que deux semaines plus tard ;

-          qu'un report de deux semaines supplémentaires pour l'extraction aurait été tout à fait envisageable d'un point de vue médical ;

-          que l'état de la dent 22 était déjà bien compromis sur la radiographie produite, avec un traitement radiculaire et un gros composite au niveau du rebord osseux, ainsi qu'un foyer apical.

10.    Par courriers du 4 avril 2019, l'assurance a informé l'assurée et les différents dentistes consultés pour devis que les frais de traitement ne relevaient pas de l'assurance obligatoire des soins.

11.    Le 9 avril 2019, l'assurée a contesté cette position.

Elle a allégué n'avoir ressenti « aucun changement dans [ses] dents » après le choc frontal survenu le 12 janvier 2018.

Ce n'était que quatre mois plus tard qu'elle avait constaté que la dent 22 s'était légèrement inclinée.

Et ce n'est qu'en arrivant en Russie pour les vacances scolaires, début juillet 2018, qu'elle a souffert d'un saignement et ressenti une douleur. Elle ne pouvait plus mastiquer avec les dents de devant, raison pour laquelle elle a consulté en urgence. C'est alors qu'elle a appris que sa dent était fracturée à la racine et qu'il n'y avait pas moyen de la sauvegarder.

12.    En juin 2019, l'assurée a une nouvelle fois contesté le refus de prise en charge et produit un nouveau devis établi par le docteur H______, de I______ Clinique dentaire, d'un montant de CHF 6'522.30.

13.    Par décision formelle du 4 juillet 2019, l'assurance a refusé la prise en charge des soins dentaires.

14.    Le 6 septembre 2019, l'assurée s'est opposée à cette décision en alléguant en substance qu'une dent ne se casse pas sans raison, que sa dent 22 était « en très bonne forme » avant l'accident, qu'il y avait certes eu un traitement de racine une dizaine d'années auparavant mais qu'elle n'avait eu aucun souci depuis lors et enfin, qu'il était parfaitement ridicule de sous-entendre que cette dent aurait pu être endommagée par autre chose que le choc qu'elle a subi en janvier 2018.

15.    Par décision du 6 janvier 2020, l'assurance a rejeté l'opposition.

Se référant à l'avis de son médecin-conseil, l'assurance a estimé qu'au vu du délai écoulé entre l'évènement et la prise en charge, l'existence d'un lien de causalité naturelle ne pouvait être retenu au degré de la vraisemblance prépondérante. En effet, la cause accidentelle ne constituait qu'une hypothèse parmi d'autres.

De même, au vu des constatations du dentiste-conseil concernant l'état antérieur de la dent touchée, il fallait nier l'existence d'un lien de causalité adéquate et admettre que la dent se serait brisée même en l'absence d'événement particulier, notamment lors d'un acte de mastication. A lui seul, le choc causé par la porte sur le visage de l'assurée n'était pas propre à entraîner, selon le cours ordinaire des choses et l'expérience de la vie, la fracture de la dent 22.

L'assurance a rappelé que, s'agissant d'un traitement pratiqué à l'étranger, le critère de l'urgence devait être rempli, ce qui n'était pas le cas en l'occurrence.

En effet, l'assurée, qui indiquait n'avoir ressenti une douleur pour la première fois qu'en mangeant un sandwich quatre mois après l'événement, soit mi-mai 2018, aurait pu consulter à ce moment-là, puisqu'il était prévisible que cette dent aurait besoin de soins à court terme. Or, elle a attendu le lendemain de son arrivée en Russie pour se faire examiner. Au vu de la chronologie des faits, l'assurance fait remarquer qu'il est légitime de se demander si le rendez-vous du 3 juillet n'était pas planifié, d'autant que le dentiste russe n'a nullement attesté d'un rendez-vous pris en urgence et que la dent douloureuse n'a été extraite que deux semaines plus tard, le 18 juillet 2018. Elle ajoute qu'un report supplémentaire de deux semaines aurait ainsi été tout à fait envisageable du point de vue médical et que l'état de santé de l'assurée ne l'empêchait pas de rentrer en Suisse pour se faire traiter.

