Décisions | Chambre des assurances sociales de la Cour de justice Cour de droit public

A. a. Monsieur A______ (ci-après : l'intéressé ou le recourant) est né le ______ 1998.

b. Par courrier du 12 février 2021, Madame B______, la mère de l'intéressé, a transmis au service de l'assurance-maladie (ci-après: le SAM ou l'intimé) une demande de subside pour son fils pour l’année 2021, en lui demandant pourquoi il n’y avait pas eu droit pour 2020 alors que sa situation financière n’avait pas changé. Elle transmettait en annexe de son courrier une attestation de l’office cantonal de l’assurance-invalidité (ci-après : l’OAI), selon laquelle il figurait comme bénéficiaire pour 2020 et 2021.

c. Le 18 février 2021, le SAM a accusé réception de la demande de subside pour l'année 2021.

d. Par courrier du 21 juin 2021 adressé au SAM, la mère de l'intéressé a pris acte du fait que celui-ci avait accordé le 20 mai 2021 le subside pour 2021 demandé pour son fils le 12 février précédent. Elle a réitéré sa demande d’explication sur le fait que son fils n’avait pas reçu de subside pour l’année 2020.

e. Le 24 juin 2021, le SAM lui a répondu que le subside 2020 n'avait pas été octroyé à son fils, faute d'une demande en ce sens déposée dans les délais légaux. Selon la loi applicable, les assurés ayant atteint leur majorité avant le 1^er janvier de l’année civile et jusqu’à 25 ans révolus étaient présumés ne pas être de condition économique modeste, à moins qu’ils ne prouvent le contraire. Son fils n’avait ainsi pas un droit automatique au subside en 2020. Aucune requête de subside n’ayant été faite au SAM pour celui-ci avant le 30 novembre 2020, dernier délai pour ce faire, il n’avait pas droit au subside pour cette année-là.

f. Par courrier du 22 octobre 2021, la mère de l'intéressé a requis le versement rétroactif du subside 2020 pour son fils, faisant valoir que dans la décision du service des prestations complémentaires (ci-après : le SPC) qui lui donnait à elle le droit à un subside pour l’année 2020, il était mentionné que son fils n'était pas inclus dans les calculs et que le SAM allait procéder au calcul des subsides, sans qu'il soit précisé qu'elle devait solliciter ce subside pour son fils. Elle relevait qu'en 2021, le SAM l'avait priée de solliciter elle-même le subside pour son fils, conformément à son devoir d'information.

g. Le 25 octobre 2021, le SAM a informé l’intéressé que sa demande de subside rétroactif pour l’année 2020, qui lui était parvenue le 25 octobre 2021, était tardive et qu’il n’y avait pas droit.

h. Le 25 novembre 2021, l'intéressé a formé opposition à cette décision, requérant l'octroi du subside partiel pour 2020.

i. Par décision sur opposition du 12 juillet 2022, le SAM a confirmé sa décision du 25 octobre 2021. Il appartenait à l'intéressé de formuler une demande de subside pour l'année 2020, avant le 30 novembre 2020, l'octroi de celui-ci n'étant pas automatique. Or, la demande de subside du 22 octobre 2022 (recte 2021) était tardive. En outre, vérifications faites auprès du SPC, l'intéressé n'était pas au bénéfice de prestations complémentaires pour toute l'année 2020, de sorte qu'il ne pouvait pas bénéficier d'un subside « SPC » pour cette année.

B. a. Le 12 août 2022, l’intéressé, représenté par sa mère, a recouru contre la décision sur opposition du 12 juillet 2022 auprès de la chambre des assurances sociales de la Cour de justice (ci-après : la chambre de céans) en concluant à l’octroi du subside d’assurance-maladie pour l’année 2020.

Sa mère avait fait opposition à une décision du SPC du 8 décembre 2020, qui était erronée car elle retenait qu'il avait terminé ses études. Par décision sur opposition du 29 janvier 2021, le SPC l'avait à nouveau inclus dans le calcul des prestations auxquelles sa mère avait droit. Le SPC et le SAM auraient dû les informer que si un étudiant adulte arrêtait ses études ou n’était plus inclus dans les calculs du SPC, il devait faire une demande de subside au SAM. Le recourant se demandait si ce n’était pas en raison de l’erreur du SPC dans sa décision du 8 décembre 2020 que le SAM ne lui avait pas accordé le subside 2020.

