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En la cause

contre

Selon l'art. 33 al. 1 LAMal, le Conseil fédéral peut désigner les prestations fournies par un médecin ou un chiropraticien, dont les coûts ne sont pas pris en charge par l'assurance obligatoire des soins ou le sont à certaines conditions. Cette disposition se fonde sur la présomption que médecins et chiropraticiens appliquent des traitements et mesures qui répondent aux conditions posées par l'art. 32 al. 1 LAMal. Il incombe ainsi au Conseil fédéral de dresser une liste « négative » des prestations qui ne répondraient pas à ces critères ou qui n'y répondraient que partiellement ou sous condition (ATF 131 V 338 consid. 1.3).

D'après l'art. 33 al. 3 LAMal, le Conseil fédéral détermine également dans quelle mesure l’assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts d’une prestation, nouvelle ou controversée, dont l’efficacité, l’adéquation ou le caractère économique sont en cours d’évaluation.

À l'art. 33 de l’ordonnance sur l’assurance-maladie du 27 juin 1995 (OAMal - RS 832.102) et comme l'y autorise l'art. 33 al. 5 LAMal, le Conseil fédéral a délégué les compétences susmentionnées au Département fédéral de l'intérieur (DFI). Celui-ci en a fait usage en promulguant l'ordonnance sur les prestations dans l'assurance obligatoire des soins en cas de maladie du 29 septembre 1995 (OPAS - RS 832.112.31).

Conformément à l'art. 1 OPAS, l'annexe 1 de cette ordonnance énumère les prestations visées par l'art. 33 let. a et c OAMal - dispositions reprenant textuellement les règles posées aux al. 1 et 3 de l'art. 33 LAMal - dont l'efficacité, l'adéquation ou le caractère économique ont été examinés par la Commission fédérale des prestations générales et des principes de l'assurance-maladie (CFPP) et dont l'assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts, avec ou sans condition, ou ne les prend pas en charge (arrêt du Tribunal fédéral 9C_328/2016 du 10 octobre 2016 consid. 3.2).

Selon le chiffre 1.3 de l’annexe 1 à l’OPAS (chirurgie de l’appareil locomoteur), la greffe ostéochondrale en mosaïque pour couvrir des lésions du tissu osseux ou cartilagineux est, depuis le 1^er janvier 2017, obligatoirement à la charge de l’assurance (RO 2004 5401 p. 5411 ; RO 2016 4639 p. 4643).

7.        En l’occurrence, le litige doit être tranché à la lumière de la réglementation en vigueur au moment de la survenance des faits juridiquement déterminants (ATF 127 V 467 consid. 1), soit au moment de l'intervention litigieuse du 22 septembre 2016. Aussi la modification apportée au chiffre 1.3 de l'annexe 1 à l'OPAS, entrée en vigueur le 1^er janvier 2017, n'est-elle pas applicable au cas d’espèce. Il s’ensuit que la greffe ostéochondrale effectuée le 22 septembre 2016 en raison de la lésion cartilagineuse de la rotule droite dont souffrait le recourant - greffe qui figurait à cette époque dans la liste « négative » de l’annexe 1 de l’OPAS - n'est pas prise en charge par l'assurance-maladie obligatoire.

8.        a. Cela étant, le recourant, invoquant la jurisprudence relative au principe de la protection de la bonne foi et le devoir de renseigner de l’intimée, soutient qu’il a malgré tout droit à la prise en charge de cette intervention, puisque l’intimée a délivré le 21 septembre 2016 une garantie d’hospitalisation en faveur de l’Hôpital de La Tour. Il fait valoir à ce propos que l’intimée savait parfaitement qu’il subirait une greffe ostéochondrale, puisque la demande de garantie que lui a adressée cet établissement l’indiquait expressément. L’intimée a couvert les frais liés à l’hospitalisation et en cela, a admis son obligation de prise en charge, avant de refuser de prester quatre mois plus tard et d’initier une procédure de recouvrement à son encontre qui le place dans une situation financière compliquée. Le recourant fait valoir qu’il ne pouvait prévoir que la garantie accordée pour la greffe ostéochondrale – par laquelle l’intimée a fait une promesse de prise en charge conduirait ultérieurement à un refus de prise en charge. Si l’intimée n’entendait pas assumer les coûts du traitement, elle aurait dû refuser d’accorder la garantie. La mention figurant dans le courrier du 21 septembre 2016, selon laquelle l’intimée prenait en charge uniquement « les coûts des traitements obligatoires » ne pouvait être comprise que comme une indication générale pour d’éventuels soins complémentaires ou imprévisibles qui seraient prodigués lors de l’intervention sans que l’assurance n’ait pu expressément prendre position à leur sujet. Du reste, le Prof. B______ s’est fié à cette garantie pour procéder à l’opération chirurgicale. À défaut de cette garantie, l’opération n’aurait pas eu lieu en 2016. Qui plus est, il incombait à l’intimée, en sa qualité d’assureur social, d’informer le recourant que la greffe en cause serait incluse en 2017 dans le catalogue de prestations à la charge de l’assurance obligatoire des soins.

b. De son côté, l’intimée argue, d’une part, qu’il appartenait à l’hôpital de renseigner le recourant sur l’absence de prise en charge de l’opération chirurgicale envisagée par l’assurance obligatoire des soins et, d’autre part, que la garantie mentionnait expressément que seuls étaient couverts les coûts des traitements obligatoires. En particulier, elle ne pouvait prévoir que le fournisseur de prestations effectuerait un traitement explicitement exclu de l’assurance obligatoire des soins sans en informer l’intéressé.

