Décisions | Chambre des assurances sociales de la Cour de justice Cour de droit public

A. a. Monsieur A______ (ci-après : l’assuré ou le demandeur), né le ______ 1972, travaille à titre d’indépendant en tant que conseiller financier à l’Étude des avocats B______. À ce titre, il est assuré auprès de MUTUEL ASSURANCES SA, aujourd’hui GROUPE MUTUEL ASSURANCES GMA SA (ci-après : l’assurance perte de gain ou la défenderesse) contre le risque de perte de gain.

b. Depuis le 7 juillet 2014, l’assuré est en incapacité de travail à des degrés variables, pour laquelle il a été indemnisé par l'assurance perte de gain. En novembre 2019, l'assuré a requis les prestations de l'assurance-invalidité.

c. Dans son rapport du 7 avril 2020, le docteur C______, spécialiste FMH en urologie, a fait état de lourds problèmes urologiques et de plusieurs interventions au niveau hémorroïdaire pour des thromboses, ainsi que des décompensations dans un status hémorroïdaire très gênant en 2019. Au début de l’année 2020, une intervention aux niveaux anal et urologique avait eu lieu, dans les suites de laquelle l’assuré avait souffert d’importants douleurs et saignements durant six semaines, nécessitant des lavages et soins réguliers (6 à 8 par jour) et empêchant toute activité professionnelle correcte. Il n’y a plus eu de complication infectieuse, mais des troubles mictionnels importants avec des urges disparaissant lentement après l’intervention. Courant mars, l’assuré avait présenté pendant deux semaines des diarrhées surabondantes inexpliquées (10 par jour) accompagnées d’une forte fièvre persistante et d’un syndrome inflammatoire. Néanmoins, avec le médecin-conseil de l’assurance perte de gain, la mise en place d’une reprise de travail à un petit pourcentage à partir de février avait été convenue pour démontrer la bonne volonté de l’assuré qui était très décidé à reprendre une vie la plus normale possible. Ce médecin voyait l’assuré pour des contrôles hebdomadaires avec des massages prostatiques réguliers. L’évolution était lente, mais favorable. La situation post-opératoire au niveau hémorroïdaire étant enfin stabilisée et la situation s’améliorant lentement au niveau mictionnel, une reprise du travail progressive était envisageable, d’où la prescription d’un arrêt de travail à 70% pour le mois d’avril.

d. Le 28 avril 2020, le Dr C______ a informé l’assurance perte de gain que l’évolution des dernières semaines était défavorable avec, au niveau proctologique, l’apparition d’une lésion suspecte nécessitant une nouvelle intervention et, au niveau urologique, une récidive infectieuse sur obstruction récidivante qui nécessitera également une nouvelle intervention endoscopique en même temps que l’intervention proctologique. Ces interventions seront organisées une fois l’urgence sanitaire terminée. L’assuré était traité de manière symptomatique, avec difficultés, par des antidouleurs et des soins locaux.

e. Le 12 juin 2020, le docteur D______, spécialiste FMH en médecine interne, a procédé à une expertise de l’assuré. Dans son rapport du 15 juin 2020, l’expert a mentionné dans les plaintes que l’assuré souffrait de fuites urinaires et qu’il portait des protections qu’il devait changer deux fois par jour. Il présentait également de faux besoins avec des urgences et des douleurs du périnée. Il était par ailleurs gêné par la présence d’un polype anal avec le sentiment d’avoir un corps étranger entre les fesses. Au status clinique, l’expert a constaté que l’assuré n’éprouvait pas, durant l’entretien d’une heure et demie, le besoin d’accéder aux lieux d’aisance. Les diagnostics étaient une hyperactivité vésicale avec status après prostatite aigue en avril 2014, ainsi qu'après dilatation d’une sténose urétrale pré-sphinctérienne et après chirurgie hémorroïdaire en janvier 2020. À cela s’ajoutait un syndrome métabolique avec obésité de classe I, hypogonadisme, hypertension artérielle et diabète de type II, non insulino requérant. Actuellement, persistait une pollakiurie avec des urgences mictionnelles 6 à 10 fois par jour associées à des fuites. Cette affection perturbait la qualité de vie, mais ne pouvait être considérée comme handicapante ou limitant les activités professionnelles dans une activité administrative permettant l’accès aux WC. La perte de rendement était de l’ordre de 5 heures par semaine et d’une heure pour les soins médicaux, soit inférieure à 20%. La capacité de travail était complète depuis longtemps. La cure d’hémorroïdes du 9 janvier 2020 avait pu être à l’origine d’une totale incapacité de travail durant trois à quatre semaines.

