Décisions | Chambre des assurances sociales de la Cour de justice Cour de droit public

En la cause

contre

3.2 La responsabilité de l’assureur-accidents s’étend, en principe, à toutes les conséquences dommageables qui se trouvent dans un rapport de causalité naturelle (ATF 119 V 335 consid. 1 ; 118 V 286 consid. 1b et les références) et adéquate avec l’événement assuré (ATF 125 V 456 consid. 5a et les références).

L'exigence afférente au rapport de causalité naturelle est remplie lorsqu'il y a lieu d'admettre que, sans l'événement dommageable de caractère accidentel, le dommage ne se serait pas produit du tout, ou qu'il ne serait pas survenu de la même manière (ATF 148 V 138 consid. 5.1.1 et les références). Il n'est pas nécessaire, en revanche, que l'accident soit la cause unique ou immédiate de l'atteinte à la santé ; il suffit qu'associé éventuellement à d'autres facteurs, il ait provoqué l'atteinte à la santé, c'est-à-dire qu'il apparaisse comme la condition sine qua non de cette atteinte (ATF 142 V 435 consid. 1).

Savoir si l'événement assuré et l'atteinte à la santé sont liés par un rapport de causalité naturelle est une question de fait, que l'administration ou, le cas échéant, le juge examine en se fondant essentiellement sur des renseignements d'ordre médical, et qui doit être tranchée en se conformant à la règle du degré de vraisemblance prépondérante, appliquée généralement à l'appréciation des preuves dans l'assurance sociale. Ainsi, lorsque l'existence d'un rapport de cause à effet entre l'accident et le dommage paraît possible, mais qu'elle ne peut pas être qualifiée de probable dans le cas particulier, le droit à des prestations fondées sur l'accident assuré doit être nié (ATF 129 V 177 consid. 3.1 ; 119 V 335 consid. 1 ; 118 V 286 consid. 1b et les références).

Le droit à des prestations suppose en outre l'existence d'un lien de causalité adéquate. La causalité est adéquate si, d'après le cours ordinaire des choses et l'expérience de la vie, le fait considéré était propre à entraîner un effet du genre de celui qui s'est produit, la survenance de ce résultat paraissant de façon générale favorisée par une telle circonstance (ATF 148 V 138 consid. 5.1.1 et les références).

En présence d’une atteinte à la santé physique, le problème de la causalité adéquate ne se pose guère, car l’assureur répond aussi des complications les plus singulières et les plus graves qui ne se produisent habituellement pas selon l’expérience médicale (ATF 127 V 102 consid. 5b/bb et les références).

3.3 Selon l'art. 46 al. 2 LAA, l'assureur peut réduire de moitié toute prestation si, par suite d'un retard inexcusable dû à l'assuré ou à ses survivants, il n'a pas été avisé dans les trois mois de l'accident ou du décès de l'assuré ; il peut refuser la prestation lorsqu'une fausse déclaration d'accident lui a été remise intentionnellement.

Cette disposition permet à l’assureur de réduire ou de refuser les prestations à titre de sanction en cas de fausses informations données intentionnellement. Elle vise à réprimer un comportement dolosif tendant à obtenir de l'assurance plus que ce à quoi l'on aurait droit (arrêt du Tribunal fédéral 8C_388/2017 du 6 février 2018 consid. 2).

N’importe quelle fausse information contenue dans la déclaration d’accident suffit, dès lors qu’elle conduit à l’octroi de prestations d’assurance plus élevées que celles auxquelles la personne assurée aurait droit conformément à la situation effective. La condition préalable à cette sanction est ainsi que les informations erronées figurant dans la déclaration d’accident aient été faites intentionnellement et que l’intention ait été précisément d’inciter l’assureur-accident à verser des prestations non dues ou trop élevées. Tombe sous le coup de cette disposition la déclaration intentionnelle d’un salaire trop élevé, lorsque cela conduit au versement de prestations en espèces fixées sur la base d’un gain assuré trop élevé. L'assureur doit examiner une telle éventualité pour chaque prestation en particulier en respectant l'interdiction de l'arbitraire, ainsi que les principes de l'égalité de traitement et de la proportionnalité. Une condamnation pénale, en particulier pour escroquerie, n'est pas une condition nécessaire pour faire usage de l'art. 46 al. 2 LAA (ATF 143 V 393 consid. 6.2 et 7.3 ; arrêt du Tribunal fédéral 8C_68/2017 du 4 septembre 2017 consid. 4.3).

