Décisions | Chambre des assurances sociales de la Cour de justice Cour de droit public

A. a. À la suite de sa demande du 1^er décembre 1999, A______ (ci‑après : le bénéficiaire), né le ______ 1970, a été mis au bénéfice des prestations complémentaires à sa rente de l’assurance-invalidité. Il continue, en 2025, à percevoir des prestations complémentaires, conformément à la décision du 7 décembre 2024 fixant son droit aux prestations complémentaires pour l’année 2025.

b. Le 29 janvier 2025, le bénéficiaire a transmis au service des prestations complémentaires (ci-après : SPC) des factures de son assurance-maladie HELSANA ASSURANCES SA (ci-après : l’assurance) concernant des frais médicaux pour l’année 2024 et lui a demandé s’il pouvait prendre en charge ces coûts.

Il ne comprenait pas pourquoi l’assurance ne couvrait pas tous ces frais essentiels. Il s’agissait de soins dont il ne pouvait se passer pour vivre. Fort de ses 25 ans d’expérience avec différents gestes médicaux et avec l’aide d’un proche-aidant qui le suivait depuis 20 ans, il pouvait s’occuper des rinçages du drain (une à deux seringues trois fois par jour selon la situation), de la désinfection de l’ouverture permanente où passait le drain et des changements de pansements, mais il avait besoin que le matériel lui soit payé.

Il a notamment annexé à sa demande :

-          un décompte de prestations de l’assurance du 16 novembre 2024, à teneur duquel CHF 351.20 des CHF 876.20 payés à la B______ SA (ci-après : la pharmacie) les 5 et 6 novembre 2024 étaient à la charge du bénéficiaire. La participation de l’assurance pour le matériel de pansement VLIWASOFT était de CHF 86.50 et les coûts non couverts de CHF 3.50, en raison du dépassement du prix maximum, les assureurs-maladie remboursant les coûts définis par la loi. La participation de l’assurance pour les moyens d’application BD POSIFLUSH XS et B. BRAUN était de CHF 277.60 et les coûts non couverts de CHF 347.70, également en raison du dépassement du coût maximum ;

-          un décompte de prestations de l’assurance du 21 décembre 2024, à teneur duquel CHF 118.10 des CHF 476.85 payés à la pharmacie du 6 au 9 décembre 2024 étaient à la charge du bénéficiaire. La participation de l’assurance pour le matériel de pansement FALT- UND VLIESKOMPRESSEN, STERIL était de CHF 46.40 et les coûts non couverts de CHF 3.50, en raison du dépassement du prix maximum. La participation de l’assurance pour les moyens d’application fertigspritze zur infusionsspuelung NACL 0.9% était de CHF 85.20 et les coûts non couverts de CHF 114.60, toujours en raison du dépassement du coût maximum ;

-          un décompte de prestations du 4 janvier 2025, à teneur duquel CHF 114.60 des CHF 199.80 payés à la pharmacie le 18 décembre 2024 étaient à la charge du bénéficiaire. La participation de l’assurance pour les moyens d’application fertigspritze zur infusionsspuelung NACL 0.9% était de CHF 85.20 et les coûts non couverts de CHF 114.60, en raison du dépassement du coût maximum.

c. Le 11 janvier 2025, le bénéficiaire a transmis au SPC un nouveau décompte de prestations de son assurance, du 25 janvier 2025, selon lequel CHF 158.80 pour des prestations des HUG du 6 janvier 2025 étaient à sa charge, au titre de la franchise pour l’année 2025.

d. Par décision du 24 février 2025, le SPC a refusé le remboursement des traitements de CHF 351.20 du 6 novembre 2024, de CHF 118.10 du 9 décembre 2024 et de CHF 114.60 du 18 décembre 2024.

e. Par décision du 3 mars 2025, le SPC a fixé sa participation aux frais médicaux à CHF 158.80 correspondant au traitement du 6 janvier 2025 et a refusé le remboursement des traitements de CHF 3.50 du 6 novembre 2024, CHF 347.70 du 6 novembre 2024, CHF 3.50 du 9 décembre 2024 et CHF 114.60 du 9 décembre 2024.

B. a. Le 27 mars 2024, le bénéficiaire a formé opposition auprès du SPC contre cette dernière décision, demandant à ce dernier de reconsidérer sa position.

b. Par décision du 16 mai 2025, le SPC a rejeté l’opposition.

Les montants litigieux, qui ressortaient de deux décomptes établis par l’assurance les 16 novembre et 21 décembre 2024, correspondaient à des frais non reconnus par la législation applicable en matière d’assurance-maladie et ne pouvaient être pris en charge par le SPC, conformément à la législation applicable en matière de prestations complémentaires.

C. a. Par acte du 30 mai 2025, le bénéficiaire a recouru auprès de la chambre des assurances sociales de la Cour de justice contre cette décision sur opposition, concluant à ce que ce point soit réétudié.

