Décisions | Chambre des assurances sociales de la Cour de justice Cour de droit public

A. a. À la suite de sa demande du 31 octobre 2017, A______ (ci‑après : la bénéficiaire), née le ______ 1953, a perçu des prestations complémentaires à sa rente de vieillesse.

b. La bénéficiaire a continué, en 2024 et 2025, à percevoir des prestations complémentaires, conformément aux décisions des 1^er décembre 2023 et 7 décembre 2024 rendues par le Service des prestations complémentaires (ci‑après : le SPC).

B. a. Par décision du 10 janvier 2025, le SPC a refusé d’accorder à la bénéficiaire une participation pour les frais médicaux suivants :

-          CHF 191.- correspondant au traitement du 15 juin 2024 ;

-          CHF 182.05 correspondant au traitement du 10 août 2024 ;

-          CHF 182.05 correspondant au traitement du 24 août 2024 ;

-          CHF 48.60 correspondant au traitement du 29 août 2024.

b. Par courrier daté du 16 janvier 2025, la bénéficiaire s’est opposée à cette décision. Le médicament « WEGOVY » qu’elle avait pris pour le diabète était un remplaçant du médicament « OZEMPIC » qui était en rupture de stock.

c. Le 4 juin 2025, le SPC a reçu une copie du courrier du 26 février 2025 adressé par l’assureur-maladie obligatoire de la bénéficiaire (ci-après : l’assureur), confirmant à la bénéficiaire le remboursement, à certaines conditions, du médicament « WEGOVY » dès la première prescription.

d. Par décision du 24 septembre 2025, le SPC a rejeté l’opposition.

Les montants litigieux ressortaient de décomptes établis par l’assureur en date des 15 juillet, 9 septembre et 14 octobre 2024. Ils correspondaient à des frais qui ne pouvaient être pris en charge par le SPC, conformément à la législation applicable en matière de prestations complémentaires. Si l’assureur devait rendre de nouveaux décomptes relatifs à ces frais, il serait loisible à la bénéficiaire de les lui soumettre pour nouvelle décision

C. a. Par écriture du 21 octobre 2025, la bénéficiaire a interjeté recours contre cette décision par-devant la chambre des assurances sociales de la Cour de justice (ci‑après : la chambre de céans), faisant valoir notamment que son assureur avait confirmé la prise en charge du médicament « WEGOVY ». Elle a rappelé que les médicaments « OZEMPIC » et « WEGOVY » avaient été remplacés l’un par l’autre à plusieurs reprises en raison de leurs ruptures de stock respectives.

b. Invité à se déterminer, l’intimé, dans sa réponse du 17 novembre 2025, a conclu au rejet du recours.

Malgré la confirmation de prise en charge du médicament « WEGOVY » par l’assureur de la recourante, l’intimé a relevé qu’en l’absence de nouveaux décomptes acceptant le remboursement des frais concernés, il n’était pas en mesure de prendre en charge l’éventuelle participation aux coûts (franchise et quote-part) devant rester à charge de la recourante.

c. Le 8 novembre 2025, la recourante a persisté dans ses conclusions.

Était joint à sa réplique notamment un décompte de participations rectificatif 2024, établi par son assureur en date du 3 mars 2025. Par ce décompte, l’assureur apportait notamment les modifications suivantes :

-          suite à son courrier du 26 février 2025, annulation du décompte de prestations du 15 juillet 2024 et prise en charge totale des CHF 191.01 correspondant au traitement du 15 juin 2024 ;

-          suite à son courrier du 26 février 2025, annulation du décompte de prestations du 9 septembre 2024 et prise en charge totale des CHF 182.04 correspondant au traitement du 10 août 2024 ;

-          annulation du décompte de prestations du 14 octobre 2024. Suite à son courrier du 26 février 2025, le montant de CHF 182.04, correspondant au traitement du 24 août 2024, était totalement pris en charge. En revanche, le montant de CHF 48.60, correspondant au traitement du 29 août 2024, était à la charge de la recourante car non reconnu en raison du dépassement du traitement du médicament prescrit « LIXIM Patch 70 mg sach 7 pce ».

d. Par courrier du 8 janvier 2026, l’intimé a indiqué qu’il résultait du décompte de participations rectificatif 2024 établi par l’assureur de la recourante que tous les frais avaient été pris en charge à l’exception de ceux du 29 août 2024 d’un montant de CHF 48.60. L’intimé peinait dès lors à comprendre les motifs de la recourante et confirmait son refus de prise en charge des frais du 29 août 2024, dès lors que ces derniers n’étaient pas prévus par les dispositions légales.

