Décisions | Chambre des assurances sociales de la Cour de justice Cour de droit public

A. a. A______ (ci-après : l’intéressé), né le ______ 1951, marié, a formé une demande de prestations complémentaires le 4 mai 2023 auprès du service des prestations complémentaires (ci-après : SPC).

À l’appui de sa demande, il a notamment produit une estimation d’honoraires datée du 14 mars 2023 établie par le docteur B______, médecin dentiste, pour un montant total de CHF 18'994.-.

b. Par décision du 11 mai 2023, le SPC a refusé d’accorder des prestations complémentaires fédérales (ci-après : PCF) et cantonales (ci-après : PCC). Le calcul présentait un excédent de revenus de CHF 15'850.- (PCC) et de CHF 5'891.- (PCF).

c. Par courrier du 14 juin 2023, le SPC a informé l’intéressé qu’il ne pouvait pas entrer en matière concernant les frais dentaires car une franchise de CHF 5'891.- demeurait à sa charge pour l’année, avant qu’il puisse intervenir dans le remboursement de ses frais médicaux.

d. Le 15 février 2024, l’intéressé a sollicité de l’aide pour régler sa facture dentaire dont les soins étaient « absolument nécessaires et incontournables ». La facture totale s’élevait à CHF 19'196.-. Déduction faite de la franchise de CHF 5'891.-, il restait un solde exigible de CHF 13'305.-. Il avait déjà réglé CHF 14'000.-. Sa situation financière était difficile.

Il a joint la note d’honoraires du 11 décembre 2023 du Dr B______ pour un montant de CHF 20'980.37, dont à déduire CHF 1'784.35 de remise sur honoraires.

e. Le 12 avril 2024, l’intéressé a transmis au SPC le détail du traitement dentaire pour la période du 16 janvier au 16 novembre 2023.

f. Le 7 juin 2024, le SPC a soumis, pour avis, à son expert le docteur C______, la facture établie par le Dr B______.

g. Par mandat d’expertise dentaire du 1^er juillet 2024, le Dr C______ a indiqué que le traitement était « hors norme ».

h. Par décision du 6 septembre 2024, le SPC a refusé de participer aux frais dentaires, le traitement ne correspondant pas aux critères acceptables. Il a rappelé que les bénéficiaires étaient tenus de soumettre un avis détaillé du traitement avant de l’entreprendre.

i. Le 11 septembre 2024, l’intéressé a formé opposition à cette décision. Il avait transmis tous les documents requis et s’était acquitté de la franchise de CHF 5'891.‑. Son dentiste n’avait pas été contacté pour expliquer en quoi la prise en charge était vitale et urgente pour son état de santé.

j. Par décision sur opposition du 3 octobre 2024, le SPC a maintenu sa position. Il ne s’était pas prononcé sur le contenu du devis du 14 mars 2023. Avant de procéder à son traitement, il était loisible à l’intéressé de lui demander qu’il se détermine sur son détail. Aucune garantie ne lui avait été donné sur le fait qu’il prendrait en charge la différence entre le coût effectif et la franchise annualisée de CHF 5'891.-.

Enfin, les reconstructions prothétiques fixes (couronnes, ponts, implants) n’étaient pas considérées comme des traitements simples, économiques et adéquats.

B. a. Par acte du 1^er novembre 2024, l’intéressé a recouru devant la chambre des assurances sociales contre cette décision, concluant à son annulation et au remboursement du montant de CHF 13'305.-. À titre préalable, il a sollicité l’audition du Dr B______ et du docteur D______, médecin dentiste.

Il souffrait depuis plus de 20 ans d’apnée du sommeil, en raison d’une « rétrognathie mandibulaire congénitale ». Il devait ainsi porter chaque nuit un masque facial connecté à un appareil de ventilation nocturne. Aucun autre traitement n’était envisageable compte tenu de son état de santé.

Il a produit un rapport médical du 29 octobre 2024 du Dr D______, selon lequel une radiographie panoramique avait révélé une atteinte parodontale sévère généralisée, surtout au niveau de la mâchoire inférieure, indiquant l’avulsion de celle-ci. Deux possibilités lui étaient offertes afin de réhabiliter sa mâchoire inférieure : soit une prothèse fixée sur six implants, soit une prothèse amovible stabilisée sur deux implants. La deuxième solution n’était pas compatible avec l’utilisation d’un masque pour l’apnée du sommeil.

b. Par réponse du 13 janvier 2025, le SPC a conclu au rejet du recours. Se référant à un avis du Dr C______ du 1^er décembre 2024, il a maintenu que le traitement n’était ni simple, ni économique.