Les personnes qui l’aidaient au quotidien, ses médecins et la pharmacie lui avaient confirmé qu’il s’agissait bien de matériel médical reconnu par la législation en matière d’assurance-maladie. Lorsque tel n’était pas le cas, l’OFAC, coopérative professionnelle des pharmaciens suisses (ci-après : OFAC) bloquait et envoyait la facture directement et séparément au patient. Ce matériel était vital pour lui et évitait qu’il soit hospitalisé régulièrement en soins aigus aux Hôpitaux universitaires de Genève (ci-après : HUG), ce qui permettait d’importantes économies pour les citoyens du canton.

b. Le 28 juin 2025, le bénéficiaire a maintenu son recours.

Quelques mois auparavant, l’un de ses proches aidants avait appelé le service de l’assurance-maladie (ci-après : SAM) qui avait confirmé que les médicaments et autres soins vitaux figurant sur les listes officielles de la loi fédérale sur l'assurance-maladie du 18 mars 1994 (LAMal - RS 832.10) mais non pris en charge par les assurances pouvaient être remboursés par le SPC. L’OFAC avait accepté tous les produits, ce qui voulait dire que l’assurance de base devait les rembourser. Il dépensait déjà CHF 4'000.- par an depuis toujours pour des soins ou thérapies naturelles qui adoucissaient sa peine sans rien demander à personne. Désormais, il ne voulait plus de ces soins extrahospitaliers pour des soins aussi délicats et se rendait aux HUG plusieurs fois par mois. C’était beaucoup plus cher pour la société et les assurances mais, paradoxalement, tout était pris en charge et il n’avait plus à perdre son temps à se justifier.

c. Par réponse du 1^er juillet 2025, le SPC a conclu au rejet du recours.

L’assurance avait refusé de prendre en charge en tant que coûts non couverts, limitation et appareil, CHF 3.50 pour des « VLIWASOFT compresses fente », CHF 347.70 pour « B. BRAUN combi cône obuturat bla luer lock », CHF 3.50 pour « FALT- UND VLIESKOMPRESSEN, STERIL » et CHF 114.60 pour « FERTIGSPRITZE ZUR INFUSIONSSPUELUNG NACL. 0.9% ». Ces frais ne pouvaient pas être pris en charge par le SPC, dès lors qu’ils n’étaient pas prévus à l’art. 14 de la loi fédérale sur les prestations complémentaires à l’assurance-vieillesse, survivants et invalidité du 6 octobre 2006 (LPC - RS 831.30).

d. Par réplique du 7 juillet 2025, le bénéficiaire a persisté dans son recours.

S’il comprenait bien la référence à l’art. 14 LPC, ces frais avaient découlé de son acceptation à gérer seul ses soins post-opératoires, s’il y parvenait et si aucune infection ne débutait, ce qui était le cas. Cette démarche permettait à l’assurance, au canton et à la collectivité d’éviter des frais bien plus coûteux auxquels il avait droit, à savoir une période d’hospitalisation supplémentaire jusqu’à stabilisation complète de la situation, une période de convalescence, des frais d’aide, de soins et d’assistance à domicile et des frais de soins dans une structure ambulatoire. Ne pas tenir compte de ces éléments allait à l’encontre de ce qui était encouragé par l’État, à savoir une vigilance par rapport aux frais de santé, et inciterait les patients à choisir systématiquement les solutions les plus faciles et les plus chères, mais qui étaient remboursées intégralement. Payer des frais supplémentaires minimes remplaçant ce qui était remboursé habituellement encourageait la démarche consciente d’une réduction globale des frais de santé.

e. Le 6 août 2025, le SPC a maintenu sa position.

1.             1.1 Conformément à l'art. 134 al. 1 let. a ch. 3 de la loi sur l'organisation judiciaire du 26 septembre 2010 (LOJ - E 2 05), la chambre des assurances sociales de la Cour de justice connaît en instance unique des contestations prévues à l’art. 56 de la loi fédérale sur la partie générale du droit des assurances sociales du 6 octobre 2000 (LPGA - RS 830.1) relatives à la LPC. Elle statue aussi, en application de l'art. 134 al. 3 let. a LOJ, sur les contestations prévues à l'art. 43 de la loi cantonale sur les prestations complémentaires cantonales du 25 octobre 1968 (LPCC - J 4 25).

Sa compétence pour juger du cas d’espèce est ainsi établie.

1.2 Interjeté dans la forme et le délai prévus par la loi (art. 60 al. 1 LPGA ; art. 89A et 62 al. 1 let. a LPA ; art. 9 de la loi cantonale du 14 octobre 1965 sur les prestations fédérales complémentaires à l’assurance-vieillesse et survivants et à l’assurance-invalidité - LPFC - J 4 20 ; art. 43 LPCC), le recours est recevable.

2.             Le litige porte sur la conformité au droit du refus de remboursement de CHF 3.50, CHF 347.70, CHF 3.50 et CHF 114.60, correspondant aux frais laissés par l’assurance à la charge du recourant selon les décomptes de prestations des 16 novembre et 21 décembre 2024.

