Décisions | Chambre des assurances sociales de la Cour de justice Cour de droit public

A. a. Le 10 septembre 2021, Madame A______ (ci-après : l'assurée, l'intéressée ou la recourante), née en 1966, domiciliée en Haute-Savoie (France), infirmière depuis 2011 au service de l’Institution genevoise de maintien à domicile (IMAD ; ci-après : l’employeur), a fait l'objet d'une « déclaration d’accident LAA » de la part de l’employeur.

La date du sinistre indiquée était le 6 septembre 2021 à 17h30, et, l’accident, qui s’était déroulé dans le canton de Genève, était décrit ainsi : « ANP –La collaboratrice roulait à vélo traversait un bosquet et en évitant une branche d’arbre a perdu l’équilibre et est tombée sur le côté droit ». Le travail avait été interrompu à la suite de cet accident. La blessure consistait en : « Partie du corps atteinte (gauche/droite) : fracture condyle + 3^ème côte côté [droit] – Nature de la lésion : cassée + traumatisme cheville droite ».

b. L’assurée a fait l’objet, le 16 septembre 2021, d’un « scanner du massif facial » par le docteur B______, médecin auprès d’un hôpital privé haut-savoyard (ci-après : l’hôpital privé), qui a établi un rapport le même jour retenant essentiellement une « fracture de l’arcade zygomatique » à droite. Pour cette imagerie et cette consultation, ledit hôpital a adressé le 12 octobre 2021 à la patiente une facture pour EUR 141.94.

c. Dans le cadre de l'assurance-accidents obligatoire, l'assureur-accidents compétent, à savoir BALOISE ASSURANCE SA (ci-après : la caisse ou l’intimée), a pris en charge le cas en versant des indemnités journalières dès le 9 septembre 2021 et jusqu’au 27 septembre 2021, sur la base de certificats d’incapacité totale de travail, et, dans le cadre de l’instruction, elle a reçu des rapports médicaux à fin 2021 et début 2022.

En particulier, le docteur C______, de l’hôpital privé, a, dans un « certificat médical LAA » rempli le 20 septembre 2021 et sous « constatations objectives », mentionné entre autres des contusions mandibulaires à droite.

Selon des « factures de prothèse », le docteur D______, chirurgien-dentiste en France (au E______), a procédé, le 14 ou 19 octobre 2021, à une « dépose de bridge vissé au maxillaire supérieur (NPC) », une « réparation (NPC) » et une « repose de bridge vissé au maxillaire supérieur (NPC) », et, le 22 mars 2022, à une « dépose et repose du bridge du maxillaire supérieur (NPC) » ainsi qu’à une « réparation (NPC) », pour des honoraires de EUR 200.-, respectivement EUR 350.-. Ces montants ont été pris en charge par la caisse.

Selon les explications de l’intéressée formulées le 24 mars 2022, sa chute du 6 septembre 2021 avait entraîné notamment des « fractures du zygomatique et de [sa] prothèse dentaire supérieure droite ». La réparation le 19 octobre 2021 de cette prothèse par le Dr D______ n’avait pas tenu, de sorte qu’une nouvelle intervention avait été nécessaire le 22 mars 2022 afin qu’elle puisse s’alimenter correctement.

d. Le 2 décembre 2022, le Dr D______ a établi à l’intention de l’intéressée un « devis thérapeutique chirurgicale implantaire (valable 6 mois) », proposant la « pose de 9 piliers prothétiques (NPC) » pour EUR 2'200.-, de même que la « réalisation de la prothèse 3 à 4 mois après la pose de l’implant », à savoir « la réalisation et pose d’un bridge de 14 dents résine de 17 à 27, armature résine fibrée, transvissé sur les 9 piliers prothétiques au maxillaire supérieur (NPC) », pour des honoraires de EUR 4'000.- et une fourniture de EUR 2'500.-, au total EUR 10'550.-.

