Décisions | Chambre des assurances sociales de la Cour de justice Cour de droit public

rÉpublique et		canton de genÈve
POUVOIR JUDICIAIRE
A/1438/2025 ATAS/939/2025 COUR DE JUSTICE Chambre des assurances sociales
Arrêt du 1er décembre 2025 Chambre 6

 

En la cause

 

A______ représenté par Me Grégoire GEISSBÜHLER et Me Axel SCHMIDLIN, avocats

demandeur

contre

CSS ASSURANCE SA

défenderesse

 

EN FAIT

 

A. a. A______(ci-après : l'assuré), né le ______ 1962, domicilié à Genève, bénéficie d'une couverture d'assurance-maladie obligatoire auprès de CSS ASSURANCE-MALADIE SA ainsi que de trois couvertures d'assurances complémentaires sous le numéro de police n° 1______auprès de CSS ASSURANCE SA (ci-après : CSS), dont font parties une assurance ambulatoire myFlex maladie et accident variante Balance (ci-après : assurance ambulatoire myFlex), une assurance d'hospitalisation myFlex maladie et accident variante Balance (ci-après : assurance d'hospitalisation myFlex) et une assurance pour médecine alternative.

L'assurance d'hospitalisation myFlex prévoit la division demi-privée « sans participation aux coûts » et la division privée « participation aux coûts 35%, max. CHF 2'000.- p. année civile ».

b. La dernière police d'assurance, conclue le 17 octobre 2024, est valable dès le 1^er janvier 2025 et renvoie aux conditions générales d'assurances (ci-après : CGA). Les trois assurances complémentaires sont régies par les CGA édition janvier 2025 et les conditions complémentaires (ci-après : CC) édition janvier 2009.

c. Dans un communiqué de presse du 18 décembre 2024 (paru en ligne sur le site https://www.svv.ch) intitulé « Assurances-maladie complémentaires : l'ASA [l'Association Suisse d'Assurances] met en garde contre des refus de prestations dans les situations de vides contractuels », l'ASA, en faisant référence aux lignes sectorielles nommées « Prestations supplémentaires selon la LCA », explique que les prestations supplémentaires qui ne relèveraient pas d'une convention correspondante ne pourraient être remboursées que de manière limitée à partir de janvier 2025. Ces lignes sectorielles avaient été introduites dans le but d’accroître la transparence et la clarté des décomptes de prestations supplémentaires à l’assurance de base obligatoire, conformément aux exigences prudentielles de l’Autorité fédérale de surveillance des marchés financiers (ci-après : FINMA).

d. Par communiqué de presse du 16 janvier 2025 (paru en ligne sur le site https://www.finma.ch/), la FINMA a indiqué, en substance, qu'en 2020, elle avait constaté que les factures dans le domaine de l'assurance-maladie complémentaire manquaient souvent de transparence et semblaient parfois injustement élevées. Elle critiquait notamment le fait que de nombreux contrats avec des fournisseurs de prestations ne répondaient toujours pas aux exigences du droit de la surveillance, notamment en ce qui concernait la délimitation correcte des prestations supplémentaires par rapport à l'assurance obligatoire des soins (ci-après : AOS) et le respect des prix de référence déterminés par les assureurs.

B. a. L'assuré ayant manifesté le souhait de se faire opérer en ses locaux, la clinique B______ a adressé, le 11 février 2025, à CSS ASSURANCE-MALADIE SA une demande de garantie de paiement en division demi-privée pour une hospitalisation prévue le 3 mars 2025 pour motif « aff. uro-génitale 6 ». Cette demande précisait que le médecin traitant était le docteur C______, spécialiste en urologie. Le code Diagnosis Related Groups (ci-après : J______) prévisionnel n'était pas indiqué.

b. Par courriel du 12 février 2025, le docteur D______, spécialiste en anesthésiologie et en médecine intensive, a demandé à CSS si ses honoraires étaient garantis au regard de la couverture d'assurance-maladie complémentaire de l'assuré, expliquant que ses honoraires ne couvraient que les prestations supplémentaires qui étaient : le libre choix du médecin ; une meilleure prise en charge du patient durant l'hospitalisation ; la coordination des soins (avant, durant et après l'intervention). Son devis ne comprenait aucun montant à la charge de l'assurance de base et ses prestations médicales à charge de l’AOS seraient facturées séparément à la clinique B______.

Était annexé un devis relatif au séjour du 3 au 4 mars 2025 d’un montant de CHF 1'305.- au titre de « montant assurance complémentaire ».

c. Le 21 février 2025, la clinique B______ a adressé à CSS une demande de garantie pour le cas d'hospitalisation « annul[ant] et remplaç[ant] la précédente demande ». Celle-ci reprenait les mêmes informations que la demande initiale avec, en sus, l'indication du J______ prévisionnel L18B.

d. Par courrier du 24 février 2025, CSS a informé l'assuré que, dans le cadre de son hospitalisation à partir du 3 mars 2025 à la clinique B______, elle ne pouvait prendre en charge les coûts des prestations médicales que jusqu'à concurrence de CHF 5'727.- au titre de son assurance complémentaire. En revanche, elle prenait en charge dans leur intégralité les coûts de prestations hospitalières (hôtellerie et prestations cliniques). Tous les coûts de prestations médicales occasionnés pendant la période du séjour hospitalier et qui dépasseraient la limite précitée seraient à la charge de l'assuré. Cette situation s’expliquait par l’absence d’accord contractuel pour les prestations médicales supplémentaires en division demi-privée et privée avec les médecins de la clinique B______ impliqués dans le traitement de l'assuré. Si ces médecins étaient disposés à rester en dessous de la limite susmentionnée, l'assuré n'avait pas besoin de chercher une autre option. CSS proposait à l'assuré d'essayer de convaincre le médecin traitant de rester en dessous de cette limite. Si cela ne pouvait être garanti, il avait plusieurs options : payer lui-même les coûts de prestations médicales dépassant la limite ; effectuer son traitement dans une autre clinique agréée ; avoir son traitement dans un hôpital en division commune, pour permettre à CSS de prendre en charge les coûts au titre de l'assurance de base.

Était joint au courrier précité la garantie de paiement du même jour qui indiquait que les prestations médicales supplémentaires à charge de l’assurance complémentaire étaient remboursées jusqu’à concurrence de CHF 5'727.- dans la mesure où il n’y avait pas de convention tarifaire. Les prestations hospitalières (hôtellerie et prestations cliniques) étaient prises en charge dans leur intégralité et la garantie de paiement pour les prestations médicales était valable pour autant que les informations fournies dans la demande de garantie de paiement aient été correctes, confirmées ou qu’elles ne soient pas modifiées.

e. Par courrier du 26 février 2025, anticipé par courriel du 27 février 2025, l'assuré a contesté la position de CSS, la mettant « en demeure » de bien vouloir lui indiquer sur quelle base légale elle justifiait cette position qui contrevenait à son contrat d'assurance complémentaire. Il refusait catégoriquement de prendre en charge la différence de frais. Son état de santé nécessitait une intervention rapide afin d'éviter des douleurs intenses avec un risque d'infection élevé. Il était en outre déraisonnable de lui demander de changer de médecin qui le suivait depuis 15 ans, ou d'accepter une hospitalisation dans une chambre commune aux Hôpitaux universitaires de Genève alors que son contrat prévoyait un droit à des prestations en demi-privé. De plus, ce refus de prise en charge intégrale des prestations médicale intervenait à seulement quatre jours de son hospitalisation.

f. Le 3 mars 2025, l'assuré a été opéré à la clinique B______ par le Dr C______.

g. Le 4 mars 2025, la clinique B______ a adressé une autre demande de garantie de paiement pour une hospitalisation prévue le 11 mars 2025. La demande indiquait comme médecin traitant le Dr C______ et le J______ prévisionnel L20E.

h. Par courrier du même jour, CSS a répondu à l'assuré, que les CGA permettaient d'imposer des restrictions pour protéger les assurés. Sur la base du traitement prévu, selon J______ qui avait été annoncé, elle calculait un prix approprié pour les prestations médicales supplémentaires. Le terme « approprié » s'orientait aux valeurs convenues par contrat dans d'autres cliniques privées selon des structures tarifaires reconnues par la FINMA. Le prix maximal remboursé correspondait à la fourchette inférieure du calcul de CSS et du devis des médecins.

i. Par courriel du 6 mars 2025, le Dr C______ a transmis à CSS un devis daté du 4 mars 2025 relatif à la seconde hospitalisation prévue le 11 mars 2025, pour un montant de CHF 5'732.10, qui comprenait la part « resp – Libre choix du médecin » s'élevant à CHF 4'585.68, la part « resp – Prise en charge accrue » à CHF 573.21 et la part « Coordination par le médecin responsable » à CHF 573.21.

j. Par un courriel du même jour, le secrétariat du Dr C______ a transmis à CSS un second devis du 6 mars 2025 relatif aux tarifs du docteur E______, spécialiste en anesthésiologie, qui s'élevait à CHF 1'159.20.

k. Par courrier du 7 mars 2025, CSS a informé l'assuré qu'en ce qui concernait l'hospitalisation à compter du 11 mars 2025 à la clinique B______, elle ne pouvait prendre en charge les coûts de prestations médicales que jusqu'à concurrence de CHF 3'449.- au titre de son assurance complémentaire, réitérant les explications figurant dans le courrier du 24 février 2025.

Était annexée une garantie de paiement de la même date, d’un montant de CHF 3'449.- au titre de prestations médicales supplémentaires à la charge de l’assurance complémentaire. Celle-ci reprenait les mêmes conditions que la garantie de paiement précédente.

l. Le 11 mars 2025, l'assuré a subi une seconde intervention chirurgicale à la clinique B______ par le Dr C______.

m. À la suite d'un échange téléphonique avec l'assuré, CSS lui a adressé, le 13 mars 2025, un courrier relatif à la prise en charge limitée de ses prestations médicales pour ses séjours hospitaliers. CSS a réitéré le fait qu'il n'existait actuellement aucun accord contractuel pour les prestations médicales supplémentaires en division demi-privée et privée entre elle et les médecins de la clinique B______ qui étaient impliqués dans ses traitements. Elle ne pouvait donc temporairement pas prendre en charge les coûts, ou uniquement de manière limitée, des prestations médicales au titre de l'assurance complémentaire. CSS renvoyait au communiqué de presse de la FINMA du 16 janvier 2025. Sur la base des traitements de l'assuré, selon les J______ annoncés L18B et L20E, CSS avait calculé le prix approprié pour les prestations médicales supplémentaires.

n. CSS avait en sa possession les documents suivants :

-          un premier justificatif de remboursement du 24 mars 2025 établi en faveur du Dr C______ pour l'intervention du 3 mars 2025, s'élevant à CHF 2'370.50, correspondant à un traitement stationnaire et comprenant le libre choix du médecin (CHF 1'896.40), la prise en charge accrue (CHF 237.05) et la coordination par le médecin responsable (CHF 237.05) ;

-          un deuxième justificatif de remboursement du 24 mars 2025 en faveur du Dr C______ pour l'intervention du 11 mars 2025 d'un montant total de CHF 5'717.80, correspondant à un traitement stationnaire et comprenant le libre choix du médecin (CHF 4'574.24), la prise en charge accrue (CHF 571.78) et la coordination par le médecin responsable (CHF 571.78) ;

-          une facture reçue le 7 avril 2025 par CSS Assurance-maladie SA de la clinique B______ s'élevant à CHF 3'762.- au titre des prestations cliniques et Hôtellerie/Confort pour cas semi-privé, pour les périodes de séjour des 3 à 4 et 11 à 12 mars 2025 ; la position tarifaire était L20B ;

-          une facture également reçue le 7 avril 2025 de la clinique B______ adressée à CSS Assurance-maladie SA s'élevant à CHF 5'309.92 à titre de prestations obligatoires, pour les périodes de séjours du 3 au 4 et 11 au 12 mars 2025 ; à côté de la date du 3 mars 2025 était indiquée la position tarifaire L20B ; pour la période du 3 au 4 mars 2025 était indiquée la position tarifaire L70A, et pour la période du 11 au 12 mars 2025 la position tarifaire L20E.

o. Par courrier du 10 avril 2025, CSS a informé l'assuré qu'elle établirait prochainement son décompte de prestations pour son séjour hospitalier à la clinique B______ et qu’elle ne pouvait prendre en charge les coûts des prestations médicales, au titre de son assurance complémentaire, qu'à hauteur de CHF 3'449.-. Les coûts qui dépassaient ce montant n’étaient pas justifiés et étaient à la charge de l'assuré.

p. Selon le décompte de prestations du 11 avril 2025, CSS a pris en charge le montant de CHF 3'449.- de la facture de CHF 5'717.80 du Dr C______, par l'application de l'assurance d'hospitalisation myFlex, en déduisant le montant de CHF 100.-. En revanche, elle a refusé de prendre en charge la facture de CHF 2'370.50 du même médecin.