Dans son avis du 1^er décembre 2024, le Dr C______ a constaté que le devis du 14 mars 2023 concernait un traitement de prothèse fixe sur implants, lequel n’était ni simple ni économique. Il avait refusé la prise en charge de la facture du 11 décembre 2023 au motif que le traitement était déjà effectué et terminé avant l’approbation du SPC. Le traitement dentaire n’était ni simple ni économique, et cela indépendamment de la situation du bénéficiaire. Un deuxième avis par la nouvelle équipe de médecins dentistes pourrait toutefois être utile. Un traitement simple et économique « théorique » aurait été l’extraction des dents restantes à la mandibule du patient, et la pose d’une prothèse complète stabilisée par deux implants. Le coût d’un tel traitement, y compris les frais de laboratoire, serait d’environ CHF 8'000.-.

c. Par réplique du 12 mars 2025, le recourant a persisté dans ses conclusions précédentes et sollicité l’audition de la docteure E______, pneumologue, ainsi que la mise en œuvre, au besoin, d’une expertise judiciaire.

Le Dr C______ avait examiné si le traitement pouvait être considéré comme simple et économique, mais n’avait pas du tout examiné si, en fonction de sa situation médicale, le traitement pouvait être qualifié d’adéquat. Il n’avait donc pas analysé l’adéquation du traitement effectué par le Dr B______, en comparant les coûts et bénéfices des traitements envisagés, puisqu’il n’avait pas connaissance de sa situation médicale, n’ayant jamais pris contact avec ce dernier ou ses médecins, ni même sollicité de renseignements médicaux. Or, il devait tenir compte de sa situation médicale et de la problématique des apnées du sommeil. Ses différents médecins pouvaient confirmer qu’il était vital pour lui de pouvoir positionner son masque correctement, afin d’éviter toute apnée du sommeil durant la nuit. Or, la pose de prothèse amovible ne l’aurait pas permis. Le SPC ne pouvait ainsi pas se contenter de se fonder sur la position de son médecin-conseil afin de refuser toute prise en charge du traitement dentaire. Le Dr C______ conseillait lui-même de solliciter un deuxième avis. Enfin, le devis avait été dûment transmis avant le traitement, si bien qu’il pouvait légitimement penser avoir rempli son devoir d’information.

d. À l’audience d’enquêtes du 26 septembre 2025, le Dr D______ a confirmé avoir établi le devis du 14 mars 2023. La totalité des dents extraites ne figurait pas dans la note d’honoraires du 11 décembre 2023. Il avait procédé à neuf extractions de dents le 13 décembre 2022. Les dents étaient dans un état délabré et les extractions étaient indiquées en raison d’une infection. Il avait laissé deux canines en soutien qui devaient être extraites par la suite et posé une prothèse provisoire. À la suite de ce traitement, plusieurs options étaient envisageables : une prothèse totale avec extraction des canines ; une prothèse totale amovible stabilisée sur deux implants ; une prothèse fixe sur plusieurs implants. La première option ne comportait que des inconvénients compte tenu de l’âge du patient ; ce traitement n’était d’ailleurs plus vraiment pratiqué, excepté pour les personnes très âgées ou en raison d’une contre-indication de la pose d’implants. La deuxième option présentait l’inconvénient d’être mobile. Cette option n’était pas adaptée à sa condition d’apnée du sommeil. Son patient avait en effet constaté une augmentation du nombre d’apnées durant la période de pose de la prothèse provisoire. La dernière option avait l’avantage de la stabilité, mais le traitement était plus onéreux. C’était la condition de l’apnée du sommeil qui avait orienté le choix vers une prothèse fixe. Il s’était fié à son indication selon laquelle sa machine avait enregistré une augmentation d’apnées durant la période de la prothèse provisoire. Il n’était toutefois pas spécialiste en matière d’apnées du sommeil. Il a ajouté qu’il ignorait que l’intéressé était au bénéfice de prestations complémentaires et qu’il ne s’était pas posé la question du caractère économique du traitement, compte tenu de sa situation médicale.

e. Lors de l’audience de comparution personnelle du même jour, le recourant a confirmé qu’il souffrait d’apnées du sommeil de type obstructif en raison d’une malformation de la mâchoire. Il dormait à l’aide d’une machine en raison de cette condition depuis 2004. Durant la pose de la prothèse provisoire, ses apnées avaient augmenté à 25 par heure, ce que sa pneumologue pouvait confirmer.