Par « facture de soins » du 11 mai 2023, ce chirurgien-dentiste, avec le docteur F______ (également chirurgien-dentiste), a facturé une intervention en bloc opératoire et sous anesthésie locale le 26 janvier 2023, ayant consisté en une « dépose et repose du bridge au maxillaire supérieur (NPC) » pour EUR 100.-, « pose d’un implant sur 26 » pour EUR 1'350.-, « soulevé crestal de sinus avec pose de membranes de régénération en plasma sanguin autogène » pour EUR 300.- et « biostimulation par soft laser x 2 séances (NPC) » pour EUR 100.-, soit au total EUR 1'850.-, et, par « facture de prothèse » du même jour relativement à une intervention le « 12/05/2023 », il a fixé les honoraires pour une « pose de 9 piliers prothétiques » à EUR 2'200.- et pour une « pose d’un bridge 14 dents résine de 27 à 17, armature résine fibrée, transvissé sur les piliers prothétiques » à EUR 6'500.-, soit au total EUR 8'700.-. Ces montants de EUR 1'850.- et EUR 8'700.- étaient notés comme « acquittés ».

Le 30 mai 2023, le Dr D______ a complété le questionnaire adressé par la caisse relativement aux soins dentaires à la suite de l’événement du 6 septembre 2021. Sous « propositions pour le traitement définitif » de même que sous « devis » étaient indiqués nouveau « bridge complet » « maxillaire supérieur » « transvissé sur 9 implants, armature résine renforcée en fibres de kévlar », et « 14 dents résine », pour EUR 4'000.-, plus apparemment EUR 2'500.- en lien avec le « total laboratoire ».

e. Le dossier dentaire complet a été soumis par la caisse à son médecin-dentiste conseil, le docteur G______ (SVMD-SSO), qui a demandé le 12 juin 2023 des renseignements complémentaires au Dr D______.

Après réception desdits renseignements, et dans son rapport du 15 juin 2023, le Dr G______ a retracé l’historique des soins dentaires et mentionné, comme « traitement d’urgence », le 7 mars 2023 des « réparations provisoires du bridge par résine autopolymérisable » et, comme « traitement proposé », le 30 mai 2023 un « nouveau bridge complet sur 9 implants, armature résine renforcée en fibres de kevlar, 14 dents résine (estimation frais cliniques EUR 4'000.- + frais de laboratoire EUR 2'500.-) ». Dans son « appréciation », il a considéré qu’au vu de l’importance du choc subi et des dates de réparations provisoires de la prothèse supérieure, la fracture de cette prothèse était selon toute vraisemblance en relation de causalité avec l’accident (causalité probable). À relever, selon le médecin‑dentiste conseil, que « lors de l’accident subi, la patiente présentait une prothèse de 8 implants, dont 2 implants solidarisés du côté gauche » (OPG du 22.11.2022) (NDR : un orthopantomogramme (OPG) est « une radiographie panoramique qui visualise la position exacte [des] dents, notamment par rapport aux nerfs » [cf. site internet https://www.hug.ch/chirurgie-maxillo-faciale-buccale/chirurgie-orale-implantologie]), et que « la demande porte actuellement sur une prothèse de 9 implants, suite à la pose d’un implant supplémentaire du côté gauche (région Q2), comme le montre l’OPG réalisée le 12.05.2023 ». « Le remplacement de la prothèse fracturée est ainsi justifié à la fois par la fracture résultant de l’accident subi, et par l’adjonction d’un nouvel implant, non nécessité par l’accident. Le traitement proposé répond aux critères de prise en charge LAA ». Sous « proposition » : « Le traitement proposé est accepté pour le montant devisé. L’implant posé en Q2 après l’accident subi, n’est pas à la charge de l’assurance, car ne découlant pas de celui-ci. – La facture finale sera détaillée au niveau des prestations, le montant de EUR 4'000.- nous paraissant anormalement élevé pour la seule réalisation de la prothèse. – S’agissant d’un dégât matériel, il n’y a pas de responsabilité pour l’assurance après réparation des dommages ».

Cette prise de position du médecin-dentiste conseil de la caisse a été transmise le 21 juin 2023 par celle-ci à l’assurée, comme « garantie de prise en charge des coûts ». Dans cette garantie était précisé : « Le traitement proposé est accepté pour le montant devisé. – L’implant posé en Q2 après l’accident subi, n’est pas à la charge de l’assurance, car ne découlant pas de celui-ci. – La facture finale sera détaillée au niveau des prestations, le montant de EUR 4'000.- nous paraissant anormalement élevé pour la seule réalisation de la prothèse. Nous vous laissons le soin de nous transmettre cette note. – S’agissant d’un dégât matériel, il n’y a pas de responsabilité pour l’assurance après réparation des dommages ».