C. a. Le 25 avril 2025, l'assuré, représenté par deux avocats, a saisi la chambre des assurances sociales de la Cour de justice (ci-après : chambre de céans) d'une demande à l'encontre de CSS, en concluant, sous suite de dépens, à la condamnation de cette dernière à lui verser la somme de CHF 4'639.30 avec intérêts à 5% dès le 11 avril 2025. Il concluait également à être dispensé de fournir une avance de frais.

La défenderesse s'était engagée envers lui à rembourser les coûts effectifs de ses opérations au titre de sa police d'assurance. Ces coûts effectifs de CHF 2'370.50 et CHF 5'717.80 n'étaient pas remis en cause quant à leur bien-fondé par la défenderesse et devaient donc être intégralement pris en charge dans le cadre de l'exécution par celle-ci de ses engagements. La position de la défenderesse selon laquelle il n’existait aucun accord avec la clinique B______, était incohérente avec la décision de principe de prendre en charge les coûts de l'opération. Il n'appartenait qu'à la défenderesse de conclure un accord avec les médecins ou cliniques du canton sans qu'il n'ait à en subir les conséquences. En tout état de cause, cet argument devait être écarté dès lors que la défenderesse empêchait la réalisation d'un accord par son refus de négocier de bonne foi avec ses partenaires.

b. Par réponse du 12 juin 2025, la défenderesse a conclu au déboutement de la demanderesse dans toutes ses conclusions, sous suite de frais et dépens.

Elle a exposé que, d'après la loi, elle était obligée de limiter la prise en charge des prestations médicales, dès lors que la FINMA avait mis en lumière un manque de transparence dans la facturation des prestations et des factures injustement élevées. En l'absence d'une convention sur une structure tarifaire reconnue par l'ASA, la défenderesse considérait que les fournisseurs des prestations médicales incluaient les coûts pour l’AOS (coûts complets) dans leurs factures. Or, aucune convention sur les prestations médicales n’avait été conclue avec les Drs C______ et D______. Leurs factures ne remplissaient pas les conditions requises pour une facturation conforme, de sorte qu’elle ne pouvait les régler sans risquer que ces prestations médicales soient décomptées à la fois dans l'assurance de base et dans l'assurance complémentaire, ce qui était légalement interdit. En outre, le prix pour la prestation médicale complémentaire était injustifiable, la somme des trois factures de ces médecins pour les prestations médicales complémentaires représentant plus de quatre fois le montant de la prestation médicale de base.

De plus, selon ses conditions d’assurance, elle avait le droit de réduire le montant facturé pour les prestations médicales, puisque le bon de délégation du médecin de famille reçu par la défenderesse, daté du 21 mai 2024 avec effet rétroactif, n'était pas valable, le demandeur ne l’ayant pas présenté sans délai à la défenderesse, conformément à ses CGA.

En outre, selon ses conditions d’assurance liées au produit myFlex Balance, elle était en droit de limiter la prise en charge des prestations médicales aux tarifs qu’elle reconnaissait, ce dont le demandeur était conscient.

Enfin, les garanties de paiement rendues étaient valables à condition que les informations fournies dans les demandes y relatives aient été correctes, confirmées ou non modifiées. Toutefois, après les opérations, le code J______ définitif, à savoir L20B, tel qu’indiqué sur la facture de la clinique B______, différait des codes mentionnés dans lesdites demandes. Elle avait alors procédé à une nouvelle évaluation des prestations médicales, faisant ainsi valoir la réserve figurant dans les deux garanties. La méthode utilisée était un secret d'affaire et l'évaluation des prestations médicales complémentaires donnait comme résultat le montant de CHF 6'462.40. Ce montant était considéré comme reconnu à titre de prestations médicales fournies au demandeur par les Drs C______ et D______ et donc couvert par myFlex Balance selon ses CGA. Cependant ce montant avait été réduit, conformément à ses conditions d’assurance.

À l'appui de la réponse, l'intimée a produit un bordereau de pièces dont notamment les documents suivants :

-          le bon de délégation du 21 mai 2025 de la docteure F______, spécialiste en médecine interne générale et médecin de famille du demandeur, par lequel elle indiquait déléguer ce dernier au Dr C______ et que la délégation était valable pour une durée de 12 mois, à compter du 1^er mars 2025 ;

-          la liste des hôpitaux sans division commune et/ou demi-privée, privée reconnue par la CSS, dans sa version valable à partir du 1^er janvier 2025 ; il était précisé que les hôpitaux qui n’étaient pas mentionnés sur ladite liste et leurs divisions étaient considérés comme admis  et qu’aucune prise en charge des coûts n’était garantie dans le cas individuel, l’obligation pour CSS d’allouer des prestations étant toujours déterminée en fonction des conditions d’assurance valables au moment de l’admission ; ladite liste ne mentionnait pas la division demi-privée de la clinique B______;

-          une information à la clientèle intitulée « Prestations supplémentaires médicales sans convention tarifaire » valable à partir du 18 mars 2025 listant les cliniques privées, ainsi que les divisions concernées, pour lesquelles il y avait un vide juridique avec des médecins agréés dès 2025 de sorte que CSS remboursait uniquement des tarifs économiquement raisonnables pour des prestations supplémentaires médicales ; les divisions demi-privée et privée de la clinique B______ étaient mentionnées dans ladite liste de couverture limitée dans les assurances d’hospitalisation, avec comme indications « valable à partir du 01.02.2025 ».

c. Par mémoire de réplique du 9 juillet 2025, le demandeur a persisté dans ses conclusions.

Il a relevé l'irrecevabilité de la réponse de la défenderesse, faute d'avoir été signée par des personnes habilitées à le faire, soit par leur inscription au registre du commerce soit par une procuration ad hoc.

Il a relevé que la défenderesse usait de manière erronée une disposition qui ne visait que les entreprises d'assurance et les intermédiaires d'assurance, et non la relation entre le médecin et lui-même, pas plus qu'elle ne justifiait la violation du contrat par la défenderesse. Il n'existait pas de disposition confiant à l'ASA, la défenderesse ou même à la FINMA le pouvoir de réguler les factures des prestations médicales complémentaires. Le communiqué de presse de la FINMA ne contenait pas un tel mandat de régulation et une autorité agissait par principe par des décisions et non par voie de presse. Ce communiqué n'avait donc aucune valeur légale de sort qu'il ne pouvait le lier ou ses médecins, qui n'étaient par ailleurs pas soumis à la surveillance de la FINMA.

De plus, la défenderesse mélangeait les prestations en litige avec celles hors litige. Seules deux factures étaient en litige, celles adressées par le Dr C______ pour les prestations fournies qui n'étaient pas du ressort de l’AOS.

En outre, la défenderesse s’était engagée, sur le principe, à assurer le remboursement des factures litigieuse, de sorte qu’elle ne pouvait pas se prévaloir pour la première fois du fait qu'elle aurait pu refuser la garantie de paiement dans son entier. Elle ne pouvait pas non plus se prévaloir d’un secret d'affaires en produisant une pièce dite confidentielle. Une telle pratique secrète n'avait aucun impact sur un contrat et il ne pouvait être admis qu'une partie ait eu la possibilité de dissimuler des informations puis de s'en prévaloir dans le cadre d'un litige contractuel. Le contenu était au demeurant plus que sujet à caution.

d. Le 12 août 2025, la défenderesse a dupliqué et persisté dans ses conclusions.

S'agissant de la recevabilité de la réponse, s'il devait y avoir un vice, celui était réparable. La défenderesse, en tant que personne morale, pouvait se défendre dans la présente procédure sans mandater un avocat. Cela étant, elle déposait les procurations pour G______ et H______, ainsi que les copies des brevets d’avocats de G______ et I______, employées de la défenderesse.

S’agissant du fond du litige, la défenderesse a relevé, en substance, que le rapport final du 7 juin 2024 de la FINMA concernant l'audit sur place du 16 et 17 avril 2024 au sein de ses locaux, avait permis de constater que les contrats tarifaires avec les fournisseurs de prestations de la défenderesse n'étaient pas encore assez élaborés pour que les prestations complémentaires aient pu être définies d'une manière transparente et évaluable. À la suite de ces constatations, la défenderesse avait pris des mesures. Au 1^er janvier 2025, la défenderesse n'avait toutefois pas pu conclure des conventions tarifaires avec les médecins à Genève. Elle devait dès lors prendre en charge les prestations médicales supplémentaires selon les exigences de la FINMA et la police d'assurance, les CGA et les CC, soit en déduisant la part qui était couverte par l’AOS en ce qui concernait les prestations médicales et en procédant à une évaluation de la prestation supplémentaire. Les décomptes du Dr C______ des 3 et 11 mars 2025 et celui du Dr D______ du 3 mars 2025 étaient établis selon un système tarifaire aux coûts complets, soit avec la part de l’AOS. Elle avait regroupé toutes les factures pour toutes les prestations selon l’AOS et l'assurance complémentaire. Puis, elle avait évalué la prestation médicale supplémentaire d'une manière globale, avec notamment le système tarifaire « ABM » et une comparaison au niveau suisse, le résultat étant le montant pris en charge par la défenderesse. En outre, les clauses de la défenderesse avec des restrictions à la couverture d'assurance n'étaient pas contraires au principe de la bonne foi.

La défenderesse a produit un chargé de pièces complémentaires, comprenant notamment :

-          des procurations de la demanderesse en faveur de G______ et H______ ;

-          une partie de l'annexe 4 à la convention tarifaire pour les prestations complémentaires conclue entre la défenderesse et une clinique genevoise, intitulé « tarifs 2014 – 2015 »;

-          une partie de l'annexe 6 à la convention tarifaire LCA entre la défenderesse et la clinique les Grangettes du 1^er octobre 2022, intitulé « décompte selon le tarif des coûts complets des médecins » ;

-          une annexe tarifaire aux modalités de fonctionnement des assurances complémentaires d'hospitalisation conclue entre l'AMG et la défenderesse dès le 1^er janvier 2014 ;

-          des extraits de la plateforme informatique « Asteriks » pour les prestations du Dr C______ du 3 et 11 mars 2025 et du Dr D______ du 3 mars 2025.