B. a. Le 29 juin 2020, l’assurance perte de gain a informé l’assuré que, selon son expert, il subissait une perte de rendement d'au maximum 20%. Dans la mesure où une indemnité journalière n’était allouée qu’en cas d’incapacité de travail de 25%, l’assuré n’avait plus droit à cette prestation. Elle lui verserait encore les indemnités journalières à 80% jusqu’au 31 mars 2020, puis à 40% du 1^er au 12 avril 2020.

b. Le 20 juillet 2020, le Dr C______ s’est étonné de l’appréciation de la capacité de travail à au moins 80% par l’expert. Il a rappelé qu'il avait évalué l'incapacité à 70%, mais qu’il avait proposé, au vu d’une sensible amélioration, de porter cette incapacité de travail à 50% au moins jusqu’à la nouvelle intervention en septembre 2020. Les suites post-opératoires avaient été compliquées au niveau proctologique et par la persistance de la symptomatologie liée à l’hyperactivité vésicale sévère, laquelle pouvait être extrêmement handicapante et influencer gravement la qualité de vie, notamment au niveau psychologique. Ce médecin a enfin relevé que la profession de l’assuré imposait de fréquentes réunions d'au minimum une heure et des entretiens avec des clients qui ne pouvaient être interrompus à tout moment par des allers-retours aux toilettes.

c. Par courrier du 31 juillet 2020, l’assurance perte de gain a persisté dans son refus de prester au-delà du 12 avril 2020.

d. Le 17 août 2020, le Dr C______ a procédé à un examen urodynamique. Il a retenu les diagnostics de troubles mictionnels de la phase de stockage sur hyperactivité détrusorienne avec une proprioception nettement augmentée, de contractions non inhibées traduisant une hyperactivité détrusorienne et de phase de vidange équivoque évoquant une possible récidive sténotique.

e. Le 20 août 2020, le docteur E______, spécialiste FMH en urologie, a attesté que l’incapacité de travail de l’assuré semblait tout à fait justifiée, après analyse du dossier et face au diagnostic de syndrome d’hyperactivité vésicale sur hyperactivité détrusorienne, et en tenant compte de l’activité professionnelle de l’assuré.

f. Dans son courrier du 22 août 2020, le Dr C______ a informé l’assurance perte de gain que le bilan urodynamique confirmait, voire amplifiait, très clairement son diagnostic clinique d’hyperactivité vésicale majeure. Cela étant, il maintenait les pourcentages d’arrêt de travail.

g. Le 14 septembre 2020, le Dr D______ a procédé à une expertise complémentaire sur la base du bilan urodynamique. Il a constaté que les plaintes étaient toujours les mêmes et qu’il n’y avait pas de fait médical nouveau. Partant, il maintenait les conclusions de son expertise.

h. Par certificat du 17 septembre 2020, le professeur F______, spécialiste FMH en chirurgie, proctologie et périnéologie, a attesté qu’il suivait l’assuré en binôme avec le Dr C______. Au vu de la complexité de la situation médicale aux niveaux urologique et proctologique, il ne pouvait qu’entériner les arrêts de travail ordonnés par ce dernier médecin.

i. Par courrier du 17 septembre 2020, l’assurance perte de gain a maintenu sa position.

j. Le 24 septembre 2020, l’assuré a subi une cystoscopie, une urétrotomie interne avec incision du col et ablation des lithiases. Selon le Prof. F______, la capacité de travail était nulle du 24 septembre au 26 octobre 2020. Par la suite, ce médecin a prolongé l’incapacité de travail jusqu’au 28 novembre 2020.