9.        L’art. 27 LPGA prévoit que, dans les limites de leur domaine de compétence, les assureurs et les organes d’exécution des diverses assurances sociales sont tenus de renseigner les personnes intéressées sur leurs droits et obligations (al. 1). Chacun a le droit d’être conseillé, en principe gratuitement, sur ses droits et obligations. Sont compétents pour cela les assureurs à l’égard desquels les intéressés doivent faire valoir leurs droits ou remplir leurs obligations (al. 2). L’alinéa premier ne porte que sur une information générale des assurés, par le biais par exemple de brochures d’informations ou de lettres-circulaires. En revanche, l’alinéa 2 prévoit l’obligation de donner une information précise ou un conseil dans un cas particulier, de sorte qu’il peut conduire à l’obligation de verser des prestations sur la base du principe de la bonne foi (ATAS/917/2017 du 16 octobre 2017 consid. 15b).

Le devoir de conseil de l'assureur social au sens de l'art. 27 al. 2 LPGA comprend l'obligation d'attirer l'attention de la personne intéressée sur le fait que son comportement pourrait mettre en péril la réalisation de l'une des conditions du droit aux prestations (ATF 131 V 472 consid. 4.3). Les conseils ou renseignements portent sur les faits que la personne qui a besoin de conseils doit connaître pour pouvoir correctement user de ses droits et obligations dans une situation concrète face à l'assureur. Le devoir de conseils s'étend non seulement aux circonstances de faits déterminantes, mais également aux circonstances de nature juridique. Son contenu dépend entièrement de la situation concrète dans laquelle se trouve l'assuré, telle qu'elle est reconnaissable pour l'administration (ATF 135 V 339 consid. 8.3 non publié et les références). De manière générale, on doit également exiger de l'assuré un minimum d'attention, de réflexion et de bon sens (arrêt du Tribunal fédéral 9C_1005/2008 du 5 mars 2009 consid. 3.2.2). Aucun devoir de renseignement ou de conseil au sens de l'art. 27 LPGA n'incombe à l'institution d'assurance tant qu'elle ne peut pas, en prêtant l'attention usuelle, reconnaître que la personne assurée se trouve dans une situation dans laquelle elle risque de perdre son droit aux prestations (ATF 133 V 249 consid. 7.2).

Le défaut de renseignement dans une situation où une obligation de renseigner est prévue par la loi, ou lorsque les circonstances concrètes du cas particulier auraient commandé une information de l'assureur, est assimilé à une déclaration erronée qui peut, sous certaines conditions, obliger l'autorité (en l'espèce l'assureur) à consentir à un administré un avantage auquel il n'aurait pu prétendre, en vertu du principe de la protection de la bonne foi découlant de l'art. 9 de la Constitution fédérale de la Confédération suisse du 18 avril 1999 (Cst. - RS 101 ; ATF 131 V 472 consid. 5).

D'après la jurisprudence, un renseignement ou une décision erronés de l'administration peuvent obliger celle-ci à consentir à un administré un avantage contraire à la réglementation en vigueur, à condition que (a) l'autorité soit intervenue dans une situation concrète à l'égard de personnes déterminées, (b) qu'elle ait agi ou soit censée avoir agi dans les limites de ses compétences et (c) que l'administré n'ait pas pu se rendre compte immédiatement de l'inexactitude du renseignement obtenu. Il faut encore qu'il se soit fondé sur les assurances ou le comportement dont il se prévaut pour (d) prendre des dispositions auxquelles il ne saurait renoncer sans subir de préjudice et que (e) la réglementation n'ait pas changé depuis le moment où l'assurance a été donnée (ATF 131 II 627 consid. 6.1 et les références citées). Ces principes s'appliquent par analogie au défaut de renseignement, la condition (c) devant toutefois être formulée de la façon suivante : que l'administré n'ait pas eu connaissance du contenu du renseignement omis ou que ce contenu était tellement évident qu'il n'avait pas à s'attendre à une autre information (ATF 131 V 472 consid. 5).