16.    Par écriture du 12 février 2020, l'assurée a interjeté recours contre cette décision.

En substance, la recourante allègue que la dent incriminée était « dans un très bon état » - tout comme la totalité de sa mâchoire car elle est une personne qui prend soin de sa santé et de son hygiène. Elle soutient que se baser sur l'avis du médecin-conseil, payé par l'intimée, est arbitraire.

Elle affirme que si elle n'a pas été consulter un dentiste suite à son accident, c'est qu'elle estime que le corps « se restaure tout seul », qu'un temps de guérison est nécessaire et que sa dent n'a commencé à bouger qu'en mai 2018.

Elle a alors cherché à prendre rendez-vous, mais un délai d'attente de deux mois était proposé ; comme elle était très occupée en mai et juin et avait prévu de s'absenter en juillet, ce n'est qu'à ce moment-là qu'elle a eu le temps de consulter.

17.    Invitée à se déterminer, l'intimée, dans sa réponse du 12 mars 2020, a conclu au rejet du recours.

18.    Dans sa réplique du 25 juin 2020, la recourante a persisté dans ses conclusions.

Elle allègue que les spécialistes qu'elle a consultés ont tous pu constater le très bon état général de ses dents et n'ont relevé ni défaut, ni maladie, ni négligence, ni autre lésion. Elle en tire la conclusion que sa dent ne peut s'être cassée toute seule.

Elle reproche à l'intimée de l'avoir incitée à consulter plusieurs dentistes et à leur réclamer des devis, avant de refuser brutalement toute prise en charge.

19.    Dans sa duplique du 4 août 2020, l'intimée a persisté également dans ses conclusions.

Elle fait valoir que, contrairement à ce qu'allègue la recourante, elle ne lui a pas demandé de consulter plusieurs médecins-dentistes, mais l'a au contraire dûment informée que des consultations chez plusieurs spécialistes pour le même traitement ne pourraient être remboursées.

Elle fait remarquer que, s'il n'existe pas de délai pour déclarer un accident, une annonce tardive empêche la constatation médicale en temps utile, de sorte que le dommage et le lien de causalité avec celui-ci est plus difficile à établir. Or, c'est à l'assurée qu'incombe le fardeau de la preuve.

L'intimée constate que la recourante réfute toute valeur probante à l'avis du Dr  G______, non en raison du contenu de son appréciation, mais de son prétendu manque de qualifications et un parti pris. Elle rappelle que, selon la jurisprudence, l'élément décisif pour apprécier la valeur probante d'une pièce médicale n'est ni son origine, ni sa désignation, mais bel et bien son contenu.

Elle note qu'aucun rapport médical ne vient contredire l'avis du Dr G______ : contrairement à ce qu'affirme la recourante, aucun des six médecins-dentistes consultés durant l'automne 2018 n'a attesté d'un lien de causalité entre l'événement du 12 janvier 2018 et les dommages constatés. En l'absence de constatations médicales effectuées en temps utile, ces médecins n'ont fait que rapporter les dires de leur patiente.

L'intimée souligne qu'elle ne conteste pas la nécessité du traitement, mais uniquement l'existence d'un lien de causalité avec l'événement du 12 janvier 2018.

Enfin, elle produit un nouvel avis émanant cette fois du docteur J______, également dentiste-conseil et président de la section fribourgeoise de la Société suisse des médecins-dentistes.

Ce médecin envisage trois hypothèses :

-          l'accident de janvier 2018 a entraîné la fracture dentaire ayant mené à l'avulsion de la dent ;

-          l'évènement décrit en mai 2018 (manger un sandwich confectionné avec un pain aux céréales) est à l'origine des dégâts de la dent ;

-          la dent a pu se fracturer en raison d'un état de faiblesse.