k. Le 2 novembre 2020, le Dr C______ et le Prof. F______ ont établi une « expertise » urologique pelvienne. Ils ont confirmé une incapacité de travail de 70% durant la période litigieuse du 12 avril au 24 septembre 2020, au vu des urgences mictionnelles accompagnées de pertes d’urine traduisant des troubles du stockage sévère et des troubles de la vidange avec diminution du jet et sensation de vidange incomplète, ainsi que des mictions de longue durée nécessitant des séjours aux toilettes prolongés. Ce type de troubles empêchait un travail constant et régulier.

l. Le 9 avril 2021, l’assuré a été soumis une expertise par le docteur G______, spécialiste FMH en urologie. Dans son rapport du 14 avril 2021, l’expert a posé les diagnostics de status post prostatite post-opératoire récidivante et de status post sténose urétrale récidivante. Les diagnostics suivants n’avaient pas de répercussion sur la capacité de travail : status post-chirurgie proctologique depuis le 1^er janvier 2021 (recte 2020), le syndrome métabolique et l’hyperactivité vésicale résiduelle depuis le 1^er janvier 2021 (recte 2020). La situation paraissait pour l’instant stabilisée et la capacité de travail était évaluée à 100% sans diminution de rendement hors de nouvelles complications. Pour la période du 12 avril au 23 septembre 2020, cet expert se ralliait aux conclusions de l’expertise du Dr D______ concernant la capacité de travail sur le plan strictement urologique. La durée d’incapacité de travail attestée par l'urologue traitant paraissait disproportionnée par rapport aux plaintes urologiques, mais pourrait s’expliquer par la sommation du retentissement des douleurs proctologiques post-opératoires, des douleurs hypogastriques prémictionnelles et par la souffrance psychologique liée aux problèmes de pollakiurie et d’incontinence. N’étant pas spécialiste de la douleur, il n’était pas en mesure d’évaluer l’effet comportemental de cette sommation des douleurs proctologiques et urinaires associées aux troubles mictionnels, étant précisé que ces derniers n’empêchaient pas la reprise du travail.

m. Dans son avis du 10 mai 2021, le docteur H______, spécialiste FMH en médecine interne et médecin-conseil de l’assurance perte de gain, a proposé de suivre les conclusions de l’expertise du Dr G______.

n. Dans son avis du 14 mai 2021, le service médical de l'assurance-invalidité pour la Suisse romande (ci-après: SMR) a considéré que l'assuré présentait une pleine capacité de travail depuis la date de l'expertise du Dr D______ en juin 2020 avec une baisse de rendement de 20%.

C. a. Le 17 mai 2021, l’assurance perte de gain a maintenu sa position sur la base de l’expertise du Dr G______.

b. Par courrier du 16 juin 2021, le Dr C______ a contesté le refus de prise en charge de l’incapacité de travail durant la période du 12 avril au 23 septembre 2020, dans la mesure où le Dr G______ a considéré que la prise en compte de la situation globale urologique et proctologique justifierait l’arrêt de travail durant cette période. La composante proctologique était bien présente pendant toute cette période et s’ajoutait aux troubles urologiques majeurs, ce qui expliquait l’incapacité de travail de l’assuré. La pathologie urologique était chronique et l’assuré suivait actuellement un traitement antibiotique pour une nouvelle récidive infectieuse compliquée. Toutefois, il avait repris le travail.