Le représentant du SPC a confirmé que le Dr C______ n’avait pas examiné l’intéressé. Lorsqu’il avait rendu son expertise dentaire du 1^er juillet 2024, il ne connaissait pas sa situation médicale. Le terme « hors norme » figurant dans cette expertise signifiait que le traitement n’était pas simple, économique et adéquat. Les traitements fixes n’étaient presque jamais considérés comme tels. À son sens, le Dr C______ avait tenu compte de la condition de l’apnée du sommeil mais avait estimé que cela ne changeait pas la situation. Depuis juillet 2024, ils avaient un nouveau système de médecin-dentiste conseil qui passait par une plateforme. Le Dr C______ n'était pas opposé à ce que cette nouvelle équipe donne son avis sur la situation du recourant. Si un rapport de la pneumologue venait à confirmer une augmentation des apnées durant la période de pose de la prothèse provisoire, il serait disposé à demander à la nouvelle équipe de dentistes de se déterminer.

Sur quoi, un délai a été imparti au recourant pour produire un rapport de sa pneumologue sur l’augmentation des apnées durant la période de pose de la prothèse provisoire.

f. Le 15 octobre 2025, le recourant a produit trois documents supplémentaires :

-          un rapport médical de la Dre E______ du 3 octobre 2025, confirmant que son patient avait porté une prothèse provisoire, mais qu’il avait dû la retirer pendant la nuit pour porter le masque « CPAP ». Pendant cette période, il avait constaté davantage de fuites, un moins bon confort et davantage de réveils nocturnes. C’était pour cette raison qu’il avait pris la décision de faire faire des implants dentaires, permettant un meilleur confort dans le port du masque et des nuits de meilleure qualité ;

-          un rapport médical du 9 octobre 2025 de la docteure F______, spécialiste en médecine générale, attestant que son patient souffrait d’un syndrome d’apnée du sommeil très sévère depuis les années 1990. En 2022, il avait enfin décidé, non pas pour des problèmes esthétiques mais médicaux, de se soumettre à une intervention d’extraction dentaire de toutes les dents inférieures sauf les canines pour la pose d’un appareil amovible visant à soutenir le masque « CPAP » que le patient devait continuer à utiliser en permanence la nuit en raison de son syndrome ;

-          une attestation de G______, physiothérapeute, attestant qu’il avait suivi des séances de physiothérapie maxillo-faciale entre janvier et mai 2023 à raison d’une fois par semaine.

g. Le 5 novembre 2025, le SPC a persisté à conclure au rejet du recours. Il ressortait de l’avis établi le 31 octobre 2025 par le docteur H______, médecin-dentiste conseil du SPC, produit à l’appui de son écriture, que le traitement effectué n’était pas simple, économique et adéquat. Un traitement plus simple, économique et adéquat aurait été la pose d’une prothèse totale soutenue par deux implants. Le fait d’être appareillé en raison d’une apnée du sommeil ne justifiait pas le traitement effectué.

h. Le 19 décembre 2025, le recourant a produit les radiographies panoramiques dentaires effectuées avant le traitement dentaire en 2023. Celles-ci mettaient en évidence la situation du maxillaire inférieur post intervention chirurgicale de 2001, situation qui avait motivé le traitement dentaire entrepris. Les apnées du sommeil n’étaient qu’une partie de la problématique, l’état antérieur du maxillaire inférieur étant prédominant dans le choix du traitement dentaire. Le Dr H______ n’avait pas tenu compte de ce paramètre dans son évaluation, citant uniquement la problématique des apnées du sommeil pour conclure au fait que le traitement n’était ni simple, ni économique, ni adéquat.

i. La chambre de céans a transmis cette écriture au SPC.

1.              

1.1 Conformément à l'art. 134 al. 1 let. a ch. 3 de la loi sur l'organisation judiciaire, du 26 septembre 2010 (LOJ - E 2 05), la chambre des assurances sociales de la Cour de justice connaît en instance unique des contestations prévues à l’art. 56 de la loi fédérale sur la partie générale du droit des assurances sociales, du 6 octobre 2000 (LPGA - RS 830.1) relatives à la loi fédérale sur les prestations complémentaires à l’assurance-vieillesse, survivants et invalidité du 6 octobre 2006 (LPC - RS 831.30). Elle statue aussi, en application de l'art. 134 al. 3 let. a LOJ, sur les contestations prévues à l'art. 43 de la loi cantonale sur les prestations complémentaires cantonales du 25 octobre 1968 (LPCC - J 4 25).

Sa compétence pour juger du cas d’espèce est ainsi établie.