La défenderesse a sollicité de la chambre de céans la production d'une partie du rapport final du 7 juin 2024 concernant l'audit sur place des 16 et 17 avril 2024, soit la page 6 et le chapitre « Massnahmen » en page 14, en mains de la FINMA.

e. Le 25 août 2025, la chambre de céans a tenu une audience.

Les parties ont persisté dans leurs conclusions et offres de preuve.

La défenderesse a produit une procuration en faveur de I______.

Le demandeur a remis des déterminations sur les allégués de la duplique, par laquelle il a notamment contesté la pertinence du rapport final du 7 juin 2024 de la FINMA.

Dans le cadre des débats d’instruction, la défenderesse a expliqué que deux garanties avaient été fournies (pièces 22 et 36 défenderesse), sous réserve que les informations n’aient pas été modifiées. Celles-ci se basaient sur les demandes de garantie de la clinique B______ et avaient été établies sur la base du code J______ fourni lors de la demande, soit les codes L18B pour l’intervention du 3 mars 2025 et L20E pour celle du 11 mars 2025. Le code J______ avait été modifié après les interventions, rendant la garantie « caduque ».

Interrogée à nouveau sur le changement des codes J______, la défenderesse a précisé que la demande de garantie pour le 3 mars 2025 était donnée sous L18B et la deuxième sous L20E. En cas de changement de code J______, la garantie n’était pas caduque mais la défenderesse devait « tenir compte d’une nouvelle évaluation de la prise en charge ».

Concernant la méthode de facturation, la défenderesse a expliqué qu’elle avait regroupé les deux interventions et avait effectué une évaluation à l’interne (pièce 48 défenderesse) aboutissant à un montant de CHF 6'442.90 pour autant que toutes les conditions aient été remplies, ce qui n’était pas le cas en l’espèce. Le montant de CHF 3'449.- (pièce 49 défenderesse) avait été remboursé. Toutefois, les conditions n’étaient même pas remplies, puisque le bon de délégation manquait, celui-ci n’ayant pas été annexé à la demande de garantie. L’annexe tarifaire (pièce 56 défenderesse) indiquait des coûts de prestations médicales qui comprenaient une part de l’assurance de base. La facture du Dr C______ avait été établie avec l’aide de cette annexe et comprenait donc un montant à charge de l’assurance de base. Jusqu’au 31 décembre 2024, la défenderesse avait un accord avec la clinique B______ pour éviter un remboursement à double (pièce 55 défenderesse). Malgré l’accord du 5 juin 2025, le problème tarifaire n’était pas encore résolu avec les médecins genevois.

Le refus de prestations était fondé sur l’art. 35 de ses CGA qui exigeait qu’un tarif devait être reconnu et négocié, ce qui n’était pas le cas pour la clinique B______, ainsi que l’art. 9 CGA, par renvoi de l’art. 2.3 CC et l’art. 41 CGA, qui permettait à la défenderesse d’établir une liste des fournisseurs reconnus (pièce 28 défenderesse).

Le demandeur a relevé que le code L20B ressortait également de la facture adressée à l’assurance de base, qui n’était pas litigieuse, et non pas de la facture du Dr C______.

f. Le 4 septembre 2025, la défenderesse a transmis une copie des pages 1, 6 et 14 du rapport final de la FINMA du 7 juin 2024, dont une partie était caviardée. Elle a en outre indiqué que la facture du 26 mars 2025 de la clinique B______ était suspendue.

g. Le 22 septembre 2025, le demandeur, se déterminant sur les pages du rapport final de la FINMA précité, a contesté sa valeur probante, relevant que les pages produites étaient trop lourdement caviardées et ne comportaient que trois pages sur quatorze. Il n’était finalement fait référence qu’à une définition générale des prestations supplémentaires et à une critique des contrats de la défenderesse dans la mesure où ils ne délimitaient pas suffisamment la part de l’AOS de la part relevant de l’assurance complémentaire. Il était impossible de déterminer si cette critique avait un quelconque lien avec son cas. Dans la mesure où la part de l’AOS et celle de l’assurance complémentaire étaient séparées, comme dans son cas, la défenderesse ne pouvait refuser ou réduire ses prestations en se réfugiant derrière le rapport de la FINMA. Les arguments soulevés par la défenderesse n’étaient qu’une stratégie de négociation face aux médecins pour faire pression sur les coûts. Il n’avait toutefois pas à faire « les frais des manœuvres » de la défenderesse.

h. Les parties ont tenté de parvenir à un accord, en vain.

i. Le 14 novembre 2025, dans le délai imparti par la chambre de céans, la défenderesse a déposé ses plaidoiries finales, par lesquelles elle a maintenu ses conclusions, en se référant à ses précédentes écritures.

j. Le 17 novembre 2025, le demandeur a déposé ses plaidoiries finales, maintenant ses conclusions.

k. Sur ce, la cause a été gardée à juger.

 

EN DROIT

1.              

1.1 Conformément à l'art. 7 du Code de procédure civile suisse du 19 décembre 2008 (CPC - RS 272) et à l'art. 134 al. 1 let. c de la loi sur l'organisation judiciaire, du 26 septembre 2010 (LOJ - E 2 05), la chambre des assurances sociales de la Cour de justice connaît en instance unique des contestations relatives aux assurances complémentaires à l’assurance-maladie sociale prévue par la LAMal, relevant de la loi fédérale sur le contrat d'assurance, du 2 avril 1908 (loi sur le contrat d’assurance, LCA - RS 221.229.1).

Selon la police d’assurance, qui se réfère aux CGA, le contrat est régi par la LCA.

La compétence de la chambre de céans à raison de la matière pour juger du cas d’espèce est ainsi établie.

1.2 S'agissant de la compétence à raison du lieu, il convient de retenir ce qui suit.

1.2.1 La LCA a fait l’objet d’une révision entrée en vigueur le 1^er janvier 2022 (modification du 19 juin 2020 ; RO 2020 4969 ; RO 2021 357).

En cas de changement de règles de droit, la législation applicable est celle en vigueur lors de la réalisation de l’état de fait qui doit être apprécié juridiquement ou qui a des conséquences juridiques, sous réserve de dispositions particulières de droit transitoire (ATF 136 V 24 consid. 4.3 et la référence).

En l’occurrence, le litige porte sur le droit à la prise en charge de prestations médicales intervenues en mars 2025, soit postérieurement au 31 décembre 2021. En outre, la dernière police d’assurance entre le demandeur et la défenderesse a également été conclue postérieurement au 31 décembre 2021.

Il sied également de relever que les CGA prévoient l’application de la nouvelle teneur de la LCA. En effet, l'art. 2.5 des CGA prévoit que, dans la mesure où les présentes CGA, les CC ou d'éventuelles conventions spéciales ne prévoient pas de dispositions contraires, le contrat d'assurance dépend des prescriptions de la LCA. Les modifications s'inscrivant dans le cadre de la révision de la LCA du 19 juin 2020 s'appliquent aussi aux contrats conclus avant le 1^er janvier 2022. En sont excluent les dettes de la personne assurée, dont le délai de prescription reste de deux ans.

Partant, les dispositions de la LCA applicables seront citées dans leur nouvelle teneur.

1.2.2 Selon l'art. 17 du code de procédure civile du 19 décembre 2008 (CPC – RS 272), sauf disposition contraire de la loi, les parties peuvent convenir d’un for pour le règlement d’un différend présent ou à venir résultant d’un rapport de droit déterminé. Sauf disposition conventionnelle contraire, l’action ne peut être intentée que devant le for élu (al. 1). La convention doit être passée en la forme écrite ou par tout autre moyen permettant d’en établir la preuve par un texte (al. 2).

L'art. 42.2 des CGA prévoit qu'en cas de contestations, une action peut être ouverte contre la CSS au lieu de domicile en Suisse de la personne assurée ou à Lucerne. Si la personne assurée est domiciliée à l'étranger, le for exclusif est la ville de Lucerne.

1.2.3 En l'occurrence, le demandeur ayant son domicile dans le canton de Genève, la chambre de céans est compétente à raison du lieu pour connaître de la demande dont elle est saisie.

1.3 L’art. 198 let. f CPC prévoit que les litiges relatifs aux assurances complémentaires à l’assurance-maladie pour lesquels un tribunal statue en tant qu’instance cantonale unique (au sens de l’art. 7 CPC) ne sont pas soumis à la procédure de conciliation.

L’art. 198 let. f CPC, dans sa nouvelle teneur, s’applique aux procédures en cours au 1^er janvier 2025 (cf. art. 407f CPC).

Selon l'art. 134 al. 1 let. c LOJ, la chambre des assurances sociales connaît en instance cantonale unique des contestations relatives aux assurances complémentaires à l'assurance-maladie obligatoire prévue par la fédérale sur l'assurance-maladie, du 18 mars 1994.

En l'occurrence, le canton de Genève ayant prévu une instance cantonale unique, ce litige, qui porte sur une contestation relative aux assurance complémentaires à l'assurance-maladie obligatoire, n'est pas soumis à la procédure de conciliation préalable de l'art. 197 CPC.

1.4 Pour le reste, la demande respecte les exigences de forme prévues à l'art. 244 CPC, si bien qu'elle est recevable.

1.5 Quant à la recevabilité de la réponse à la demande du 24 avril 2025, la défenderesse a établi que les signataires de ses écritures avaient le pouvoir de la représenter (cf. pièces 50 à 53 défenderesse).

2.             Le litige porte sur la question de savoir si la défenderesse pouvait à bon droit limiter la prise en charge des frais d'hospitalisation de la demanderesse des 3 et 4 mars et 11 et 12 mars 2025, laissant la part excédentaire des prestations facturées à hauteur de CHF 4'639.30 à la charge du demandeur.

3.              

3.1 À teneur de l'art. 243 al. 2 let. f CPC, la procédure simplifiée s'applique aux litiges portant sur des assurances complémentaires à l'assurance-maladie sociale au sens de la loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie, indépendamment de la valeur litigieuse.

Il en résulte que le tribunal établit les faits d'office (art. 247 al. 2 let. a CPC). Il s'agit donc d'un cas où une disposition spéciale instaure la maxime inquisitoire, en lieu et place de la maxime des débats (ATF 138 III 625 consid. 2.1). Ce principe n'est pas une maxime officielle absolue, mais une maxime inquisitoire sociale (arrêt du Tribunal fédéral 9C_541/2010 du 16 juillet 2010 consid. 1). Le juge ne doit pas instruire d'office le litige lorsqu'une partie renonce à expliquer sa position. En revanche, il doit interroger les parties et les informer de leur devoir de collaboration et de production des pièces ; il est tenu de s'assurer que les allégations et offres de preuves sont complètes uniquement lorsqu'il a des motifs objectifs d'éprouver des doutes sur ce point. L'initiative du juge ne va pas au-delà de l'invitation faite aux parties de mentionner leurs moyens de preuve et de les présenter. La maxime inquisitoire sociale ne permet pas d'étendre à bien plaire l'administration des preuves et de recueillir toutes les preuves possibles (ATF 125 III 231 consid. 4a).