c. Dans son courriel du 14 juillet 2021, le médecin-conseil de l’assurance perte de gain a relevé que l’intervention double du 9 janvier 2021 (recte 2020) par le Dr C______, urologue, (dilatation urétrale) et le Prof. F______, proctologue, (cure d’hémorroïdes et sphinctérotomie a minima) provoquait normalement une incapacité de travail de 4 à 6 semaines, en raison de la nécessité des lavages sous la douche de l’anus 6-8 fois par jour à cause des saignements, de la cicatrisation et des douleurs. Or, le Dr C______ n’avait pas signalé des saignements incessants avec nécessité de douches 8 fois par jour qui se seraient prolongés durant toute la période litigieuse. Lors de l’intervention du 24 septembre 2021 (recte 2020), le Prof. F______ n’avait pas fait état de problème hémorroïdaire. De surcroît, durant la période litigieuse, il y avait une obligation de télétravail à cause de la pandémie et l’assuré passait au bureau rendre visite à ses collègues.

d. Par courrier du 21 juillet 2021, l’assurance perte de gain a persisté dans son refus de prendre en charge la période d’incapacité de travail litigieuse.

e. Dans son expertise urologique sur dossier du 20 octobre 2021, le professeur I______ du service d’urologie des Hôpitaux universitaires de Genève (HUG) a considéré que les incapacités de travail prescrites par le Dr C______ étaient tout à fait justifiées, cohérentes et logiques, au vu du handicap très important engendré par la pathologie urologique, étant précisé que la pathologie proctologique avait également influencé d’une manière plus que significative la capacité de travail.

f. Dans son courriel du 27 octobre 2021, le Dr H______ de l’assurance perte de gain a dénié une valeur probante à l’expertise du Prof. I______, en relevant qu’il s’agissait d’une expertise demandée par le Dr C______ à son collègue aux HUG. Cette expertise n’apportait en outre aucun élément nouveau probant.

g. Par projet de décision du 24 février 2022, l’office de l’assurance-invalidité du canton de Genève (ci-après : OAI) a informé l’assuré qu’il ressortait de son instruction médicale que son incapacité de travail était de 25% dès le 1^er mai 2019, de 50% dès le 1^er juillet 2019, de 100% dès le 25 juillet 2019, et enfin de 20% dès le 12 juin 2020. À l’échéance du délai d’attente d’un an, le 1^er mai 2020, son incapacité de travail et de gain était de 100%. Cela étant, il pouvait prétendre à une rente entière d’invalidité pour le mois de mai 2020.

D. a. Le 14 juin 2022, l’assuré a saisi la Cour de céans d’une demande en paiement à l’encontre de l’assurance perte de gain, en concluant au paiement des indemnités journalières à 100% durant la période du 1^er avril au 23 septembre 2020, sous déduction des indemnités versées en avril, avec intérêts à 5%, sous suite de dépens. Préalablement, il a conclu à la mise en œuvre d’une expertise multidisciplinaire urologique et proctologique. Il a notamment relevé que le Dr D______ n’était pas un spécialiste en la matière et que le Dr G______ avait réservé des problèmes proctologiques avec des douleurs extrêmement intenses et saignements répétés, nécessitant la prise d’antalgiques majeurs. Il avait par ailleurs précisé qu’une expertise proctologique pourrait permettre de répondre à la question de l’appréciation de la capacité de travail durant la période litigieuse. Or, selon l’expertise du Prof. I______, la pathologie proctologique avait influencé aussi d’une manière plus que significative la capacité de travail.

Le demandeur a précisé en outre que la reprise du travail prévue initialement pour le 13 avril 2020 n'avait pas pu être réalisée à cause de problèmes urologiques (résurgence et persistance de troubles mictionnels et d'incontinences urges) et proctologiques.

b. Dans sa réponse du 15 août 2022, la défenderesse a conclu au rejet de la demande, en se fondant sur les expertises des Drs D______ et G______.

c. Dans sa réplique du 19 septembre 2022, le demandeur a conclu à ce que la réponse de la défenderesse soit déclarée irrecevable et a persisté dans ses conclusions quant au fond. Il a à cet égard relevé que les signataires de la réponse de la défenderesse ne pouvaient engager celle-ci, à moins de disposer d’un pouvoir spécial. Concernant les faits, il a allégué que, pendant la pandémie, le système de documentation et informatique de l’Étude ne permettait pas un télétravail complet, de sorte que des exceptions ou tournus à l’Étude avaient dû être mis en place. L’obligation de télétravail avec la multiplication des visio-conférences et téléphones n’avait pas non plus rendu l’accès aux toilettes plus simple.