3.4 En présence de deux versions différentes et contradictoires d'un état de fait, la préférence doit être accordée en général à celle que l'assuré a donnée alors qu'il en ignorait peut-être les conséquences juridiques (règle dite des « premières déclarations » ou déclarations de la première heure), les explications nouvelles pouvant être consciemment ou non le fruit de réflexions ultérieures (ATF 142 V 590 consid. 5.2 ; 121 V 45 consid. 2a ; arrêt du Tribunal fédéral 8C_238/2018 du 22 octobre 2018 consid. 6).

3.5 Selon l’art. 25 al. 1 LPGA, les prestations indûment touchées doivent être restituées. La restitution ne peut être exigée lorsque l’intéressé était de bonne foi et qu’elle le mettrait dans une situation difficile.

Selon la jurisprudence, l’obligation de restituer implique que soient réunies les conditions d'une reconsidération (art. 53 al. 2 LPGA) ou d'une révision procédurale (art. 53 al. 1 LPGA) de la décision par laquelle les prestations ont été accordées (ATF 130 V 318 consid. 5.2).

Il est vrai que selon l'art. 25 al. 1 2^e phr. LPGA, la restitution ne peut être exigée lorsque l’intéressé était de bonne foi et qu’elle le mettrait dans une situation difficile. Il s'agit toutefois là de deux conditions concernant la remise de l'obligation de restituer, laquelle ne pourra être traitée qu'une fois la décision de restitution entrée en force (cf. art. 4 al. 4 de l'ordonnance sur la partie générale du droit des assurances sociales du 11 septembre 2002 [OPGA - RS 830.11] ; cf. arrêt du Tribunal fédéral 8C_118/2022 du 9 août 2022 consid. 4.3.2).

3.6 Le juge des assurances sociales fonde sa décision, sauf dispositions contraires de la loi, sur les faits qui, faute d’être établis de manière irréfutable, apparaissent comme les plus vraisemblables, c’est-à-dire qui présentent un degré de vraisemblance prépondérante. Il ne suffit donc pas qu’un fait puisse être considéré seulement comme une hypothèse possible. Parmi tous les éléments de fait allégués ou envisageables, le juge doit, le cas échéant, retenir ceux qui lui paraissent les plus probables (ATF 126 V 353 consid. 5b et les références ; 125 V 193 consid. 2 et les références ; cf. 130 III 321 consid. 3.2 et 3.3 et les références). Aussi n’existe-t-il pas, en droit des assurances sociales, un principe selon lequel l’administration ou le juge devrait statuer, dans le doute, en faveur de l’assuré (ATF 135 V 39 consid. 6.1 et la référence).

4.              

4.1 En l’espèce, il ressort de la déclaration d’accident du 22 novembre 2022, remplie par l’employeuse, que la recourante a été victime d’une chute le 20 novembre 2022 à 4h du matin au domicile de son époux. Sous « remarques » figurait la mention « la personne ne se souvient plus très bien de ce qui s’est passé lors de sa chute et je ne peux donner, pour l’instant, pas de précisions ».