3.2 La maxime inquisitoire sociale ne modifie pas la répartition du fardeau de la preuve (arrêt du Tribunal fédéral 4C.185/2003 du 14 octobre 2003 consid. 2.1).

Pour toutes les prétentions fondées sur le droit civil fédéral, l'art. 8 du Code civil suisse, du 10 décembre 1907 (CC - RS 210), en l'absence de règles contraires, répartit le fardeau de la preuve et détermine, sur cette base, laquelle des parties doit assumer les conséquences de l'échec de la preuve (ATF 133 III 323 consid. 4.1 non publié ; 130 III 321 consid. 3.1 ; 129 III 18 consid. 2.6 ; 127 III 519 consid. 2a). Cette disposition ne prescrit cependant pas quelles sont les mesures probatoires qui doivent être ordonnées (ATF 122 III 219 consid. 3c ; 119 III 60 consid. 2c). Elle n'empêche pas le juge de refuser une mesure probatoire par une appréciation anticipée des preuves (ATF 121 V 150 consid. 5a). L'art. 8 CC ne dicte pas comment le juge peut forger sa conviction (ATF 122 III 219 consid. 3c ; 119 III 60 consid. 2c ; 118 II 142 consid. 3a). En tant que règle sur le fardeau de la preuve, il ne s'applique que si le juge, à l'issue de l'appréciation des preuves, ne parvient pas à se forger une conviction dans un sens positif ou négatif (ATF 132 III 626 consid. 3.4 et 128 III 271 consid. 2b/aa). Ainsi, lorsque l'appréciation des preuves le convainc de la réalité ou de l'inexistence d'un fait, la question de la répartition du fardeau de la preuve ne se pose plus (ATF 128 III 271 consid. 2b/aa).

En vertu de l'art. 8 CC, chaque partie doit, si la loi ne prescrit le contraire, prouver les faits qu'elle allègue pour en déduire son droit. En conséquence, la partie qui fait valoir un droit doit prouver les faits fondant ce dernier, tandis que le fardeau de la preuve relatif aux faits supprimant le droit, respectivement l’empêchant, incombe à la partie qui affirme la perte du droit ou qui conteste son existence ou son étendue. Cette règle de base peut être remplacée par des dispositions légales de fardeau de la preuve divergentes et doit être concrétisée dans des cas particuliers (ATF 128 III 271 consid. 2a/aa avec références). Ces principes sont également applicables dans le domaine du contrat d'assurance (ATF 130 III 321 consid. 3.1).

La partie qui n'a pas la charge de la preuve a le droit d'apporter une contre-preuve. Elle cherchera ainsi à démontrer des circonstances propres à faire naître chez le juge des doutes sérieux sur l'exactitude des allégations formant l'objet de la preuve principale. Pour que la contre-preuve aboutisse, il suffit que la preuve principale soit ébranlée, de sorte que les allégations principales n'apparaissent plus comme les plus vraisemblables (ATF 130 III 321 consid. 3.4). Le juge doit procéder à une appréciation d'ensemble des éléments qui lui sont apportés et dire s'il retient qu'une vraisemblance prépondérante a été établie (ATF 130 III 321 consid. 3.4 ; arrêt du Tribunal fédéral 4A_61/2011 du 26 avril 2011 consid. 2.1.1).

4.              

4.1 En matière d’assurances complémentaires, les parties sont liées par l’accord qu’elles ont conclu dans les limites de la loi, les caisses-maladies pouvant en principe édicter librement les dispositions statutaires ou réglementaires dans les branches d’assurances complémentaires qui relèvent de la liberté contractuelle des parties hormis quelques dispositions impératives en matière d’indemnités journalières (ATF 124 V 201 consid. 3d).

Le droit aux prestations d’assurances se détermine sur la base des dispositions contractuelles liant l’assuré et l’assureur, en particulier des conditions générales ou spéciales d’assurance (arrêt du Tribunal fédéral 5C.253/2000 du 6 mars 2001 consid. 4a).

Selon la jurisprudence, celui qui signe un texte comportant une référence expresse à des conditions générales est lié au même titre que celui qui appose sa signature sur le texte même des conditions générales, sans qu’il importe qu’il ait réellement lu les conditions générales en question (ATF 119 II 443 consid. 1a).

4.2 Les principes généraux de l'interprétation des contrats s'appliquent au contrat d'assurance, autant que la loi spéciale ne contient pas de dispositions particulières : l'art. 100 al. 1 LCA renvoie au droit des obligations (ATF 118 II 342 consid. 1a ; arrêt du Tribunal fédéral 5C.208/2006 du 8 janvier 2007 consid. 2.1).

4.2.1 Les dispositions contractuelles et les conditions générales d'assurance expressément incorporées au contrat doivent être interprétées selon les mêmes principes juridiques (ATF 142 III 671 consid. 3.3 ; 135 III 1 consid. 2 ; 133 III 675 consid. 3.3).

En présence d'un litige sur l'interprétation d'une clause contractuelle, le juge doit tout d'abord s'efforcer de déterminer la réelle et commune intention des parties, sans s'arrêter aux expressions ou dénominations inexactes dont elles ont pu se servir, soit par erreur, soit pour déguiser la nature véritable de la convention (art. 18 al. 1 CO) ; s'il y parvient, il s'agit d'une constatation de fait qui lie en principe le Tribunal fédéral conformément à l'art. 105 LTF.

Si la volonté réelle des parties ne peut pas être établie ou si leurs volontés intimes divergent, le juge doit interpréter les déclarations faites et les comportements selon la théorie de la confiance ; il recherchera ainsi comment une déclaration ou une attitude pouvait et devait être comprise de bonne foi en fonction de l'ensemble des circonstances (ATF 142 III 671 consid. 3.3 ; 140 III 134 consid. 3.2 ; 138 III 29 consid. 2.2.3). L'application du principe de la confiance est une question de droit que le Tribunal peut examiner librement (art. 106 al. 1 LTF) ; cependant, pour trancher cette question, il doit se fonder sur le contenu de la manifestation de volonté et sur les circonstances, dont la constatation relève du fait (ATF 135 III 410 consid. 3.2 ; arrêt du Tribunal fédéral 4A_477/2022 du 6 février 2024 consid. 4.1).

4.2.2 Lorsque l'assureur, au moment de conclure le contrat, présente des conditions générales, il manifeste la volonté de s'engager selon les termes de ces conditions ; si une volonté réelle concordante n'a pas été constatée, il faut donc se demander comment le destinataire de cette manifestation de volonté pouvait la comprendre de bonne foi. Cela conduit à une interprétation objective des termes contenus dans les conditions générales, même si elle ne correspond pas à la volonté intime de l'assureur (ATF 136 III 186 consid. 3.2.1 ; 135 III 295 consid. 5.2).

Si l'interprétation selon le principe de la confiance ne permet pas de dégager le sens de clauses ambiguës, celles-ci sont à interpréter contre l'assureur qui les a rédigées, en vertu de la règle « in dubio contra stipulatorem » (ATF 133 III 61 consid. 2.2.2.3 ; 126 V 499 consid. 3b ; 124 III 155 consid. 1b ; 122 III 118 consid. 2a ; 119 II 368 consid. 4b). L'art. 33 LCA, en tant qu'il prévoit que les clauses d'exclusion sont opposables à l'assuré uniquement si elles sont rédigées de façon précise et non équivoque, est une concrétisation de ce principe. (ATF 115 II 264 consid. 5a ; arrêt du Tribunal fédéral 5C.134/2002 du 17 septembre 2002 consid. 3.1). En effet, cet article dispose que, sauf disposition contraire de la présente loi, l’entreprise d’assurance répond de tous les événements qui présentent le caractère du risque contre les conséquences duquel l’assurance a été conclue, à moins que le contrat n’exclue certains événements d’une manière précise, non équivoque. Conformément au principe de la confiance, c'est en effet à l'assureur qu'il incombe de délimiter la portée de l'engagement qu'il entend prendre et le preneur n'a pas à supposer des restrictions qui ne lui ont pas été clairement présentées (ATF 133 III 675 consid. 3.3 ; 135 III 410 consid. 3.2). Pour que cette règle trouve à s'appliquer, il ne suffit pas que les parties soient en litige sur la signification à donner à une déclaration ; encore faut-il que celle-ci puisse de bonne foi être comprise de différentes façons (« zweideutig ») et qu'il soit impossible de lever autrement le doute créé, faute d'autres moyens d'interprétation (ATF 122 III 118 consid. 2d ; 118 II 342 consid. 1a ; 100 II 144 consid. 4c ; arrêt du Tribunal fédéral 4A_477/2022 du 6 février 2024 consid. 4.2).

4.2.3 De surcroît, la validité d'une clause contenue dans des conditions générales préformulées est limitée par la règle dite de la clause insolite (ATF 135 III 1 consid. 2.1), laquelle soustrait de l'adhésion censée donnée globalement à des conditions générales, toutes les clauses insolites sur lesquelles l'attention de la partie la plus faible ou la moins expérimentée en affaires n'a pas été spécialement attirée (sur la notion de clause insolite : ATF 138 III 411 consid. 3.1 ; 135 III 1 consid. 2.1). En particulier, la règle de la clause insolite peut trouver application lorsque la clause a pour effet de réduire drastiquement la couverture d'assurance de telle sorte que les risques les plus fréquents ne sont plus couverts (arrêt du Tribunal fédéral 4A_477/2022 du 6 février 2024 consid. 4.3).

4.3 Le Tribunal fédéral a eu l’occasion de se pencher sur la portée des garanties de paiement. Il a ainsi relevé que la garantie de paiement donnée à un établissement hospitalier ne représente pas, à l'égard de l'assuré, un engagement définitif de prendre en charge les frais et, par conséquent, qu'elle n'est pas propre, à elle seule, à faire naître une prétention découlant du droit à la protection de la bonne foi (comp. avec ATF 111 V 28, où le droit de l'assuré à la protection de la bonne foi n'a pas été reconnu, quand bien même la garantie de paiement était parvenue à l'établissement hospitalier avant l'hospitalisation; cf. également ATF 112 V 190 consid. 1 ; arrêt du Tribunal fédéral K 35/04 du 29 juin 2004 consid. 6.3).

Le Tribunal fédéral a confirmé un arrêt cantonal qui avait relevé qu’une garantie d’hospitalisation sans condition engageait son auteur et que celui-ci ne pouvait pas revenir sur sa parole de façon rétroactive, sans pour autant prétendre, que la garantie de paiement donnée par l’assurance à l’établissement hospitalier liait également l’assurance à l’assuré (arrêt du Tribunal fédéral 4D_128/2008 du 8 janvier 2009 consid. 3).

4.4 En l’occurrence, il est constant que le demandeur bénéficie auprès de la défenderesse, à titre d'assurance complémentaire, de la couverture offerte par une assurance-hospitalisation dont la police indique qu'elle couvre les prestations hospitalisation en division demi-privée sans participation aux coûts ainsi que les prestations hospitalisation en division privée avec participation aux coûts de 35% (max. CHF 2'000.- par année civile). Ladite police d'assurance comporte également une mention déclarant applicable les CGA, édition janvier 2025, et les CC de l'assurance d'hospitalisation myFlex, variante « Balance », édition janvier 2009, dont les dispositions s’articulent comme suit.

4.4.1 L’art 2.2 CGA prévoit que les droits et obligations des parties contractantes sont réglées dans la police d'assurance, dans les présentes CGA, dans les conditions complémentaires (CC) ainsi que, le cas échéant, dans d'autres conventions.

