Décisions | Chambre des assurances sociales de la Cour de justice Cour de droit public

En la cause

Enfant D__________, représentée par ses parents recourante

D__________, domiciliés rue de

Miléant 12 à Genève, mais comparant par Maître Mauro POGGIA,

en l’Etude duquel ils élisent domicile

contre

PROGRES CAISSE-MALADIE, domiciliée chemin de intimée

la Colline 12 à Lausanne

Suite à l’annulation de l’élection des 16 juges assesseurs, par le Tribunal fédéral le 27 janvier 2004 (ATF 130 I 106), le Grand Conseil genevois a adopté, le 13 février, une disposition transitoire urgente permettant au Tribunal cantonal des assurances sociales de siéger sans assesseurs à trois juges titulaires, ce, dans l’attente de l’élection de nouveaux juges assesseurs.

2. Conformément à l'art. 56 V al. 1 let. a ch. 4 LOJ, le Tribunal cantonal des assurances sociales connaît en instance unique des contestations prévues à l’article 56 LPGA qui sont relatives à la loi fédérale sur l’assurance-maladie du 18 mars 1994. Sa compétence pour juger du cas d’espèce est ainsi établie.

3. La loi fédérale sur la partie générale du droit des assurances sociales du 6 octobre 2000 (LPGA) est entrée en vigueur le 1er janvier 2003, entraînant la modification de nombreuses dispositions légales dans le domaine des assurances sociales. Sur le plan matériel, le point de savoir quel droit s'applique doit être tranché à la lumière du principe selon lequel les règles applicables sont celles en vigueur au moment où les faits juridiquement déterminants se sont produits (ATF 127 V 467 consid. 1, 126 V 136 consid. 4b et les références). En revanche, en ce qui concerne la procédure, et à défaut de règles transitoires contraires, le nouveau droit s'applique sans réserve dès le jour de son entrée en vigueur (ATF 117 V 93 consid. 6b, 112 V 360 consid. 4a; RAMA 1998 KV 37 p. 316 consid. 3b). C'est pourquoi les procédures pendantes au 1er janvier 2003 ou introduites après cette date devant un tribunal cantonal compétent en matière d'assurances sociales sont régies par les nouvelles règles de procédure contenues dans la LPGA et par les dispositions de procédure contenues dans les différentes lois spéciales modifiées par la LPGA.

4. Le recours interjeté en temps utile est recevable (articles 56 et 60 LPGA).

5. La caisse-maladie a refusé de prendre en charge le traitement de physiothérapie à compter du 1^er janvier 2002, et le traitement d’ergothérapie.

Selon l’art. 5 de l’ordonnance sur les prestations de l’assurance obligatoire des soins en cas de maladie du 25 septembre 1995 (ci-après OPAS), les prestations suivantes des physiothérapeutes, au sens des art. 46 et 47 de l’ordonnance sur l’assurance-maladie (OAMal), sont prises en charge lorsqu’elles sont fournies sur prescription médicale (…).

L’assurance prend en charge, par prescription médicale, au plus les coûts de neuf séances dans une période de trois mois depuis la prescription.

Une nouvelle prescription médicale est nécessaire pour la prise en charge d’un plus grand nombre de séances.

Pour que, après un traitement équivalent à 36 séances, celui-ci continue à être pris en charge, le médecin traitant doit adresser un rapport au médecin-conseil de l’assureur et lui remettre une proposition dûment motivée. Le médecin-conseil propose de poursuivre ou non la thérapie aux frais de l’assurance, en indiquant dans quelle mesure.^.

Selon l’art. 6 OPAS, les prestations fournies, sur prescription médicale, par les ergothérapeutes et les organisations d’ergothérapie, au sens des art. 46, 48 et 52 OAMal, sont prises en charge dans la mesure où:

a. elles procurent à l’assuré, en cas d’affections somatiques, grâce à une amélioration des fonctions corporelles, l’autonomie dans l’accomplissement des actes ordinaires de la vie, ou

b. elles sont effectuées dans le cadre d’un traitement psychiatrique.

L’assurance prend en charge, par prescription médicale, au plus les coûts de neuf séances dans une période de trois mois depuis la prescription.

Une nouvelle prescription médicale est nécessaire pour la prise en charge d’un plus grand nombre de séances.

Pour que, après un traitement équivalent à 36 séances, celui-ci continue à être pris en charge, le médecin traitant doit adresser un rapport au médecin-conseil de l’assureur et lui remettre une proposition dûment motivée. Le médecin-conseil propose de poursuivre ou non la thérapie aux frais de l’assurance, en indiquant dans quelle mesure.

En vertu de l’art. 24 LAMal, l’assurance obligatoire des soins prend en charge le coût des prestations définies aux art. 25 à 31 en tenant compte des conditions des art. 32 à 34.

Aux termes de l’art. 32 al. 1 LAMal, les prestations mentionnées aux art. 25 à 31 LAMal doivent être efficaces, appropriées et économiques. Ces trois critères constituent les conditions générales de la prise en charge des soins. Le caractère approprié d’une mesure diagnostique ou thérapeutique ou d’une prestation relève en principe de critères médicaux. Lorsque l’indication médicale est clairement établie, il est inutile de faire des développements particuliers pour admettre que l’exigence du caractère approprié de la mesure est réalisée (ATF 125 V 99, consid. 4a ; RAMA 2000 KV N° 100 p. 8, consid. 2a).

6. En l’espèce, on se trouve en présence d’avis médicaux divergents sur la question de la prise en charge du traitement de physiothérapie.