10.    En l’espèce, quoi qu’en dise le recourant, selon la jurisprudence constante, la garantie de paiement donnée à un établissement hospitalier représente une garantie de prestations de la caisse uniquement vis-à-vis de cet établissement. Elle a pour effet de dispenser l'assuré de fournir des sûretés ou des arrhes à ce dernier, mais elle ne constitue pas un engagement définitif de l'assureur envers l'assuré de prendre en charge les frais (arrêt du Tribunal fédéral des assurances U.67/04 du 13 juillet 2004 consid. 5.1 et les références).

En effet, lorsqu'elle verse des prestations à un établissement hospitalier en vertu d'une garantie de paiement, la caisse-maladie ne fait le plus souvent qu'avancer, en lieu et place du patient, les frais de traitement encourus par ce dernier, sans examiner préalablement si le montant de cette avance correspond à celui des prestations assurées dans un cas concret : du moment que la garantie de paiement ne représente pas un engagement définitif envers l'assuré de prendre en charge ces frais, il est logique d'admettre que la caisse se réserve la possibilité d'en demander le remboursement à ce dernier (ATF 112 V 188 consid. 3).

Partant, la délivrance d’une telle garantie n’est dès lors pas propre, à elle seule, à faire naître une prétention découlant du droit à la protection de la bonne foi (arrêt du Tribunal fédéral des assurances K.35/04 du 29 juin 2004 consid. 6.3 ; voir également ATF 111 V 28, où le droit de l'assuré à la protection de la bonne foi n'a pas été reconnu, quand bien même la garantie de paiement était parvenue à l'établissement hospitalier avant l'hospitalisation; cf. également ATF 112 V 190 consid. 1 qui précise qu’à elle seule, une éventuelle omission - non répréhensible - de la caisse d'informer ses assurés sur la nature et la portée d'une garantie de paiement ne constitue pas une violation du droit à la protection de la bonne foi).

Demeurent réservées des circonstances particulières où la garantie de paiement peut avoir la portée d'un tel engagement et où, par conséquent, le droit à la protection de la bonne foi peut être invoqué par l'assuré (arrêt du Tribunal fédéral des assurances U.67/04 du 13 juillet 2004 consid. 5.1 et la référence).

À cet égard, certes, la demande de garantie d’hospitalisation du 22 août 2016 mentionne expressément que l’opération envisagée consistait en une greffe ostéochondrale. L’intimée, en prêtant l’attention usuelle, aurait pu reconnaître à la lecture de ce document que le recourant se trouvait dans une situation où il perdrait son droit aux prestations. En conséquence, elle aurait dû le mettre en garde sur le fait que cette intervention n’était pas du ressort de l’assurance obligatoire des soins.

Toutefois, pour que le défaut de renseignement soit susceptible de déployer des effets sous l’angle du droit à la protection de la bonne foi et puisse lier l’intimée, encore faut-il que cette dernière soit intervenue dans une situation concrète à l’égard d’une personne déterminée condition (a) posée par la jurisprudence – (cf. consid. 9 ci-dessus). Dans ce contexte, une garantie d’hospitalisation libellée à l’attention d’une clinique et non de la personne assurée elle-même, bien que lui ayant été communiquée, suffit à exclure la réalisation de cette condition (ATF 111 V 28 consid. 4 ; arrêt de la Cour des assurances sociales du Tribunal cantonal fribourgeois 605 2018 294 du 18 février 2020 consid. 5.4).

En l’occurrence, la garantie d’hospitalisation du 21 septembre 2016 a été adressée à l’Hôpital de La Tour, et non au recourant. Aussi la condition (a) précitée, cumulative, n’est-elle pas satisfaite.

Il s’ensuit que le moyen soulevé n’est pas fondé.

11.    Au vu de ce qui précède, le recours est rejeté.

Le recourant, qui succombe, n’a pas droit à des dépens (art. 61 let. g LPGA a contrario).

Pour le surplus, la procédure est gratuite (art. 61 let. a LPGA).

PAR CES MOTIFS,
LA CHAMBRE DES ASSURANCES SOCIALES :

Statuant

À la forme :

1.        Déclare le recours recevable au sens des considérants.

Au fond :

2.        Le rejette.

3.        Dit que la procédure est gratuite.

4.        Informe les parties de ce qu’elles peuvent former recours contre le présent arrêt dans un délai de 30 jours dès sa notification par la voie du recours en matière de droit public, conformément aux art. 82 ss de la loi fédérale sur le Tribunal fédéral, du 17 juin 2005 (LTF - RS 173.110), auprès du Tribunal fédéral (Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerne) ; le mémoire de recours doit indiquer les conclusions, motifs et moyens de preuve et porter la signature du recourant ou de son mandataire; il doit être adressé au Tribunal fédéral par voie postale ou par voie électronique aux conditions de l'art. 42 LTF. Le présent arrêt et les pièces en possession du recourant, invoquées comme moyens de preuve, doivent être joints à l'envoi.

Une copie conforme du présent arrêt est notifiée aux parties ainsi qu’à l’Office fédéral de la santé publique par le greffe le