Quatre jours après, le 24 novembre 2022, lors d’un entretien téléphonique, la recourante, alors hospitalisée aux HUG, a déclaré à un collaborateur de l’intimée qu’elle ne souvenait pas des circonstances de l’événement. Elle se souvenait éventuellement d’être allée aux toilettes, puis d’être au pied des escaliers dans la maison. Elle pensait d’abord qu’elle était tombée dans les escaliers. Ensuite, son mari lui avait affirmé qu’elle était tombée d’une fenêtre du premier étage. Selon la recourante, elle aurait pu être victime d’une crise de somnambulisme vers 2h ou 3h du matin.

Dans un rapport du 6 décembre 2022, la Dre B______, médecin interne au service de chirurgie orthopédique et traumatologie de l’appareil moteur des HUG, a mentionné que les premiers soins avaient été prodigués aux HUG le 20 novembre 2022, le jour de l’événement. En fonction des indications fournies par la recourante quant au déroulement de l’accident, la médecin a fait état d’une défenestration du premier étage pendant que celle-ci était somnambule ou alcoolique. Le rapport de consultation aux urgences des HUG du 21 novembre 2022 évoque également une défenestration du premier étage.

Dans le compte-rendu opératoire du 24 novembre 2022, la Dre C______, médecin cheffe de clinique au service de chirurgie orthopédique et traumatologie de l’appareil moteur des HUG, a indiqué que la recourante était une patiente de 40 ans, qui dans des circonstances de somnambulisme, avait chuté du premier étage avec douleur et impotence fonctionnelle aux deux pieds.

Dans la lettre de sortie des soins aigus du 22 décembre 2022, si la Dre C______ a mentionné sous « motif d’admission » : « traumatisme du membre inférieur droit sur chute dans les escaliers », elle a en revanche souligné que, au vu des circonstances de la chute, la recourante était évaluée par les collègues de neurologie qui retenaient un très probable état de somnambulisme avec un EEG sans anomalie et une IRM montrant des lésions d’aspect ischémique ancien au niveau cérébelleux ainsi qu’une atrophie cérébrale n’expliquant pas les symptômes. Celle-ci bénéficierait d’une polysomnographie en ambulatoire et une visite d’ergothérapie devrait être prévue pour adapter la chambre à coucher.

Dans un rapport du 2 février 2023, les Drs E______ et F______, exerçant au service de neurologie des HUG, ont conclu à l’absence d’argument en faveur d’une origine épileptique expliquant l’épisode de défenestration. Dans un rapport du 8 février 2023, le docteur K______, médecin adjoint au service de pneumologie des HUG, a relevé que, lors de la consultation du 16 janvier 2023, la recourante avait été vue avec son époux. Celle-ci relatait s’être réveillée vers 2h30 du matin pour aller uriner. Elle se rappelait être sortie du lit, puis n’avait plus aucun souvenir, si ce n’était s’être retrouvée sur le balcon de l’étage inférieur, avec des douleurs aux pieds, l’obligeant à ramper, faire le tour du balcon et aller frapper à la porte. Le médecin a considéré que la recourante avait présenté un épisode curieux la nuit du 19 au 20 novembre 2022 où vers 2h du matin, elle se rappelait s’être réveillée pour aller uriner, puis avait eu une amnésie durant laquelle il y avait eu une défenestration. Cela pourrait suggérer une parasomnie de type somnambulisme. Toutefois, l’élément curieux était d’une part que la recourante n’avait aucun antécédent, et d’autre part, qu’elle se rappelait s’être réveillée et être sortie du lit. De plus, pour sauter de la fenêtre, elle avait dû ouvrir les volets. Ce type de comportement moteur semi-complexe n’était pas typique pour une parasomnie. Dans un rapport du 8 février 2023 relatif à un résumé de polysomnographie - laboratoire du sommeil, le Dr K______ a conclu, concernant l’épisode de défenestration, qu’une parasomnie et une origine épileptique étaient peu probables.

Dans un rapport du 31 mars 2023, les Drs G______ et H______, exerçant au service de médecine de premier recours des HUG, ont mentionné que vers 3h du matin, en marchant à moitié endormie, la recourante avait fait une chute dans les escaliers.