Il priait en outre la chambre de céans de prendre en compte le contexte stressant de l'année 2020 en raison de la pandémie et le fait que de nombreux retards et manques d'information avaient eu lieu cette année.

Il a transmis à l’appui de son recours :

-          une décision adressée le 8 décembre 2020 par le SPC à sa mère, qui l’informait que son droit aux prestations complémentaires avait été recalculé et qui mentionnait « L’enfant A______, ayant terminé sa scolarité, son droit à une rente complémentaire de l’AVS/AI est supprimé dès le.. » et que le recalcul laissait apparaître un trop versé pour la période rétroactive à hauteur de CHF 1'064.- qui devait être remboursé au SPC.

Sous droit à venir, il était indiqué que le tableau incluait « la réduction individuelle de primes d’assurance-maladie qui sera déterminée par le service de l’assurance-maladie ». Le montant exact de sa réduction individuelle de primes d’assurance-maladie lui serait communiqué par le SAM. L’intéressé n’était pas mentionné dans les plans de calcul.

-          une décision sur opposition adressée par le SPC à sa mère le 29 janvier 2021, constatant qu’elle avait indiqué dans son opposition que son fils était toujours étudiant et que les rentes d’enfant de l’assurance-invalidité avaient été réactivées en décembre 2020 avec effet au 1^er septembre 2020. Le SPC avait en conséquence calculé à nouveau son droit à des prestations complémentaires et à la réduction individuelle de primes d’assurance-maladie dès cette date. Il en résultait que la demande de restitution de CHF 1'064.- figurant dans la décision du 8 décembre 2020 était annulée et qu’un rétroactif lui serait versé. À teneur des plans de calcul annexés pour la période courant du 1^er septembre au 31 décembre 2020, son fils était exclu des prestations complémentaires fédérales et cantonales car ses ressources excédaient ses dépenses.

b. Par mémoire de réponse du 27 septembre 2022, l’intimé a conclu au rejet du recours et confirmé ses précédents arguments. Le recourant n’ayant pas été bénéficiaire des prestations du SPC pour toute l'année 2020, il ne pouvait se prévaloir du principe d'automaticité destiné au subside SPC, ni de la qualité de bénéficiaire du SPC.

Il a notamment produit :

-          un courriel du 20 septembre 2022 par lequel le SPC informait le SAM que dès la décision du 2 décembre 2019, qui avait pris effet au 1^er janvier 2020, l’intéressé sortait des barèmes des prestations complémentaires fédérales et cantonales. Il ressortait des plans de calculs faisant partie de la décision sur opposition du 29 janvier 2021, qui prenait effet au 1^er septembre 2020, que l’intéressé restait exclu tant pour les prestations complémentaires fédérales que cantonales et qu’il n’avait eu droit aux subsides que depuis le 1^er janvier 2021. Ainsi, l’intéressé n’avait pas eu droit aux réductions de primes par le calcul des prestations complémentaires pour toute l’année 2020.

-          une décision du SPC du 2 décembre 2019 informant la mère de l'intéressé que son droit aux prestations complémentaires dès le 1^er janvier 2020 avait été recalculé pour tenir compte des montants des primes moyennes cantonales de l’assurance-maladie pour 2020. Le SPC précisait dans les plans de calcul dès le 1^er janvier 2020 que l’intéressé était exclu des prestations complémentaires fédérales et cantonales, ses ressources dépassant ses dépenses reconnues.

c. Lors d’une audience de comparution personnelle des parties du 29 mars 2023 :

-          le recourant a déclaré avoir été en recherche de formation auprès de CAP formation, ce qui était considéré comme une formation, dès le mois de janvier 2020 et pendant toute cette année. Il avait déjà commencé à être suivi par CAP formation en 2019, après avoir fait une formation en informatique et son service militaire. Il ne lui semblait pas avoir eu de période sans activité.

-          l'intimé a expliqué que le SPC l'informait automatiquement des personnes ayant le droit de bénéficier du subside. Les bénéficiaires des prestations complémentaires avaient automatiquement droit au subside et c’était le SPC qui les en informait. Le SAM transmettait alors une attestation aux bénéficiaires des prestations complémentaires leur indiquant qu’ils avaient droit au subside du fait de leur droit aux prestations complémentaires.