d. Dans sa duplique du 22 novembre 2022, la défenderesse a relevé que sa réponse avait bel et bien été signée par deux personnes disposant du pouvoir de signature collective à deux selon l’inscription au registre du commerce. Pour le surplus, elle a maintenu ses conclusions.

e. Suite à la production du dossier de l'assurance-invalidité ordonnée par la Cour de céans, la défenderesse a requis le 8 août 2023 que cette assurance transmette sa décision définitive. Au cas où une décision ne devait pas encore avoir été rendue, elle a demandé la suspension de la cause jusqu'à ce que l'OAI ait statué.

f. Par écritures du 11 août 2023, le demandeur s'est opposé à la suspension, tout en précisant que l'OAI n'avait à ce jour pas encore rendu une décision définitive. Il attendait au contraire l'arrêt de la Cour de céans dans la présente cause.

g. Sur ce, la cause a été gardée à juger.

1.             Conformément à l'art. 7 du Code de procédure civile suisse du 19 décembre 2008 (CPC - RS 272) et à l'art. 134 al. 1 let. c de la loi sur l'organisation judiciaire, du 26 septembre 2010 (LOJ - E 2 05), la chambre des assurances sociales de la Cour de justice connaît en instance unique des contestations relatives aux assurances complémentaires à l’assurance-maladie sociale prévue par la LAMal, relevant de la loi fédérale sur le contrat d'assurance, du 2 avril 1908 (loi sur le contrat d’assurance, LCA - RS 221.229.1).

Selon la police d’assurance, le contrat est régi par la LCA.

La compétence de la chambre de céans à raison de la matière pour juger du cas d’espèce est ainsi établie.

2.             L'art. 46a LCA prescrit que le for se définit selon la loi du 24 mars 2000 sur les fors (LFors) qui a été abrogée au 1^er janvier 2011 par l’entrée en vigueur du CPC, auquel il convient désormais de se référer. Sauf disposition contraire de la loi, pour les actions dirigées contre une les personnes morales, le for est celui de de leur siège (art. 10 al. 1 let. b CPC), étant précisé que l’art. 17 al. 1 CPC consacre la possibilité d’une élection de for écrite.

En l’occurrence, l’art. 33 ch. 2 des CGA, édition du 1^er janvier 2011, pour la couverture collective d'une indemnité journalière maladie stipule qu'en cas de contestations, sont compétents au choix soit les tribunaux du domicile suisse des personnes assurées ou des ayants droit, soit ceux du siège de l’assureur.

Le demandeur ayant son domicile à Genève, la chambre de céans est compétente à raison du lieu pour connaître de la présente demande.

3.              

3.1 La demande satisfait aux conditions de forme de l'art. 244 CPC. Elle est par conséquent recevable.

3.2 Quant à la recevabilité de la réponse à la demande du 15 août 2022, la défenderesse a établi que les signataires de ces écritures avaient le pouvoir de la représenter.

4.             L'objet du litige est la question de savoir si le demandeur présentait une incapacité de travail entre le 1^er avril et 23 septembre 2020 ouvrant le droit aux indemnités journalières, ainsi que le taux d'incapacités de travail durant cette période.

5.             Les parties ont renoncé à une audience de débats.

6.             Le demandeur est au bénéfice d'un contrat d'assurance perte de gain couvrant les conséquences d'une incapacité de travail pendant 730 jours, selon la police d'assurance de B______ Étude d'avocats, établie le 22 mars 2016.

Aux termes de l'art. 12 ch. 1 CGA, l'indemnité journalière est allouée en cas d'incapacité de travail à partir de 25%.

7.             La procédure simplifiée s'applique aux litiges portant sur des assurances complémentaires à l’assurance-maladie sociale au sens de la LAMal (art. 243 al. 2 let. f CPC) et la chambre de céans établit les faits d'office (art. 247 al. 2 let. a CPC).