Selon l'art. 2.3 CGA, les CC règlent plus précisément le rapport d'assurance et complètent les présentes CGA. Des dispositions contraires mentionnées dans les CC ont la priorité sur les présentes CGA.

L'art. 2.5, 1^re phr., CGA précise que, dans la mesure où les présentes CGA, les CC ou d'éventuelles conventions spéciales ne prévoient pas de dispositions contraires, le contrat d'assurance dépend des prescriptions de la LCA.

En vertu de l'art. 4.1 CGA, peuvent être assurées les conséquences économiques de la maladie, de la maternité et de l'accident en complément des autres assurances sociales, en particulier de l'assurance obligatoire des soins selon la LAMal et/ou de la LAA.

L'art. 4.2 CGA précise que les détails concernant les diverses assurances-maladie complémentaires sont réglés dans les CC correspondantes.

S'agissant de définition des termes employés, les CGA indiquent dans leur art. 9 que, sont considérés comme fournisseurs de prestations les personnes, établissements et institutions qui sont reconnus comme tels, selon la LAMal et par la CSS, et qui remplissent les conditions établies.

Sous le titre « obligations dans le cas d'assurance », à l'art. 25.1, 1^re phr., CGA, il est prévu que, lors d'un cas d'assurance, la personne assurée est tenue de présenter sans délai à la CSS tous les renseignements, documents et justificatifs nécessaires à l'évaluation de l'obligation d'allouer des prestations afin que la CSS puisse contrôler son obligation contractuelle de verser des prestations.

Selon l'art. 25.7 CGA, des admissions effectuées en vue de traitements stationnaires auprès de fournisseurs de prestations reconnus selon le chiffre 9 (par exemple admission à l'hôpital), doivent en principe être communiquées sans délai à la CSS ou à la centrale d'appel d'urgence de la CSS, mais au plus tard dans les cinq jours suivant l'admission.

L'art. 25.8 CGA précise qu'avant le début du traitement stationnaire, la CSS ou la centrale d'appel d'urgence de la CSS doit fournir une garantie de paiement si cela est mentionné expressément dans les CC.

Selon l'art. 26.1 CGA, en cas de violation des obligations contractuelles par la personne assurée, la CSS peut refuser de verser les prestations ou les fixer selon son appréciation. Les coûts relatifs à une clarification éventuelle des faits sont à la charge de la personne assurée.

S'agissant de l'étendue des prestations, l’art. 27.1 CGA prévoit que la CSS verse des prestations pour des mesures diagnostiques et thérapeutiques, des médicaments et moyens auxiliaires qui sont efficaces, appropriés et économiques, dans la mesure où ils sont dispensés par des fournisseurs de prestations reconnus selon le chiffre 9. Des précisions sur le droit aux prestations figurent dans les CC.

L’art. 27.3 CGA précise que l’étendue des prestations dans le cas d’assurance est réglée de manière exhaustive dans les CC.

L’art. 28 CGA prévoit une liste de prestations non assurées, dans laquelle figurent, à l'art. 28.1 let. m, les prestations qui, selon la LAMal, doivent être prises en charge par les pouvoirs publics.

Selon l'art. 31.1 CGA, toutes les prestations de la CSS convenues par contrat sont allouées en complément des prestations d'autres assurances sociales, en particulier celles versées selon la législation fédérale suisse sur l'assurance militaire, accidents, invalidité et maladie, et des assurances étrangères correspondantes. Lorsque la personne assurée a droit à des prestations d'assurances dites sociales, la CSS n'alloue ses prestations que si le cas a été annoncé à ces assureurs dans les délais impartis.

L'art. 35 CGA mentionne que les conventions d'honoraires entre la personne assurée et les fournisseurs de prestations ne sont pas obligatoires pour la CSS. Il n'existe un droit aux prestations que dans la mesure des tarifs négociés ou reconnus par la CSS.

L'art. 41 CGA concerne les listes de la CSS.

À leur art. 41.1, les CGA prévoit que les listes valables de la CSS mentionnées dans les présentes CGA et dans les CC (par exemple fournisseurs de prestations reconnus par la CSS selon le chiffre 9 CGA) peuvent être modifiées par elle unilatéralement et à tout moment. La personne assurée ne dispose d'aucun droit de résiliation en cas de modification des listes. L'art. 41.2 CGA précise que sont toujours déterminantes les listes valables au moment du traitement. L'art. 41.3 CGA indique que les listes peuvent être demandées à l'agence compétente dans la mesure où les CC ne prévoient pas de dispositions contraires. En outre, la CSS peut publier les listes sur Internet.

4.4.2 Quant aux CC concernant l'assurance d'hospitalisation myFlex, elles mentionnent à leur art. 1.1 que la personne assurée peut choisir entre les trois échelons d'assurance « Economy », « Balance » ou « Premium ».

Selon l'art. 2 CC, lors d'un cas d'assurance, la CSS prévoit certaines prestations en complément et subséquemment aux prestations d'autres assurances sociales, notamment de l'assurance obligatoire des soins selon la loi sur l'assurance-maladie (LAMal) et/ou de l'assurance-accidents selon la loi sur l'assurance-accidents (LAA).

L'art. 2.3 CC traite de l'hôpital stationnaire et prévoit, pour les échelons d'assurance « Economy » et « Balance » que la CSS paie les coûts de traitement et de séjour en division commune, demi-privée ou privée des hôpitaux qui, au moment du traitement, sont considérés comme un fournisseur de prestations selon le chiffre 9 des CGA. Pour les traitements planifiés, une garantie de paiement pour le fournisseur de prestations et la division choisis doit avoir été délivrée par la CSS au plus tard au moment de l'admission auprès du fournisseur de prestations. Si tel n'est pas le cas, les coûts ne sont pas remboursés. En cas d'urgence, la garantie de paiement pour le fournisseur de prestations ainsi que pour la division choisis doit être demandée sans délai.

L'art. 3 CC définit les prestations complémentaires.

Ainsi, selon l'art. 3.1 CC, la CSS détermine dans une liste (cf. art. 41 CGA) quelles prestations complémentaires peuvent être allouées en rapport avec le chiffre 2, comme la promotion de la santé, la prévention ou l'assistance. Pour les prestations complémentaires proposées, il existe également les trois niveaux d'offre « Economy », « Balance » et « Premium ». La CSS détermine également de façon autonome l'étendue des prestations des différents niveaux d'offre.

L'art. 3.2 CC prévoit que les prestations complémentaires dépendent de la réunion des conditions formulées unilatéralement par la CSS et modifiables en tout temps.

L'art. 3.3 CC précise que la liste actualisée des prestations est publiée par la CSS sur Internet. Si tel n'est pas le cas, il est possible de la consulter dans les agences CSS.

L'art. 4 CC règle le droit aux prestations.

Selon l'art. 4.1 CC, les prestations sont imputées selon les données de traitement et d'exécution sur la somme de prestations assurée par année civile. Les coûts intervenant après épuisement du droit ne peuvent être reportés sur l'année suivante.

L'art. 4.2 CC indique que si une limitation des prestations est convenue par cas d'assurance, celle-ci est valable indépendamment de la date de traitement ou d'exécution sur chaque cas d'assurance (y.c les complications ou éventuellement les traitements subséquents ou ultérieurs) et est considérée comme épuisée dès que tous les coûts réels dans le cadre de ce cas d'assurance ont atteint la limite de prestations.

Selon l'art. 4.3 CC, les prestations ou contributions prévues dans les présentes CC sont versées exclusivement à titre de complément et subséquemment aux assurances citées aux chiffres 31.1 des CGA, notamment l'assurance obligatoire des soins selon la LAMal. Les parts de coûts que couvrent ces assurances ainsi que les participations aux coûts issues de ces assurances ne sont pas assurées dans l'assurance d'hospitalisation myFlex, indépendamment du fait que les assurances existent ou non.

L'art. 4.4 CC précise que, pour autant que rien d'autre ne soit prévu au chiffre 2, sont remboursés au maximum, sur présentation de justificatifs, les coûts effectifs.

L'art. 6 CC définit la limitation des prestations.

Selon l'art. 6.1 CC, lors d'un cas d'assurance, la CSS n'alloue pas de prestations pour des traitements et médicaments de médecine complémentaire.

L’art. 6.2 CC prévoit que le libre choix du fournisseur de prestations est supprimé lorsque la personne assurée a conclu une assurance obligatoire des soins avec choix limité des fournisseurs de prestations. En cas d’infraction aux règles, aucun coût n’est pris en charge à partir de cette assurance.

L'art. 6.3 CC indique qu'en cas de séjours et/ou traitements prodigués auprès d'un fournisseur de prestations reconnu conformément au chiffre 9 des CGA dont la division figure sur la liste des fournisseurs de prestations sans division commune, demi-privée ou privée reconnue par la CSS (cf. art. 41 CGA), aucun frais n'est pris en charge. Le chiffre 6.3 n'est valable que pour les échelons d'assurance « Economy » et « Balance ».

5.             En l'espèce, le différend concerne la prise en charge intégrale des factures du Dr C______ relatives aux opérations des 3 et 11 mars 2025 au sein de la clinique B______, étant précisé qu’une partie de ces frais ont été payés par la défenderesse. Les factures en cause s’élèvent à CHF 2'370.50 (selon le justificatif de remboursement relatif à l’intervention du 3 mars 2025 – cf. pièce 5 demandeur) et à CHF 5'717.80 (selon le justificatif de remboursement relatif à l’intervention du 11 mars 2025 – cf. pièce 6 demandeur). Il ressort des pièces de la procédure que la défenderesse a remboursé CHF 3’449.- de la facture de CHF 5'717.80 (cf. décompte de prestations du 11 avril 2025 – pièce 49 défenderesse). En conséquence, le montant litigieux correspond à CHF 4'639.30.

Il sied de relever que la défenderesse prétend avoir remboursé au demandeur le montant de CHF 3'449.- qui correspond à « un montant pour toutes les prestations médicales fournies » (cf. plaidoirie finale du 13 novembre 2025 p. 2). Toutefois, cette allégation est contredite par les pièces du dossier, à savoir le décompte de prestations du 11 avril 2025 précité, qui indique clairement que le montant de CHF 3'449.- a été déduit de la facture du Dr C______ de CHF 5'717.80 relative à l’intervention du 11 mars 2025.

5.1 Le demandeur fonde sa prétention sur les clauses du contrat d’assurance le liant à la défenderesse, soit notamment les art. 2.3 et 4.4 CC, selon lesquels la défenderesse s’est engagée à lui rembourser les coûts effectifs de ses opérations au titre de sa police d’assurance. Les coûts découlant des factures litigieuses sont effectifs et non remis en cause par la défenderesse. Cette dernière ne saurait invoquer l’art. 9 CGA pour refuser de lui rembourser ces montants, contrevenant ainsi à la décision de principe de prendre en charge les coûts de l’opération et l’octroi d’une garantie que la défenderesse n’a pas respectée.

5.2 La défenderesse rejette la demande en paiement. Elle invoque plusieurs motifs.

Elle se fonde tout d’abord sur l’absence de convention sur les prestations médicales du Dr C______. Elle estime que les factures du médecin ne respectent pas les conditions requises pour une « facturation conforme ». En l’absence de convention sur une structure tarifaire reconnue par l’ASA (telle que « Medicalculis »), la défenderesse considère que les fournisseurs des prestations incluent les coûts pour l’AOS (coûts complets dans leurs factures), de sorte qu’elle doit réduire le montant des prestations médicales fournies au demandeur, cette obligation étant réglée dans les CC et CGA, aux art. 28.1 CGA, 2 et 4.3 CC et exigée par la FINMA.