Dans le rapport d’expertise du 17 août 2023, le Dr I______, orthopédiste, a exposé que la recourante avait été trouvée, consciente, par terre par son mari en bas de l’immeuble où ils habitaient. Les motifs pour lesquels celle-ci était tombée du 1^er étage n’étaient pas connus. Les neurologues avaient exclu la possibilité d’une épilepsie. L’expert a conclu que l’état de l’arrière-pied droit était exclusivement dû à l’événement en cause.

D’après le courrier de TCS Swiss Ambulance Rescue du 3 avril 2024, la recourante avait été retrouvée en bas des marches d’escalier, duquel elle avait chuté.

Il ressort du rapport d’assessment du 18 avril 2024 que la recourante a déclaré aux ambulanciers avoir glissé dans les escaliers de l’établissement (le restaurant) par honte de ce qui lui était arrivé et qu’elle avait révélé la réalité de la situation une fois prise en charge aux HUG. En fait, durant la nuit du 20 novembre 2022, elle s’était levée pour aller aux toilettes et était tombée par la fenêtre vers 3h du matin.

Dans un rapport du 6 août 2024, le Dr J______ médecin-conseil de l’intimée, a relevé que la recourante avait décrit deux versions différentes de l’événement annoncé.

La première version était la chute dans les escaliers, qu’elle avait déclarée aux ambulanciers et au service d’urgence des HUG le 20 novembre 2022, avant de se rétracter le 18 avril 2024. Le Dr J______ en a inféré que, dans la mesure où la recourante avait reconnu avoir fait une fausse déclaration, cette version des faits ne pouvait pas être retenue.

La deuxième version était la chute du premier étage à D______ en France. Le Dr J______ constatait plusieurs contradictions à cet égard. L’heure de l’événement à D______ indiquée dans la déclaration d’accident du 22 novembre 2022 (4h du matin) était incohérente compte tenu de l’arrivée de la recourante au restaurant et domicile de sa mère à L______ en Suisse un peu avant 4h du matin selon ses dires lors de l’entretien avec l’intimée le 18 avril 2024. À ce moment, elle avait affirmé que c’était sa mère qui avait appelé les secours. Le rapport des ambulanciers enregistrait un appel téléphonique au service de sauvetage à 4h01 du matin. La durée d’une minute (par rapport à l’heure de l’événement annoncée) était insuffisante pour se rendre du domicile français de l’époux au domicile suisse de la mère.

Par ailleurs, lors de l’expertise d’août 2023, la recourante avait indiqué avoir été trouvée par terre par son mari au pied de l’immeuble où ils habitaient. Or, lors de l’entretien du 18 avril 2024, elle avait dit qu’elle avait pu monter un escalier complet en marche arrière en s’appuyant sur les mains et ouvrir une porte avant d’appeler à l’aide, ce qui aurait permis de réveiller le beau-fils. En l’absence de tout souvenir de l’événement, la recourante relatait les propos de son mari. Elle aurait enjambé une fenêtre au premier étage qui donnait sur l’extérieur. Il existait un balcon sous cette fenêtre et la recourante s’était réceptionnée sur ce balcon. Il était toutefois difficile d’admettre la chute d’une hauteur d’un étage avec réception sur un balcon, car des contusions douloureuses d’autres parties du corps auraient été attendues dans les suites d’une telle chute. Celles-ci étaient dues à la perte d’équilibre consécutive à l’association de l’énergie induite par la chute et du traumatisme des deux membres inférieurs. Usuellement, étaient associées des contusions du rachis, et / ou des fesses et des mains. Ce qui n’avait pas été le cas ici. La recourante s’était uniquement plainte de douleurs aux pieds. En outre, un enjambement de la fenêtre du 1^er étage aurait entraîné une chute avec la tête en avant. Cela aurait occasionné des lésions graves du corps, et possiblement de la tête, ce qui n’avait pas été le cas.