Par courriel du 21 juin 2023, l’intéressée a fait parvenir à la caisse « le devis complet du chirurgien-dentiste ». Elle précisait : « Pour "me réparer" et me permettre de retrouver une mastication normale/nouvelles contraintes de ma mâchoire (suite à ma fracture du zygomatique droit), le chirurgien m’a proposé implant et nouvelle prothèse (l’autre ne tenant plus). J’ai accepté cette proposition, et il n’est pas dans mon état d’esprit de faire supporter cette facture à votre assurance. C’est la raison pour laquelle le dentiste a tenté de calculer une évaluation au plus près des conséquences considérées se rapportant à mon accident ».

À nouveau questionné le 22 juin 2023 par la caisse, dont la collaboratrice, « après l’envoi de la garantie, [découvrait] que le traitement [avait] déjà eu lieu et l’assurée [lui] transmettait les factures », le Dr G______ a, le 6 juillet 2023 et concernant « 21.06.2023, soumission par mail de [l’intéressée] à [la collaboratrice de la caisse en charge du dossier] d’une facture de EUR 1'850.-, datée du 11.05.2023, et qui lui a été adressée par le Dr D______ », complété son rapport du 15 juin 2021 de la manière qui suit, sous « appréciation » : « Le traitement facturé consiste en la pose d’un implant 26 avec élévation du sinus et pose d’une membrane de régénération. – Une fracture de l’os zygomatique est sans effet sur l’état dentaire, et seule la fracture de la prothèse en bouche au moment de l’accident peut être considérée comme découlant de l’accident subi.
– La pose de cet implant n’étant pas justifiée ou en lien avec l’accident subi, ce traitement n’est pas à charge de l’assurance comme déjà relevé dans notre évaluation du 15 juin 2023 ». Sous « proposition » : « Les dégâts occasionnés par la chute de la patiente le 06.09.2021 ont consisté, au niveau maxillo-facial et dentaire, en une fracture de l’os zygomatique, et une fracture de la prothèse, sans atteinte, ni au niveau de l’os maxillaire, ni au niveau des implants présents au moment de l’accident. – Une fracture de l’os zygomatique est sans effet sur l’état dentaire, et seule la fracture de la prothèse en bouche au moment de l’accident peut être considérée comme découlant de l’accident subi. – La pose d’un implant supplémentaire n’est pas justifiée ou en lien avec l’accident subi. – Ce traitement n’est pas à charge de l’assurance. – On relève également que ce traitement a été réalisé sans soumission, ni accord préalable de la part de l’assurance ».

f. Le même 6 juillet 2023, l’assurée a adressé un courriel à la caisse : « Pour la suite du traitement de mon dossier accident, je joins à ce message les factures acquittées de mes soins dentaires ».

g. Par décision du 12 juillet 2023, la caisse a rappelé ce qui suit : à cause de l’accident du 6 septembre 2021, l’assurée avait souffert d’une fracture de côte à droite et d’une fracture du zygomatique ainsi que de sa prothèse dentaire ; sur le plan dentaire, elle avait consulté le 19 octobre 2021 le Dr D______, et la réparation de la prothèse avait eu lieu en octobre 2021, suivie d’une seconde réparation en mars 2022 ; lors de l’entretien avec le collaborateur de la caisse du 6 mars 2023, l’intéressée avait indiqué qu’un nouveau traitement dentaire devrait avoir lieu. La décision de la caisse consistait en ceci : « 1. Le remplacement de la prothèse qui a été endommagée lors de l’accident du 06.09.2021 a été pris en charge car il s’agit d’un dégât matériel. Par contre, il faut relever qu’il s’agit d’un dégât matériel sans suite ultérieure pour l’assurance-accidents obligatoire. – 2. Le traitement prévu consistant en la pose d’un implant supplémentaire n’est pas justifié et n’est pas en lien de causalité avec l’événement du 06.09.2021. – 3. Il n’y a pas de droit aux prestations de l’assurance-accidents et la prise en charge des prestations d’assurance doit être refusée ».

h. Le 25 juillet 2023, l’assurée a formé opposition contre cette décision initiale.