1.              

1.1 Conformément à l'art. 134 al. 1 let. a ch. 3 de la loi sur l'organisation judiciaire, du 26 septembre 2010 (LOJ - E 2 05), la chambre des assurances sociales de la Cour de justice connaît en instance unique des contestations prévues à l’art. 56 de la loi fédérale sur la partie générale du droit des assurances sociales, du 6 octobre 2000 (LPGA - RS 830.1) relatives à la loi fédérale sur les prestations complémentaires à l’assurance-vieillesse, survivants et invalidité du 6 octobre 2006 (LPC - RS 831.30). Elle statue aussi, en application de l'art. 134 al. 3 let. a LOJ, sur les contestations prévues à l'art. 43 de la loi cantonale sur les prestations complémentaires cantonales du 25 octobre 1968 (LPCC - J 4 25).

Sa compétence pour juger du cas d’espèce est ainsi établie.

1.2 Interjeté en temps utile, le recours est recevable (art. 60 al. 1 LPGA, applicable par le renvoi de l’art. 1 al. 1 LPC, et art. 43 LPCC).

2.             Le litige porte sur le bien-fondé du refus de l’intimé de rembourser à la recourante les montants de CHF 191.- (traitement du 15 juin 2024), CHF 182.05 (traitement du 10 août 2024), CHF 182.05 (traitement du 24 août 2024) et CHF 48.60 (traitement du 29 août 2024).

3.             L’art. 14 al. 1 LPC prévoit que les cantons remboursent aux bénéficiaires d’une prestation complémentaire annuelle, les frais suivants de l’année civile en cours, s’ils sont dûment établis :

a. frais de traitement dentaire ;

b. frais d’aide, de soins et d’assistance à domicile ou dans d’autres structures ambulatoires ;

b^bis. frais de séjours passagers dans un home ou dans un hôpital, d’une durée maximale de trois mois (…) ;

c. frais liés aux cures balnéaires et aux séjours de convalescence prescrits par un médecin ;

d. frais liés à un régime alimentaire particulier ;

e. frais de transport vers le centre de soins le plus proche ;

f. frais de moyens auxiliaires ;

g. frais payés au titre de la participation aux coûts selon l’art. 64 de la loi fédérale sur l'assurance-maladie du 18 mars 1994 (LAMal - RS 832.10).

4.              

4.1 Les cantons précisent quels frais peuvent être remboursés en vertu de l’art. 14 al. 1 LPC. Ils peuvent limiter le remboursement aux dépenses nécessaires dans les limites d’une fourniture économique et adéquate des prestations (art. 14 al. 2 LPC). Les cantons peuvent fixer les montants maximaux des frais de maladie et d’invalidité qu’ils remboursent en plus de la prestation complémentaire annuelle. Par année, ceux-ci ne peuvent toutefois être inférieurs aux montants fixés à l’art. 14 al. 3 LPC (art. 14 al. 3 LPC).

Conformément à l’art. 64 LAMal, les assurés participent aux coûts des prestations dont ils bénéficient (al. 1). Leur participation comprend un montant fixe par année (franchise ; al. 2 let. a) et 10% des coûts qui dépassent la franchise (quote-part ; al. 2 let b).

4.2 La LPC opère une distinction entre la prestation complémentaire annuelle et le remboursement de frais de maladie et d’invalidité (art. 3 LPC). Ceux-ci ne sont pas pris en considération dans le cadre de la fixation du droit à la prestation complémentaire annuelle, mais ils font l’objet d’un remboursement séparé, en principe une fois par année. Depuis l’entrée en vigueur de la réforme de la péréquation financière et de la répartition des tâches entre la Confédération et les cantons (RPT), le financement des frais de maladie est entièrement passé aux cantons (art. 16 LPC). La LPC ne fait dès lors état que de conditions-cadres, laissant aux cantons le soin de réglementer les spécificités du remboursement. Il leur appartient ainsi de préciser les frais qui peuvent être remboursés sur la base du catalogue de prestations de l’art. 14 al. 1 LPC, tout comme ils peuvent limiter le remboursement aux dépenses nécessaires dans les limites d’une fourniture économique et adéquate des prestations (art. 14 al. 2 LPC). Compétence leur est également donnée de fixer les plafonds pour le remboursement annuel à condition qu’ils ne soient pas inférieurs aux montants indiqués à l’art. 14 al. 3 LPC (Michel VALTERIO, Commentaire de la loi fédérale sur les prestations complémentaires à l’AVS et à l’AI, 2015, n. 1 ad art. 14 LPC).