La défenderesse estime en outre qu’elle ne doit rien au demandeur dans la mesure où le bon de délégation de son médecin de famille, daté du 21 mars 2025 avec effet rétroactif au 1^er mars 2025, n’était pas valable dès lors que le demandeur ne l’a pas présenté sans délai à la défenderesse conformément à l’art. 25.1 CGA. Elle considère en effet que, selon l’art. 6.2 CC en lien avec les art. 25.1 et 26.1 CGA, ce bon était nécessaire pour que le demandeur puisse se faire soigner dans un hôpital.

Enfin, la défenderesse fait valoir qu’elle peut limiter la prise en charge des prestations médicales sur la base des art. 2.3 et 6.3 CC, lus en parallèle avec les art. 9, 35 et 41 CGA. Ces dispositions indiquent clairement que le fournisseur de prestations doit être reconnu par la défenderesse, qu’il « n’existe de droit aux prestations que dans la mesure des tarifs négociés ou reconnus par la CSS », que « la CSS a le droit d’établir des listes limitatives » et que celles-ci « peuvent être modifiées par elle unilatéralement et à tout moment ». De plus, selon l’art. 6.2 CC, pour les traitements planifiés, une garantie de paiement doit avoir été délivrée par la CSS. Ainsi, à partir du 1^er février 2025, la prise en charge des prestations médicales était limitée pour les interventions effectuées auprès de ladite clinique, selon la liste « Prestations supplémentaires médicales sans convention tarifaire » (cf. pièce 20 défenderesse). En conséquence, la défenderesse a limité la prise en charge des prestations supplémentaires du demandeur dans le cadre des garanties de paiement relatives aux séjours hospitaliers des 3 et 11 mars 2025. Ces garanties étant valables à condition que les informations fournies dans les demandes de garantie soient correctes/confirmées ou ne changeaient pas, le changement des codes J______ après les opérations subies par le demandeur ont justifié une nouvelle évaluation du montant pris en charge. À la suite de cette nouvelle évaluation, la défenderesse est arrivée à la conclusion que le montant de CHF 6'462.20 correspondait aux prestations médicales relatives aux séjours hospitaliers des 3 et 4 mars 2025 et effectuées par les Drs C______ et D______. Toutefois, ce montant a été réduit selon l’art. 6.2 CC en lien avec les art. 2.3 CC et 25.1 et 26.1 CGA.

5.3 S’agissant de la question de savoir si la défenderesse était en droit de limiter la prise en charge des prestations au titre de l’assurance complémentaire, il convient de se référer aux CGA et CC.

Il ressort des art. 2.3 CC, 6.3 CC et 9 CGA que la prise en charge des frais par la défenderesse est conditionnée par des clauses restrictives, à savoir que seuls sont couverts les traitements et séjours effectués dans des établissements et divisions reconnus par la défenderesse selon sa liste de fournisseurs agréés.

À cet égard, la défenderesse a publié une liste des hôpitaux sans division commune et/ou demi-privée, privée reconnue. Il ressort de cette liste, dans sa version en vigueur à partir du 1^er janvier 2025 (cf. pièce 28 défenderesse), qu’aucune exclusion n’est faite pour les divisions demi-privée ou privée de la clinique B______. Il est toutefois précisé que la prise en charge des coûts est déterminée en fonction des conditions d’assurance valables au moment de l’admission.

Le demandeur, qui bénéficie de la couverture d’assurance myFlex échelon « Balance » en division demi-privée et qui a subi les interventions qui ont donné lieu aux factures litigieuses au sein de la clinique B______, pouvait s’attendre à la prise en charge de ses prestations médicales, dans la réserve des CGA et CC.

5.3.1 La défenderesse se prévaut tout d’abord du fait que les informations mises en ligne sur Internet ainsi que divers communiqués de presse dans les médias permettaient au demandeur de comprendre qu’à partir du 1^er janvier 2025, il devait s’attendre à une restriction des prestations complémentaires. Elle se réfère notamment à l’information à la clientèle de CSS mise en ligne le 18 mars 2025 (cf. pièce 20 défenderesse) ainsi qu’aux communiqués de presse de l’ASA du 18 décembre 2024 et de la FINMA du 16 janvier 2025 (cf. pièces 16 et 19 défenderesse).

L’information à la clientèle du 18 mars 2025 expliquait, en substance, que la défenderesse prendrait en charge les coûts des prestations supplémentaires médicales si les médecins agréés concernés avaient adhéré à la convention tarifaire. Elle contenait une liste qui énumérait les cliniques privées pour lesquelles il existait un vide contractuel avec des médecins agréés. Il était en outre précisé que les prestations médicales pouvaient être limitées. La liste s’appliquait notamment pour l’assurance d’hospitalisation myFlex, échelon « Balance ». Les divisions demi-privée et privée de la clinique B______ figuraient sur la liste d’exclusion « valable à partir du 01.02.2025 ».

Ainsi, cette liste restreignait la prise en charge des prestations médicales du demandeur. Toutefois, celle-ci a été mise en ligne le 18 mars 2025, la défenderesse n’apportant pas la preuve qu’une telle liste existait antérieurement. Elle était donc mise à disposition du public, et notamment des assurés, ultérieurement aux admissions du demandeur au sein de la clinique B______. Il en découle que le demandeur ne pouvait avoir été valablement averti de la limitation des prestations en raison d’une absence de convention tarifaire entre ladite clinique et la défenderesse. De plus, une exclusion rétroactive ne saurait être admise, dès lors qu’elle est incompatible avec les exigences de la confiance qui gouverne les rapports d’assurance. Cela reviendrait à priver l’assuré de la prévisibilité nécessaire pour organiser sa situation.

S’agissant des communiqués de presse de l’ASA du 18 décembre 2024 et de la FINMA du 16 janvier 2025 (cf. pièces 16 et 19 défenderesse), le demandeur n’y a pas été valablement renvoyé. En effet, selon le principe de la confiance, le preneur d’assurance n’a pas à supposer des restrictions qui ne lui ont pas été clairement présentées (cf. ATF 133 III 675 consid. 3.3).

Reste à examiner si la défenderesse a pu valablement fixer une limitation dans la prise en charge des prestations au regard des autres clauses présentes dans le contrat d’assurance.

5.3.2 La défenderesse interprète les art. 25.8 CGA, 2.3 CC et 35 CGA en ce sens que la prise en charge des prestations d’assurance est subordonnée à la reconnaissance préalable de tarifs convenus entre elle et les fournisseurs de prestations.

Le Tribunal fédéral a déjà eu à examiner la validité de clauses limitatives des prestations d’assurance.

Dans un arrêt de 2007, relatif à l’obligation de prise en charge d’une assurance-maladie complémentaire pour le traitement hospitalier d’une assurée dans une clinique avec laquelle il n’existait plus de convention tarifaire, le Tribunal fédéral était parvenu à la conclusion qu’un assureur pouvait valablement prévoir dans ses CGA que les prestations ne seraient versées qu’en cas de séjour dans un hôpital avec lequel une convention tarifaire avait été conclue (cf. ATF 133 III 607). Dans cet arrêt, le Tribunal fédéral a interprété les CGA relatives à la limitation des prestations et a conclu que les dispositions contenant la clause limitative permettaient à l’assureur de se réserver le droit de désigner lui-même les fournisseurs de prestations en concluant une convention tarifaire. En acceptant les CGA, l’assuré s’était soumis aux dispositions contractuelles, ce qui signifiait que le choix concret des prestataires pour les prestations convenues contractuellement était laissé à la seule appréciation de l’assureur (cf. ATF 133 III 607 consid. 2.3).

Dans un arrêt rendu le 16 avril 2020, le Tribunal fédéral a considéré que la disposition contractuelle prévoyant la fixation de tarifs maximaux dont l’interprétation était litigieuse, interprétée selon le principe de la confiance, constitue un droit formateur contractuellement réservé, permettant à l’assureur de fixer des tarifs maximaux dans l’hypothèse où il ne reconnaît pas les tarifs d’une division hospitalière (arrêt du Tribunal fédéral 4A_578/2019 du 16 avril 2020 consid. 4.4 à 4.6.3). S’agissant d’un éventuel risque d’un résultat inéquitable, pour la personne assurée, que ferait peser le droit contractuel de l’assureur de prévoir des tarifs maximaux à sa guise (cf. Stephan FUHRER, Schweizerisches Privatversicherungsrecht, 2011, pp. 204, 228-229), le Tribunal fédéral a considéré, dans ce même arrêt, que la fixation de tels tarifs maximaux devait respecter uniquement le principe de la bonne foi (consid. 4.6.3).

Dans un arrêt récent concernant également la prise en charge par une assurance-maladie de traitement hospitalier, le Tribunal fédéral s’est déterminé sur l’interprétation de clauses contractuelles qui permettaient à l’assureur de fixer des tarifs maximaux s’il ne reconnaissait pas les tarifs d’une division hospitalière. Le Tribunal fédéral a confirmé l’arrêt de la chambre de céans (cf. ATAS/776/2022 du 6 septembre 2022) qui avait interprété ces clauses dans le sens qu’un droit aux prestations d’assurance n’existait que dans le cadre des tarifs reconnus par l’assureur et que de telles clauses n’avaient rien d’insolites et n’étaient pas contraires au principe de la bonne foi (cf. arrêt du Tribunal fédéral 4A_477/2022 du 6 février 2024).

La chambre de céans constate qu’à l’instar des autres clauses contractuelles examinées par le Tribunal fédéral, l’art. 35 CGA conditionne également la prise en charge des prestations aux tarifs reconnus ou négociés. Conformément à l’interprétation faite par la défenderesse, il s’ensuit que, sur la base de cette disposition, dans le cas où la défenderesse ne reconnaît pas les tarifs, elle garde la possibilité de limiter sa prise en charge des prestations médicales. En d’autres termes, même si l’assuré a conclu un accord tarifaire avec le prestataire, l’assureur n'est tenu de rembourser que dans la limite des tarifs qu’il a préalablement acceptés ou reconnus. En outre, dans la mesure où une demande de garantie est requise, la défenderesse se réserve le droit d’examiner le droit aux prestations au moment de ladite demande. Au demeurant, le demandeur s’est limité à contester l’interprétation retenue par la défenderesse de cette clause, sans toutefois étayer sa position ni proposer une lecture alternative convaincante.

En conclusion, l’art. 35 CGA doit être interprété comme une clause limitative valable permettant à la défenderesse de conditionner la prise en charge des prestations aux tarifs négociés ou reconnus, sans porter atteinte aux droits du demandeur, dès lors que celui-ci a accepté les CGA. Cette disposition, lue conjointement avec les art. 25.8 CGA et 2.3 CC permet par conséquent à la défenderesse de limiter sa couverture auxdits tarifs lors de l’octroi des garanties de paiement.

La portée du droit de limiter la prise en charge de la défenderesse ayant été examinée, il convient à présent d’analyser le contenu des garanties de paiement délivrées en l’espèce.