De plus, il était difficile d’admettre la présence d’empreintes de pas sur le balcon, comme l’alléguait le mari, étant donné qu’en raison de la fracture au pied droit, la marche était impossible. Il était également difficile d’admettre la présence d’empreintes de mains sur le balcon, en l’absence de lésion hémorragique des mains ou des avant-bras.

Le Dr J______ en a tiré la conclusion que l’événement annoncé, survenu le 20 novembre 2022, ne pouvait pas être défini de façon étayée. De ce fait, l’étude de la relation de causalité naturelle entre l’événement annoncé et les lésions constatées était impossible.

La chambre de céans constate que des informations incohérentes ont effectivement été communiquées à l’intimée sur les circonstances de l’événement survenu le 20 novembre 2022. Cela étant, tant la chute dans les escaliers que la chute de la fenêtre du premier étage pendant le sommeil - avec amnésie circonstancielle (rapport des HUG du 12 décembre 2022, dossier intimée p. 765 ; rapport des HUG du 7 novembre 2023, p. 771) - répondent à la définition juridique d’un accident, et aucun élément au dossier ne permet de considérer que la fracture du calcanéum droit ainsi que les plaies au pied en bilatéral type phlyctènes hémorragiques seraient imputables à un autre événement, non accidentel, ou qu’elles seraient d’origine purement maladive. Aucun élément au dossier ne permet non plus d’admettre que la recourante aurait volontairement chuté ou aurait simulé un accident. Le rapport d’expertise orthopédique du 17 août 2023, qui remplit les exigences auxquelles la jurisprudence soumet la valeur probante d’un tel document (ATF 134 V 231 consid. 5.1), conclut que les séquelles au pied droit sont exclusivement dues à la chute du premier étage. En tant que le médecin-consultant de l’intimée estime qu’une chute de la fenêtre du premier étage aurait causé d’autres lésions au corps que celles aux pieds, il procède à une analyse générale du cas par l’emploi du terme « usuellement », sans expliquer si ces autres lésions au corps sont nécessairement présentes quelle que soit la hauteur de la fenêtre ou la qualité du sol. Or, lors de la consultation de neurologie du 30 octobre 2023, la recourante a fait part de son anxiété à l’idée de refaire un nouvel épisode de « somnambulisme » durant le sommeil et a indiqué avoir mis en place des adaptations dans son domicile afin d’éviter une mise en danger en cas de récidive de ce type d’épisode durant le sommeil (dossier intimée p. 772). Ces indices parlent en faveur de la version d’une chute de la fenêtre pendant son sommeil.

Par conséquent, la recourante n’a pas tenté d’obtenir des prestations indues. L'existence d'un accident étant rendue vraisemblable, l’intimée était tenue de prendre en charge le cas, en particulier les frais de traitement (cf. ATF 143 V 393 consid. 8.3), ce jusqu’à la stabilisation de l’état de santé (cf. art. 19 al. 1 LAA), question qu’elle n’a pas encore examinée et qui sort donc de l’objet de la contestation.

Au vu de ce qui précède, une expertise orthopédique judiciaire est superflue, d’autant plus que l’expert n’a pas assisté à la scène.

4.2 Autre est la question de savoir si le salaire mentionné dans la déclaration d’accident du 22 novembre 2022 était correct, et si une éventuelle fausse indication à ce sujet a conduit à l’octroi de prestations d’assurance plus élevées que celles auxquelles la recourante aurait eu droit conformément à la situation effective.

C’est en effet le lieu de rappeler que les indemnités journalières sont calculées d’après le gain assuré (art. 15 al. 1 LAA), soit le dernier salaire que l’assuré a reçu avant l’accident (art. 15 al. 2 1^re phr. LAA). L’indemnité journalière correspond, en cas d’incapacité totale de travail (art. 6 LPGA), à 80% du gain assuré. Si l’incapacité de travail n’est que partielle, l’indemnité journalière est réduite en conséquence (art. 17 al. 1 LAA).