Tout comme son prédécesseur, le Dr J______ estime que le lien de causalité naturelle ne peut être établi au vu du temps écoulé et des autres évènements décrits.

S'agissant de l'état antérieur de la dent traitée, il constate que celle-ci avait fait l'objet d'un traitement radiculaire et qu'elle portait une réhabilitation volumineuse, propre à l'affaiblir.

L'intimée, après avoir rappelé que si c'était le fait de mordre dans un sandwich confectionné avec du pain aux céréales qui était à l'origine des dégâts, le caractère accidentel devrait être nié conformément à la jurisprudence en matière de mastication, en tire la conclusion qu'en définitive, le lien de causalité entre l'événement du 12 janvier 2018 et le dommage dentaire demeure une hypothèse possible parmi d'autres qui ne résiste pas à l'examen de la vraisemblance prépondérante.

20.    Par écriture supplémentaire du 12 août 2020, la recourante a persisté dans ses conclusions.

21.    Une audience de comparution personnelle s'est tenue en date du 4 février 2021.

La recourante s'est déclarée convaincue du lien direct entre le choc subi en janvier 2018 et la fracture de sa dent, tout en alléguant qu'elle ne pouvait à l'époque se douter qu'il y avait eu fracture car elle n'avait eu qu'un hématome.

Ce n'est que trois mois plus tard qu'elle a souffert à ce niveau.

Elle a alors cherché à contacter un dentiste, mais il y avait plusieurs mois de délai d'attente ; or, elle était très occupée et s'est dit que c'était peut-être passager.

La recourante conteste formellement s'être rendue en Russie spécialement pour se faire traiter.

Selon elle, le choc dû à la porte est l'hypothèse la plus vraisemblable, car c'est le seul traumatisme qu'elle a subi qui lui semble suffisamment important pour expliquer une telle conséquence.

1.        Conformément à l'art. 134 al. 1 let. a ch. 4 de la loi sur l'organisation judiciaire, du 26 septembre 2010 (LOJ - E 2 05), la Chambre des assurances sociales de la Cour de justice connaît en instance unique des contestations prévues à l'art. 56 de la loi fédérale sur la partie générale du droit des assurances sociales, du 6 octobre 2000 (LPGA - RS 830.1) relatives à la loi fédérale sur l'assurance-maladie, du 18 mars 1994 (LAMal - RS 832.10).

Sa compétence pour juger du cas d'espèce est ainsi établie.

2.        Interjeté dans les délai et forme prescrits par la loi, le recours doit être déclaré recevable.

3.        Le litige porte sur le droit au remboursement des traitements dentaires auxquels la recourante s'est soumise à l'étranger (extraction de la dent 22 et pose d'une prothèse provisoire), d'une part, sur la prise en charge du traitement dentaire définitif devisé en Suisse (pose d'un implant avec couronne sur augmentation osseuse), d'autre part.

4.        En vertu de l'art. 24 LAMal, l'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des prestations définies aux art. 25 à 31 en tenant compte des conditions des art. 32 à 34.

Selon l'art. 34 al. 2 première phrase LAMal, le Conseil fédéral peut décider de la prise en charge, par l'assurance obligatoire des soins, des coûts des prestations prévues aux art. 25 al. 2 ou 29 LAMal fournies à l'étranger pour des raisons médicales.

Se fondant sur cette délégation de compétence, le Conseil fédéral a édicté l'art. 36 al. 2 de l'ordonnance sur l'assurance-maladie (OAMal ; RS 832.102). Aux termes de disposition, l'assurance obligatoire des soins prend en charge le coût des traitements effectués en cas d'urgence à l'étranger.

Il y a urgence lorsque l'assuré, qui séjourne temporairement à l'étranger, a besoin d'un traitement médical et qu'un retour en Suisse n'est pas approprié. Il n'y a pas d'urgence lorsque l'assuré se rend à l'étranger dans le but de suivre un traitement.