Il ressort du dossier, sans que cela ne soit contesté par les parties, que la défenderesse a délivré deux garanties de paiement limitées à la clinique B______ pour les interventions des 3 et 11 mars 2025. Elle justifie cette restriction par l’absence d’accord contractuel pour les prestations médicales supplémentaires en division demi-privée et privée de la clinique B______ impliqués dans le traitement du demandeur.

Plus précisément, en réponse à la première demande de garantie de paiement du 11 février 2025 effectuée par la clinique B______ et qui porte sur l’intervention du 3 mars 2025, la défenderesse a informé le demandeur, par courrier du 24 février 2025, qu’elle ne pouvait prendre en charge les coûts des prestations médicales que jusqu’à concurrence de CHF 5'727.-. S’agissant de l’intervention du 11 mars 2025, elle a également informé le demandeur, par courrier du 7 mars 2025, de la limitation de la prise en charge à concurrence de CHF 3'449.- au titre de son assurance complémentaire.

Conformément à ses CGA et à son interprétation susmentionnée, la défenderesse pouvait donc restreindre la prise en charge des coûts médicaux relatifs aux interventions des 3 et 11 mars 2025. Elle en a en outre valablement informé le demandeur par le biais de ses courriers des 24 février et 7 mars 2025, ainsi que des garanties de paiement limitées y relatives.

En conséquence, contrairement à ce que soutient le demandeur, la défenderesse pouvait de bon droit limiter la prise en charge des prestations médicales au titre de l’assurance-complémentaire, puisqu’une telle capacité ressortait du contrat d’assurance conformément aux art. 25.8, 35 CGA et 2.3 CC.

Ainsi, la limitation de la prise en charge des coûts de prestations médicales relative à l’intervention du 3 mars 2025 à concurrence de CHF 5'727.- au titre de son assurance complémentaire ainsi que celle relative à l’intervention du 11 mars 2025 à concurrence de CHF 3'449.- sont valables.

5.3.3 Reste à déterminer si la défenderesse pouvait valablement s’écarter de la garantie de paiement du 24 février 2025 relative à l’intervention du 3 mars 2025.

En effet, la défenderesse a versé au demandeur le montant de CHF 3'449.- relatif à l’intervention du 11 mars 2025, conformément aux indications figurant dans la garantie de paiement correspondante. En revanche, elle s’est écartée de la garantie de paiement relative à l’intervention du 3 mars 2025 d’un montant de CHF 5'727.-, en refusant la prise en charge de cette dernière.

La défenderesse a invoqué différents motifs pour justifier sa position.

5.3.3.1.    Elle soutient qu’en vertu de ses CGA et CC (art. 6.2 CC , 25.1 et 26.1 CGA), elle dispose du droit de réduire le montant facturé pour les prestations médicales, au motif que le bon de délégation du médecin traitant n’était pas valable.

L’art. 6.2 CC prévoit la suppression du libre choix du fournisseur en cas d’AOS avec choix limité des fournisseurs de prestations, et précise qu’en cas d’infraction aux règles, aucun coût n’est pris en charge à partir de cette assurance.

Cet article doit être compris en ce sens que toute violation de la restriction précitée – soit la suppression du libre choix du fournisseur en cas d’assurance obligatoire des soins avec choix limité des prestataires – entraîne l’exclusion de la prise en charge des coûts. Il ne s’agit pas d’une clause d’exclusion générale applicable à toute violation des dispositions contractuelles. La formulation de cette disposition, notamment la mention de l’exclusion comprise dans cet article, ne permet pas de retenir une interprétation différente.

Par ailleurs, il n’est fait nulle part mention, dans cet article, d’une obligation de produire un bon de délégation du médecin de famille. La défenderesse erre en se référant à l’art. 62 al. 1 LAMal pour justifier cette exigence, cette disposition ne trouvant pas application dans le cadre d’une assurance-maladie complémentaire.

Partant, la défenderesse ne saurait invoquer l’art. 6.2 CC pour refuser la prise en charge des prestations médicales en raison d’une absence ou d’une transmission tardive d’un bon de délégation du médecin de famille.

S’agissant des art. 25.1 et 26.1 CGA invoqués par la défenderesse, il convient de rappeler que, selon l’art 25.1 CGA, lors d’un cas d’assurance, la personne assurée est tenue de présenter sans délai à l’assureur tous les renseignements, documents et justificatifs nécessaire à l’évaluation de l’obligation d’allouer des prestations, dans le but que la défenderesse puisse contrôler son obligation contractuelle de verser des prestations. L’art. 26.1, 1^re phr., CGA prévoit qu’en cas de violation des obligations contractuelles, la défenderesse peut refuser de verser les prestations ou les fixer selon son appréciation.

Force est de constater que ces dispositions ne prévoient pas expressément l’obligation de produire un bon de délégation du médecin de famille. Ce constat est corroboré par le fait que la défenderesse n’a pas exigé de bon de délégation avant de délivrer les garanties de paiement limitées. Si la production d’un bon de délégation avait été nécessaire à la prise en charge, il appartenait à la défenderesse d’en faire la demande ou, à défaut, de refuser la prise en charge en invoquant son absence, pour autant que cela découle de ses conditions d’assurance – ce qui n’est pas le cas en l’espèce. Elle ne saurait dès lors invoquer ultérieurement un tel motif pour invalider sa garantie de paiement. En effet, un assureur qui a délivré une garantie de paiement limitée ne peut ensuite la révoquer rétroactivement en invoquant l’absence d’un document qu’il n’a ni exigé ni mentionné dans ses conditions générales.

Dans la mesure où une telle exigence ne découle pas des dispositions contractuelles qui lient les parties, la défenderesse ne saurait se prévaloir de l’absence d’un bon de délégation pour réduire la prise en charge prévue dans sa garantie de paiement limitée du 24 février 2025.

5.3.3.2.    La défenderesse fait également valoir que dans la mesure où le code J______ définitif diverge des codes annoncés dans les demandes de garantie de paiement, elle était en droit de procéder à une réévaluation du montant pris en charge.

Elle explique notamment que les garanties de paiement octroyées sont valables à condition que les informations fournies dans lesdites demandes soient correctes, confirmées ou qu’elles ne soient pas modifiées. Ces demandes mentionnent les codes J______ L18B pour l’intervention du 3 mars 2025 et L20E pour l’intervention du 11 mars 2025. Dans la mesure où la facture concernant l’AOS de la clinique B______ indique le code J______ L20B (cf. pièce 41 défenderesse), la défenderesse considère que le code J______ a été modifié après les interventions chirurgicales. Elle a alors réévalué les prestations médicales avec le code J______ L20B, qu’elle considère comme définitif. En l’absence de convention tarifaire avec le fournisseur de prestations, la défenderesse estime que les factures du Dr C______ sont établies aux coûts complets, soit avec la part de l’AOS. Ainsi, il lui incombe de réévaluer les montants des prestations médicales. Il résulte de cette nouvelle évaluation un montant de CHF 6'462.40 correspondant aux prestations médicales fournies au demandeur lors de ses deux séjours hospitaliers par les Drs C______ et D______ et qui est reconnu selon l’art. 35 CGA. Ce montant a toutefois été réduit selon l’art. 6.2 CC en lien avec les art. 2.3 CC et 25.1 et 26.1 CGA (cf. réponse du 12 juin 2025).

Il convient tout d’abord d’éclaircir la signification de ces codes J______ et leur portée.

Dans l’AOS, pour rémunérer les traitements hospitaliers, y compris le séjour et les soins à l’hôpital ou dans une maison de naissance, les parties à une convention conviennent de forfaits, en règle générale de forfait par cas (art. 49 al. 1, 1^re et 2^e phr., LAMal). Les partenaires tarifaires instituent, conjointement avec les cantons, une organisation compétente pour l’élaboration, le développement, l’adaptation et la maintenance des structures du système tarifaire de rémunération des prestations hospitalières (art. 49 al. 2, 1^re phr., LAMal). Cette organisation a été créée sous la forme d’une société anonyme d’utilité publique, J______ SA, dont les actionnaires sont la Conférence suisse des directrices et directeurs cantonaux de la santé (CDS), les hôpitaux de Suisse (H+), les assureurs-maladie suisses (santésuisse), la Commission des tarifs médicaux LAA (CTM) et la Fédération des médecins suisses (FMH). Pour la rémunération des traitements hospitaliers, J______ SA a adopté une structure tarifaire, uniforme sur tout le territoire suisse, à savoir un système de forfaits par cas qui attribue un cas hospitalier global en fonction de certains critères comme les diagnostics, les traitements, etc., à un groupe de cas et qui l’indemnise au moyen d’un forfait. Le système J______ comprend au total environ 1000 groupes de cas ; chaque groupe ou J______ réunit des cas de traitement homogènes sur le plan médical et économique (cf. ATAS/992/2016 du 29 novembre 2016, consid. 4c et les références).

Il s’agit donc d’un système de rémunération basé sur des forfaits applicables aux différents cas d’hospitalisation : pour tel type de traitement, l’on applique tel forfait prédéterminé (cf. https://www.edoeb.admin.ch/fr/facturation-des-soins-stationnaires). Il est attribué à chaque cas un « cost-weight », soit un poids relatif des coûts, qui, multiplié par le prix de base de l’hôpital (forfait), détermine le montant de la rémunération (cf. https://www.J______.org/application/files/3617/1931/4517/Regeln_und_Definitionen_zur_Fallabrechnung_unter_J______und_ST_Reha_f.pdf).

Il ressort des explications données au demandeur que les garanties de paiement octroyées par la défenderesse sont calculées selon le code J______ annoncé par la clinique B______. Pour rappel, une garantie de paiement octroyée à une clinique par l’assureur ne représente pas un engagement définitif de prise en charge des frais médicaux. Dans le cas du demandeur, la défenderesse a en outre expressément émis des réserves dans ses garanties de paiement, en indiquant que celles-ci étaient valables « à condition que les informations fournies dans la demande de garantie de paiement soient correctes/confirmées ou ne changent pas ». Dans la mesure où les garanties de paiement sont établies sur la base des codes J______, lesquels permettent d’estimer les coûts liés à une hospitalisation, il apparaît conforme à la réserve exprimée dans ces garanties ainsi que dans les conditions d’assurance, de pouvoir s’écarter du montant indiqué dans lesdites garanties lorsqu’une modification d’un code J______ entraînerait une variation des coûts initialement estimés.

C’est par ailleurs ce que la défenderesse a expliqué par-devant la chambre de céans, en indiquant qu’en cas de changement de J______ dans la facture finale, la garantie n’était pas caduque mais il convenait de tenir compte d’une nouvelle évaluation de la prise en charge (cf. procès-verbal d’audience du 25 août 2025). Elle a également précisé dans ses dernières écritures que dans la mesure où le code indiqué dans les demandes de garantie étaient prévisionnels, le type d’intervention pouvait changer en cours d’opération, la médecine n’étant pas une science exacte (cf. plaidoiries finales du 13 novembre 2025 de la défenderesse).

Il convient d’examiner si, dans un tel cas, l’écart entre les montants retenus dans les garanties de paiement (CHF 5732.10 dans la première garantie et CHF 3'449.- dans la deuxième) et celui effectivement octroyé (CHF 3'449.-) se justifie.