3.             3.1 Selon l’art. 14 al. 1 LPC, les cantons remboursent aux bénéficiaires d’une prestation complémentaire annuelle les frais suivants de l’année civile en cours, s’ils sont dûment établis : les frais de traitement dentaire (let. a), les frais d’aide, de soins et d’assistance à domicile ou dans d’autres structures ambulatoires (let  b), les frais de séjours passagers dans un home ou dans un hôpital, d’une durée maximale de trois mois ; lorsque le séjour dans un home ou dans un hôpital excède trois mois, la prestation complémentaire annuelle est calculée rétroactivement, sur la base des dépenses reconnues visées à l’art. 10 al. 2 LPC depuis l’admission dans le home ou l’hôpital (let. b^bis), les frais liés aux cures balnéaires et aux séjours de convalescence prescrits par un médecin (let. c), les frais liés à un régime alimentaire particulier (let. d), les frais de transport vers le centre de soins le plus proche (let. e), les frais de moyens auxiliaires (let. f) et les frais payés au titre de la participation aux coûts selon l’art. 64 LAMal (let. g). Les cantons précisent quels frais peuvent être remboursés en vertu de l’art. 14 al. 1 LPC. Ils peuvent limiter le remboursement aux dépenses nécessaires dans les limites d’une fourniture économique et adéquate des prestations (art. 14 al. 2 LPC). Les cantons peuvent fixer les montants maximaux des frais de maladie et d’invalidité qu’ils remboursent en plus de la prestation complémentaire annuelle. Par année, ceux-ci ne peuvent toutefois être inférieurs aux montants fixés à l’art. 14 al. 3 LPC (art. 14 al. 3 LPC).

Conformément à l’art. 64 LAMal, les assurés participent aux coûts des prestations dont ils bénéficient (al. 1). Leur participation comprend un montant fixe par année (franchise ; al. 2 let. a) et 10% des coûts qui dépassent la franchise (quote-part ; al. 2 let b). Le Conseil fédéral fixe le montant de la franchise et le montant maximal annuel de la quote-part (al. 3). En cas d’hospitalisation, les assurés versent, en outre, une contribution aux frais de séjour, échelonnée en fonction des charges de famille. Le Conseil fédéral fixe le montant de cette contribution (al. 5). Le Conseil fédéral peut prévoir une participation aux coûts plus élevée pour certaines prestations (let. a), réduire ou supprimer la participation aux coûts des traitements de longue durée et du traitement de maladies graves (let. b), supprimer la participation aux coûts pour une assurance impliquant un choix limité d’après l’art. 41 al. 4 LAMal, lorsque cette participation se révèle inappropriée (let. c), supprimer la franchise pour certaines mesures de prévention exécutées dans le cadre de programmes organisés au niveau national ou cantonal (let. d ; al. 6). La participation aux coûts ne peut être assurée ni par une caisse-maladie, ni par une institution d’assurance privée. Il est également interdit aux associations, aux fondations ou à d’autres institutions de prévoir la prise en charge de ces coûts. Les dispositions de droit public de la Confédération et des cantons sont réservées (al. 8).

La franchise prévue à l’art. 64 al. 2 let. a LAMal s’élève à CHF 300.- par année civile (art. 103 al. 1 de l'ordonnance sur l'assurance-maladie du 27 juin 1995 - OAMal - RS 832.102). Le montant maximal annuel de la quote-part au sens de l’art. 64 al. 2 let. b LAMal s’élève à CHF 700.- pour les adultes et à CHF 350.- pour les enfants (art. 103 al. 2 OAMal).

3.2 La LPC opère une distinction entre la prestation complémentaire annuelle et le remboursement de frais de maladie et d’invalidité (art. 3 LPC). Ceux-ci ne sont pas pris en considération dans le cadre de la fixation du droit à la prestation complémentaire annuelle, mais ils font l’objet d’un remboursement séparé, en principe une fois par année. Depuis l’entrée en vigueur de la réforme de la péréquation financière et de la répartition des tâches entre la Confédération et les cantons (RPT), le financement des frais de maladie est entièrement passé aux cantons (art. 16 LPC). La LPC ne fait dès lors état que de conditions-cadres, laissant aux cantons le soin de réglementer les spécificités du remboursement. Il leur appartient ainsi de préciser les frais qui peuvent être remboursés sur la base du catalogue de prestations de l’art. 14 al. 1 LPC, tout comme ils peuvent limiter le remboursement aux dépenses nécessaires dans les limites d’une fourniture économique et adéquate des prestations (art. 14 al. 2 LPC). Compétence leur et également donnée de fixer les plafonds pour le remboursement annuel à condition qu’ils ne soient pas inférieurs aux montants indiqués à l’art. 14 al. 3 LPC (Michel VALTERIO, Commentaire de la loi fédérale sur les prestations complémentaires à l’AVS et à l’AI, 2015, n. 1 ad art. 14).