1.2 Le délai de recours est de trente jours (art. 60 al. 1 LPGA ; art. 62 al. 1 let. a de la loi sur la procédure administrative du 12 septembre 1985 [LPA-GE - E 5 10] et art. 43 LPCC).

Interjeté dans les forme et délai légaux, le recours est recevable (art. 56 al. 1 et 60 al. 1 LPGA ; art. 9 de la loi cantonale du 14 octobre 1965 sur les prestations fédérales complémentaires à l’assurance-vieillesse et survivants et à l’assurance-invalidité [LPFC - J 4 20] ; art. 43 LPCC).

2.             Est litigieuse la question de savoir si le recourant a droit au remboursement de ses frais dentaires.

2.1 Aux termes de l'art. 14 al. 1 let. a LPC, les cantons remboursent aux bénéficiaires d'une prestation complémentaire annuelle les frais de traitement dentaire de l'année civile en cours, s'ils sont dûment établis. Les cantons précisent quels frais peuvent être remboursés en vertu de l'al. 1. Ils peuvent limiter le remboursement aux dépenses nécessaires dans les limites d'une fourniture économique et adéquate des prestations (al. 2). Les cantons peuvent fixer les montants maximaux des frais de maladie et d'invalidité qu'ils remboursent en plus de la prestation complémentaire annuelle. Par année, ceux-ci ne peuvent toutefois être inférieurs à CHF 25'000.- pour les personnes seules ou les conjoints de personnes vivant dans un home ou un hôpital, respectivement CHF 90'000.- pour les personnes vivant à domicile qui ont droit à une allocation pour impotent de l'assurance-invalidité ou de l'assurance-accident lorsque l'impotence est grave, dans la mesure où les frais de soins et d’assistance ne sont pas couverts par l’allocation pour impotent et la contribution d’assistance de l’AVS ou de l’AI (al. 3 let. a ch. 1 et al. 4).

L'art. 2 al. 1 let. c LPFC délègue au Conseil d'État la compétence de déterminer les frais de maladie et d'invalidité qui peuvent être remboursés, en application de l'art. 14 al. 1 et 2 LPC, lesquels doivent répondre aux règles suivantes : les montants maximaux remboursés doivent correspondre aux montants figurant à l'art. 14 al. 3 LPC (ch. 1), et les remboursements sont limités aux dépenses nécessaires dans le cadre d'une fourniture économique et adéquate des prestations (ch. 2).

Le Conseil d'État a fait usage de la compétence lui étant déléguée par l'article précité en édictant le règlement relatif au remboursement des frais de maladie et des frais résultant de l'invalidité en matière de prestations complémentaires à l'assurance-vieillesse et survivants et à l'assurance-invalidité du 15 décembre 2010 (RFMPC - J 4 20.04), entré en vigueur le 1^er janvier 2011.

Aux termes de l'art. 10 RFMPC, dans sa version en vigueur depuis le 1^er juin 2024, les frais de traitement dentaire et les frais d’orthodontie au sens de l’al. 4 sont remboursés par le service dans la mesure où il s'agit d'un traitement simple, économique et adéquat (al. 1). Les frais de traitement dentaire font l'objet d'une procédure d'estimation et de remboursement fixée par directive départementale. Si ces frais (frais de laboratoire de technique dentaire inclus) dépassent un montant de CHF 1'500.-, ils font l'objet d'un devis qui est soumis, par le biais de l'application informatique Medident, à une ou un médecin-dentiste conseil, dont les déterminations fondent les décisions du service. Lorsque ces frais sont inférieurs à la limite précitée, le service statue en principe seul (al. 3).

2.2 Comme l'y autorise l'art. 1 al. 3 RFMPC, le département compétent a en outre émis des directives cantonales sur le remboursement des frais de maladie et d'invalidité en matière de prestations complémentaires à l'AVS/AI (DFM), entrées en vigueur le 1^er janvier 2011. Ces directives énoncent qu'en principe les frais de traitement dentaire (frais de dentiste, travaux de technique dentaire, matériel, médicaments) ne peuvent être pris en compte dans le cadre des prestations complémentaires que s'il s'agit d'un traitement simple, économique et adéquat. Les frais de couronnes, de ponts ou de prothèses dentaires ne peuvent être pris en compte que si les traitements correspondants ont été effectués par un médecin-dentiste ou par un technicien-dentiste (dans cette dernière hypothèse, uniquement prothèses totales ou partielles, sans ponts, ni couronnes) habilité à exercer en qualité d'indépendant (ch. 7.15).