Dans son rappel du déroulement des faits au printemps et été 2023 concernant les soins dentaires, elle relevait avoir reçu le 21 juin 2023 une acceptation du devis de son médecin-dentiste par la caisse mais, après l’envoi de « la facture détaillée finale, acquittée », une décision de refus d’intervenir par lettre recommandée du 12 juillet 2023. Elle admettait ensuite que « la facture de prothèse du 12/05/2023 » « [détaillant] différentes sommes/soins, dont celle du bridge : EUR 4'000.- », lui paraissait « anormalement élevée », « je trouve que les tarifs pratiqués sont exorbitants ». Elle précisait – en conclusion – que l’ajout d’un implant n’était jamais entré dans ses discussions avec les collaborateurs de la caisse « puisque n’ayant aucun rapport avec [son] accident », et que « seule la prothèse était en discussion, pour une participation de [la caisse], au prorata (côté droit) des dégâts en lien avec [son] accident ».

i. Par décision sur opposition rendue le 25 août 2023, la caisse a rejeté ladite opposition « au sens des considérants » et a confirmé sa décision du 12 juillet 2023. « [Était] ici litigieux le refus de prise en charge de l’implant posé en Q2. » Vu en particulier la position du Dr G______, la décision initiale devait être « confirmée en l’absence d’un lien de causalité donnée avec la vraisemblance prépondérante entre l’événement annoncé et l’implant supplémentaire ».

B. a. Par acte daté du 20 septembre 2023 et déposé le lendemain, l’assurée a, auprès de la chambre des assurances sociales de la Cour de justice (ci-après : la chambre des assurances sociales ou la chambre de céans), interjeté recours contre cette décision sur opposition, qui refusait toute prise en charge de sa prothèse. Elle ne comprenait pas le revirement de l’intimée quant à sa participation aux frais de prothèse. Dans le questionnaire rempli le 30 mai 2023 par le Dr D______ – qu’elle produisait parmi d’autres pièces –, elle surlignait certaines réponses de ce médecin-dentiste.

b. Par réponse du 17 octobre 2023 signée par son avocat, l’intimée a conclu au rejet du recours.

c. Sans réponse de la recourante à son pli simple du 19 octobre 2023 qui lui octroyait un délai pour consulter le dossier et présenter ses remarques et pièces, la chambre de céans lui a adressé une lettre recommandée du 27 novembre 2023 lui accordant un ultime délai à cette fin au 12 décembre 2023, mais, selon la Poste française, l’intéressée, bien qu’avisée de ce pli, ne l’a pas réclamé.

1.              

1.1 Conformément à l'art. 134 al. 1 let. a ch. 5 de la loi sur l'organisation judiciaire, du 26 septembre 2010 (LOJ - E 2 05), la chambre des assurances sociales connaît en instance unique des contestations prévues à l’art. 56 de la loi fédérale sur la partie générale du droit des assurances sociales, du 6 octobre 2000 (LPGA - RS 830.1) relatives à la loi fédérale sur l'assurance-accidents, du 20 mars 1981 (LAA - RS 832.20).

Sa compétence pour juger du cas d’espèce est ainsi établie.

1.2 À teneur de l'art. 1 al. 1 LAA, les dispositions de la LPGA s'appliquent à l'assurance-accidents, à moins que la loi n'y déroge expressément.

1.3 Interjeté dans la forme et le délai – de trente jours – prévus par la loi, le recours est recevable (art. 56 ss LPGA et et 62 ss de la loi sur la procédure administrative du 12 septembre 1985 [LPA - E 5 10]).

2.              

2.1 Aux termes de l'art. 6 LAA, si la présente loi n'en dispose pas autrement, les prestations d'assurance sont allouées en cas d'accident professionnel, d'accident non professionnel et de maladie professionnelle.

Est réputé accident toute atteinte dommageable, soudaine et involontaire, portée au corps humain par une cause extérieure extraordinaire qui compromet la santé physique, mentale ou psychique ou qui entraîne la mort (art. 4 LPGA).