Au début de l’année 2019, le recourant avait eu droit au subside par le biais du SPC jusqu’en juillet, sauf erreur, puis il y avait eu une fin de droit. Il avait dû en conséquence recevoir une décision de fin de droit en juillet 2019, dans laquelle son attention était attirée sur le fait qu'il pouvait obtenir des informations sur le subside sur le site internet du SAM. Sa mère avait également dû recevoir une décision de fin de droit pour lui. Cela signifiait qu’en décembre 2020, l’intéressé devait déjà savoir qu’il aurait dû demander le subside au SAM.

Lorsqu'un assuré ne touchait pas de prestations complémentaires du SPC, il pouvait percevoir un subside partiel, correspondant au subside octroyé aux assurés de condition économique modeste, qui était calculé par le SAM sur la base du revenu déterminant unifié (RDU), auquel s'ajoutait celui des parents dans le cas d'un jeune adulte, pour autant que la demande ait été faite dans les temps. En 2020, le recourant n'avait touché aucun subside, sans qu'il ne s'en préoccupe.

d. Dans le délai octroyé par la chambre de céans, l'intimé a confirmé que le SPC l'avait informé, par fichier informatique, que le recourant n'était plus au bénéfice du SPC à partir du 31 juillet 2019 et que sur cette base, un courrier et une nouvelle attestation mentionnant que le recourant n'avait plus droit au subside à partir du 1^er août 2019 avaient été générés automatiquement le 11 juillet 2019.

Le recourant avait été informé de la fin de son droit au subside dès le mois de juillet 2019 et il aurait dès lors dû savoir qu'il devait le demander au SAM. Le site internet du SAM auquel renvoyait le courrier du 11 juillet 2019 donnait accès à toutes les informations utiles.

L'intimé a transmis à la chambre de céans la copie – réimprimée et donc datée faussement du 4 avril 2023 – du courrier généré par son système informatique le 11 juillet 2019 qui avait été adressé au recourant et l’informait que selon le SPC, sa situation financière ne justifiait plus l’aide à la réduction des primes allouée par l’État. En conséquence, il était demandé à son assureur de supprimer le subside dont il bénéficiait actuellement avec effet au 31 juillet 2019. Pour toutes questions relatives aux subsides ordinaires, il était prié de consulter le site internet du SAM, dont les références lui étaient communiquées.

1.             Conformément à l'art. 134 al. 1 let. a ch. 4 de la loi sur l'organisation judiciaire, du 26 septembre 2010 (LOJ - E 2 05), la chambre des assurances sociales de la Cour de justice connaît en instance unique des contestations prévues à l’art. 56 de la loi fédérale sur la partie générale du droit des assurances sociales, du 6 octobre 2000 (LPGA - RS 830.1) relatives à la loi fédérale sur l'assurance-maladie, du 18 mars 1994 (LAMal - RS 832.10). La LPGA ne trouve cependant pas application en matière de réduction de primes, respectivement de subsides d’assurances-maladies (art. 1 al. 2 let. c LAMal).

S’agissant de prétentions fondées sur le droit cantonal comme les subsides, l’art. 36 al. 1 de la loi d'application de la loi fédérale sur l'assurance-maladie du 29 mai 1997 (LaLAMal - J 3 05) prévoit que les décisions sur opposition, et celles contre lesquelles la voie de l’opposition n’est pas ouverte, peuvent faire l’objet d’un recours auprès de la chambre des assurances sociales de la Cour de justice dans un délai de trente jours à partir de leur notification.

La compétence de la chambre de céans pour juger du cas d’espèce est ainsi établie.

2.             Selon l’art. 36 al. 2 LaLAMal, la procédure devant la chambre de céans est réglée par les art. 89A à 89I de la loi sur la procédure administrative du 12 septembre 1985 (LPA - E 5 10).

Interjeté dans les formes prévues par la loi (cf. art. 89B LPA) et dans le délai de recours de trente jours suspendu du 15 juillet au 15 août inclus (cf. art. 63 al. 1 let. b LPA par renvoi de l’art. 89A LPA), le recours est recevable.

3.