En l’occurrence, l’intimée a fixé le gain assuré à CHF 110'500.20, soit le salaire de base (CHF 9'208.35) indiqué dans la déclaration d’accident, qui inclut déjà le treizième salaire (dossier intimée p. 11 ; CHF 9'208.35 × 12 = CHF 110'500.20).

Selon les bulletins de salaire au dossier, la recourante a perçu le salaire mensuel brut de CHF 9'208.35 à compter du 1^er février 2022, contre CHF 4'550.- pour la période antérieure (dossier intimée p. 272-273). Toutefois, l’extrait du compte individuel fait état d’un revenu de CHF 92'467.- pour l’année 2022 (p. 510) et l’avis de taxation du 29 mai 2024 d’un salaire annuel brut de CHF 102'868.- pour 2022, soit deux montants qui ne concordent pas et qui sont inférieurs à celui arrêté par l’intimée.

En procédure contentieuse, l’intimée a sollicité divers documents au sujet de la rémunération de la recourante. Or, il incombe en premier lieu à l’administration d’instruire le dossier.

Il convient dès lors de lui renvoyer le dossier pour ce faire, afin de ne pas priver les parties de la garantie d’une double instance.

4.3 Au vu de ce qui précède, la conclusion tendant à l'octroi de l'effet suspensif au recours devient sans objet.

5.              

5.1 En conséquence, le recours sera partiellement admis et la décision sur opposition du 8 avril 2025 annulée. Il sera dit que la recourante ne doit pas restituer les frais de traitement de CHF 37'779.25. La cause est renvoyée à l’intimée pour instruction complémentaire en ce qui concerne le montant du gain assuré.

5.2 La recourante étant représentée par un avocat et obtenant partiellement gain de cause, une indemnité lui sera accordée à titre de participation à ses frais et dépens (art. 61 let. g LPGA ; art. 6 du règlement sur les frais, émoluments et indemnités en matière administrative du 30 juillet 1986 [RFPA - E 5 10.03]), arrêtée en l'espèce à CHF 1'000.-.

5.3 Pour le surplus, la procédure est gratuite (art. 61 let. f^bis LPGA a contrario).

PAR CES MOTIFS,
LA CHAMBRE DES ASSURANCES SOCIALES :

Statuant

À la forme :

1.        Déclare le recours recevable.

Au fond :

2.        L’admet partiellement.

3.        Annule la décision sur opposition du 8 avril 2025.

4.        Dit que la recourante ne doit pas restituer les frais de traitement de CHF 37'779.25.

5.        Renvoie la cause à l’intimée pour instruction complémentaire en ce qui concerne le montant du gain assuré.

6.        Dit que la conclusion tendant à l’octroi de l’effet suspensif au recours est devenue sans objet.

7.        Alloue à la recourante une indemnité de CHF 1'000.- à titre de dépens, à la charge de l’intimée.

8.        Dit que la procédure est gratuite.

9.        Informe les parties de ce qu’elles peuvent former recours contre le présent arrêt dans un délai de 30 jours dès sa notification auprès du Tribunal fédéral (Schweizerhofquai 6, 6004 LUCERNE), par la voie du recours en matière de droit public, conformément aux art. 82 ss de la loi fédérale sur le Tribunal fédéral, du 17 juin 2005 (LTF - RS 173.110) ; le mémoire de recours doit indiquer les conclusions, motifs et moyens de preuve et porter la signature du recourant ou de son mandataire ; il doit être adressé au Tribunal fédéral par voie postale ou par voie électronique aux conditions de l'art. 42 LTF. Le présent arrêt et les pièces en possession du recourant, invoquées comme moyens de preuve, doivent être joints à l'envoi.

Une copie conforme du présent arrêt est notifiée aux parties ainsi qu’à l’Office fédéral de la santé publique par le greffe le