Le Docteur O__________, médecin-conseil de l’intimée, considère que, certes utile, le traitement de physiothérapie n’est cependant pas nécessaire. Selon lui, le développement de D__________ suit une évolution normale et ne nécessite pas un tel traitement. Les médecins de la clinique de pédiatrie ne pensent pas qu’une physiothérapie puisse améliorer le tonus. La Doctoresse N__________, en revanche, estime que ce traitement de physiothérapie est nécessaire et efficace dans le cas de L'Enfant. Le médecin traitant a cependant fortement nuancé ses propos lors de son audition du 16 novembre 2004, déclarant que le traitement de physiothérapie ne serait en réalité plus aussi important qu’il ne l’était, « en gros depuis janvier 2002 ». Elle a en effet expliqué à cet égard que le traitement d’ergothérapie prenait la relève du traitement de physiothérapie : « il s’agit à présent surtout d’ergothérapie qui permet d’acquérir la finesse, la précision et l’harmonie du mouvement ». Il y a ainsi lieu de constater que le médecin traitant lui-même ne considère plus que le traitement de physiothérapie soit efficace et approprié.

Force dès lors est de conclure que le traitement de physiothérapie ne répond plus dès janvier 2002 aux critères de prise en charge de l’art. 32 LAMal. Le recours est mal fondé sur ce point.

7. Reste à déterminer ce qu’il en est du traitement d’ergothérapie.

Dans deux arrêts récents, destinés à la publication au Recueil officiel (W. du 29 mars 2004, K 35+36/02, et H. du 7 mai 2004, K 103/02), le Tribunal fédéral des assurances a examiné la question de la prise en charge, par l'assurance-maladie, des traitements d'ergothérapie prodigués en cas de problèmes de développement et de troubles de la motricité (F82 CIM-10). A cette occasion, le TFA a rappelé que de telles affections sont assez fréquentes chez les enfants et que les troubles du développement de faible importance peuvent être traités par des mesures d'ordre pédagogique, c'est-à-dire une éducation favorisant le comportement et développant les possibilités individuelles de D__________ (Eugster, Kranken-versicherung, Bundesverwaltungsrecht [SBVR], Soziale Sicherheit, ch. 84 et note 176). Parmi ces mesures figurent notamment des cours de soutien en petits groupes, des activités de loisirs ciblées (notamment la pratique du judo ou du karaté) ou la fréquentation de classes de préparation. Contrairement aux mesures thérapeutiques, ces mesures d'ordre pédagogique ne font pas partie des prestations obligatoirement à charge de l'assurance-maladie (à propos des troubles du développement affectant les performances scolaires, voir F81 CIM-10, et Eugster, op. cit., ch. 84).

Le traitement d'un trouble moteur peut également justifier le recours à des séances d'ergothérapie, au cours desquelles sont exercés divers actes ordinaires de la vie, tels que manger, faire sa toilette, s'habiller, écrire, ou les relations avec autrui. Lorsqu'elles s'inscrivent dans le cadre de la réinsertion d'un patient victime d'une grave atteinte à la santé d'origine maladive, voire accidentelle, ces mesures incombent à l'assurance-maladie et ont pour but de permettre à leur bénéficiaire d'acquérir la plus grande indépendance possible dans sa vie quotidienne et dans sa profession (Hürlimann, in: Krankenversicherung, Ein Ratgeber aus der Beobachter-Praxis, Zurich 1998, pp. 163 ss; voir aussi Pschyrembel, 259e éd., Berlin 2002, p. 477). Il en découle que l'ergothérapie - qui procède avant tout du domaine pédagogique - n'entre que de façon restrictive dans le champ d'application de l'art. 6 al. 1 let. a OPAS pour traiter un problème de développement de moindre importance. En revanche, si un enfant présente un grave dysfonctionnement moteur, engendrant des effets somatiques qui l'entravent notablement dans l'accomplissement des divers actes ordinaires de la vie, il y a lieu d'admettre l'existence d'une affection somatique au sens de l'art. 6 al. 1 let. a OPAS, justifiant ainsi la prise en charge de traitements d'ergothérapie par l'assurance-maladie (ATFA K 126/02).

Selon le Docteur O__________, le traitement d’ergothérapie n’améliore pas la pathologie à moyen terme. Selon la Doctoresse N__________ au contraire, la nécessité du traitement d’ergothérapie a été confirmée.

Certes, lorsqu'il apprécie des rapports établis par les médecins traitants, le juge peut-il et doit-il tenir compte du fait que, selon l'expérience, le médecin traitant est généralement enclin, en cas de doute, à prendre parti pour son patient en raison de la relation de confiance qui l'unit à ce dernier. Ainsi, la jurisprudence accorde plus de poids aux constatations faites par un spécialiste qu'à l'appréciation de l'incapacité de travail par le médecin de famille (ATF 125 V 353 consid. 3b/cc et les références ; RJJ 1995 p. 44 ; RCC 1988 p. 504 consid. 2).

Force est toutefois de constater que les pédiatres quant à eux ne se déterminent pas à proprement parler sur le bien-fondé de l’ergothérapie, mais l’envisagent comme mesure thérapeutique à raison d’une fois par semaine, sans autre commentaire.

8. Il n’est quoi qu’il en soit pas contesté que le traitement d’ergothérapie permet à D__________ d’acquérir une plus grande indépendance pour accomplir les actes de la vie quotidienne.

Le Tribunal de céans considère en conséquence, au vu de la jurisprudence susmentionnée, que la prise en charge du traitement d’ergothérapie se justifie.