En l’occurrence, la défenderesse allègue s’être fondée sur la facture reçue le 7 avril 2025 (cf. pièce 41 défenderesse), pour retenir que le code J______ définitif est L20B, et non L18B et L20E, tel que mentionnés respectivement dans la première demande et la deuxième demande de garantie de paiement. Toutefois, ladite facture indique, à sa deuxième page, le codes J______ L70A pour la période de séjour du 3 au 4 mars 2025, et L20E pour la période de séjour du 11 au 12 mars 2025. Dès lors, il n’est pas clairement établi que le code définitif est bien L20B.

En outre, la nouvelle évaluation des montants correspondant aux prestations médicales supplémentaires, effectuée par la défenderesse à la suite du changement de code J______, ne convainc pas.

En effet, dans la mesure où la défenderesse a réévalué les montants pris en charge à la suite de modifications de code J______, il était attendu qu’elle justifie les écarts de coûts engendrés par cette modification. Or, ceux-ci demeurent inexpliqués.

Notamment, selon le décompte de prestations du 11 avril 2025, la défenderesse a versé CHF 3'449.- correspondant au paiement limité de la facture du Dr C______ pour l’opération du 11 mars 2025 (cf. pièce 13 demandeur), conformément à la garantie de paiement afférente. Ainsi, pour cette seconde intervention, la défenderesse ne s’est pas écartée de la limite fixée dans sa garantie de paiement, alors même qu’elle estime que le code J______ définitif ne correspond pas à celui annoncé lors de la demande de garantie. Dans ces conditions, l’on ne saisit pas la raison pour laquelle la défenderesse a, d’une part, respecté sans réserve la limitation prévue dans l’une de ses garanties de paiement, tout en procédant, d’autre part, à une nouvelle évaluation du plafond de prise en charge pour la première intervention. Une telle approche démontre un manque de cohérence dans l’évaluation de la défenderesse.

De plus, dans le cadre de cette nouvelle évaluation, la défenderesse indique avoir pris en compte les prestations médicales des Drs C______ et D______ effectuées lors des deux périodes d’hospitalisation, concluant à un montant de CHF 6'462.40, à titre de prestations médicales. Elle a ensuite procédé à une réduction « selon l’art. 6.2 CC en lien avec les art. 25.1 et 26.1 CGA ». Cette manière de procéder n’est pas claire. D’une part, la défenderesse établit une nouvelle évaluation des prestations médicales effectuées sur les deux périodes d’hospitalisation et, d’autre part, elle verse le montant tel que convenu dans la garantie de paiement relative à la seconde intervention. Elle procède ensuite à une réduction, sans expliquer en quoi les dispositions citées justifieraient une réduction, ni comment la réduction a été calculée. Il est également rappelé que ces dispositions ont été citées par la défenderesse en lien avec l’obligation d’un bon de délégation. Toutefois, comme mentionné précédemment, les conditions d’assurance qui lient les parties au litige ne prévoient pas de réduction de la prise en charge en absence d’un bon de délégation. La défenderesse ne saurait ainsi réduire le montant de la garantie de paiement sur la base de ces dispositions.

En outre, la défenderesse se prévaut du fait qu’il n’existe pas de convention tarifaire reconnue avec les médecins impliqués dans les interventions du demandeur pour s’écarter de la garantie de paiement. Toutefois, il ressort des explications fournies au demandeur (cf. courriers des 24 février, 4 et 7 mars 2025 de CSS) que la défenderesse a fixé les limites de prise en charge sur la base des traitements prévus selon les codes J______ annoncés en déterminant un prix « approprié » pour les prestations médicales supplémentaires, ce terme renvoyant à la fourchette inférieure de son calcul et du devis des médecins. Ainsi, dans le cadre de l’évaluation des garanties de paiement limitées, la défenderesse a déjà évalué les prestations supplémentaires en excluant celles relevant de l’AOS. Elle ne saurait dès lors s’écarter à nouveau des limitations indiquées dans les garanties de paiement en se prévalant du fait que les factures définitives des médecins comprendraient la part relevant de l’AOS.

En conséquence, les arguments avancés par la défenderesse pour s’écarter de la première garantie de paiement ne sauraient être suivis. En effet, elle n’a pas apporté d’éléments probants ni d’explication claire et concise permettant d’établir que les conditions prévues dans ces garanties ne sont plus valables. En particulier, elle n’a pas apporté de preuve permettant d’établir le J______ définitif, ni en quoi la modification des J______ justifierait, dans le cas présent, une dérogation aux montants initialement octroyés dans les garanties de paiement. En outre, elle a adopté un comportement contradictoire et empreint d’ambiguïté. Il sied de rappeler que le fardeau de la preuve revient à la partie qui conteste l’existence ou l’étendue d’un droit.

Dès lors, la défenderesse ne pouvait pas s’écarter de la garantie de paiement du 24 février 2025 relative à l’intervention du 3 mars 2025, celle-ci l’engageant contractuellement.

En conséquence, la facture relative à l’intervention du 3 mars 2025 étant de CHF 2'370.50, soit en dessous de la limite prévue par la garantie de paiement du 24 février 2025 (CHF 5'727.-), celle-ci est due au demandeur.

5.4 Eu égard de ce qui précède, le demandeur a droit au paiement du montant de CHF 2'370.50, correspondant à la facture du Dr C______ relative à l’intervention du 3 mars 2025.

6.             Le demandeur a requis que les montants litigieux soient versés avec intérêt à 5% l’an dès le 11 avril 2025.

6.1 L'art. 41 al. 1 LCA dispose que la créance qui résulte du contrat est échue quatre semaines après le moment où l'assureur a reçu les renseignements de nature à lui permettre de se convaincre du bien-fondé de la prétention. Les « renseignements » au sens de l'art. 41 LCA visent des questions de fait, qui doivent permettre à l'assureur de se convaincre du bien-fondé de la prétention de l'assuré (cf. l'intitulé de l'art. 39 LCA). Ils correspondent aux devoirs de déclaration et de renseignement institués par les art. 38 et 39 LCA (ATF 129 III 510 consid. 3 ; arrêts du Tribunal fédéral 4A_58/2019 du 13 janvier 2020 consid. 4.1 ; 4A_489/2017 du 26 mars 2018 consid. 4.3 ; 4A_122/2014 du 16 décembre 2014 consid. 3.5). Cela étant, lorsque l'assureur conteste à tort son obligation, la créance devient exigible dès ce moment, le délai de réflexion de quatre semaines prévu par l'art. 41 LCA étant privé de sens (arrêt du Tribunal fédéral 4A_122/2014 du 16 décembre 2014 consid. 3.5).

Le débiteur d'une obligation exigible est mis en demeure par l'interpellation du créancier (art. 102 al. 1 CO en lien avec l'art. 100 al. 1 LCA). L'intérêt moratoire de 5% l'an (art. 104 al. 1 CO) est dû à partir du jour suivant celui où le débiteur a reçu l'interpellation, ou, en cas d'ouverture d'une action en justice, dès le lendemain du jour où la demande en justice a été notifiée au débiteur (arrêt du Tribunal fédéral 5C.177/2005 du 25 février 2006 consid. 6.1). Toutefois, lorsque l'assureur refuse définitivement, à tort, d'allouer des prestations, on admet, par analogie avec l'art. 108 ch. 1 CO, qu'une interpellation n'est pas nécessaire ; l'exigibilité et la demeure sont alors immédiatement réalisées (arrêts du Tribunal fédéral 4A_16/2017 du 8 mai 2017 consid. 3.1 ; 4A_122/2014 consid. 3.5 ; 4A_206/2007 du 29 octobre 2007 consid. 6.3 ; 5C.18/2006 du 18 octobre 2006 consid. 6.1 in fine). Un débiteur peut valablement être interpellé avant même l'exigibilité de la créance (ATF 103 II 102 consid. 1a). La demeure ne déploie toutefois ses effets qu'avec l'exigibilité de la créance (cf. ATAS/304/2023 du 3 mai 2023 consid. 11.1 et la référence).

6.2 En l’espèce, les CGA ne stipulent pas de terme pour l'exigibilité des prestations.

En cas d’ouverture d’une action en justice, l’intérêt moratoire de 5% l’an est dû dès le lendemain du jour où la demande en justice a été notifiée au débiteur.

Dans la mesure où l’action en justice a été notifiée à la défenderesse le 26 avril 2025, l’intérêt moratoire est dû dès le 27 avril 2025.

6.3 En conclusion, la défenderesse sera condamnée à payer au demandeur la somme de CHF 2'370.50 avec intérêts à 5% l’an dès le 27 avril 2025.

7.             Le demandeur, représenté par un avocat, a conclu à l’octroi de dépens.

7.1 Les cantons sont compétents pour fixer le tarif des frais comprenant les dépens (art. 96 CPC en relation avec l’art. 95 al. 3 let. b CPC). Le législateur genevois a notamment prévu que dans les contestations portant sur des affaires pécuniaires, le défraiement d'un représentant professionnel est, en règle générale, proportionnel à la valeur litigieuse. Il est fixé, dans les limites figurant dans un règlement du Conseil d'État, d'après l'importance de la cause, ses difficultés, l'ampleur du travail et le temps employé (art. 20 al. 1 de la loi d'application du code civil suisse et d’autres lois fédérales en matière civile du 11 octobre 2012 [LaCC - E 1 05]).

Le règlement cité à l’art. 20 précité est le règlement fixant le tarif des frais en matière civile du 22 décembre 2010 (RTFMC - E 1 05.10), lequel détermine notamment le tarif des dépens, applicable aux affaires civiles contentieuses (art. 1 RTFMC). Ceux-ci sont, en principe, mis à la charge de la partie qui succombe (art. 106 al. 1 CPC). Toutefois, lorsqu’aucune des parties n’obtient entièrement gain de cause, les frais sont répartis selon le sort de la cause (art. 106 al. 2 CPC). Le RTFMC rappelle, à son art. 84, le principe de l’art. 20 al. 1 LaCC, à savoir que le défraiement d'un représentant professionnel est, en règle générale, proportionnel à la valeur litigieuse. Il est fixé d'après l'importance de la cause, ses difficultés, l'ampleur du travail et le temps employé. L'art. 85 al. 1 RTFMC prévoit un tarif servant de base pour le défraiement dans les affaires pécuniaires. Sans préjudice de l'art. 23 LaCC, le défraiement peut s'en écarter de plus ou moins 10% pour tenir compte des éléments rappelés à l'art. 84 RTFMC. Lorsque la valeur litigieuse se situe jusqu’à CHF 5'000.-, le défraiement est de 25% de la valeur litigieuse mais au moins CHF 100.-.

À teneur de l’art. 22 al. 3 let. b LaCC, il n’est pas alloué de dépens à la charge de l’assuré, dans les causes portant sur les assurances complémentaires à l’assurance‑maladie obligatoire prévue par la LAMal, y compris celles servies par les entreprises d’assurance soumises à la loi fédérale sur la surveillance des entreprises d’assurance du 17 décembre 2004 (loi sur la surveillance des assurances, LSA - RS 961.01).

7.2 En l’occurrence, la valeur litigieuse telle que définie par la conclusion du demandeur s’élève à CHF 4'639.30, ce qui correspond à un défraiement de CHF 1'160.- (correspondant à 25% de CHF 4'639.30), auquel il convient d’ajouter la TVA de 8.1% (art. 25 al. 1 et 115 al. 1 de la loi fédérale régissant la taxe sur la valeur ajoutée du 12 juin 2009 - LTVA - RS 641.20) et des débours de 3%, de sorte que le montant total, arrondi, s’élève à CHF 1'289.- (art. 25 et 26 al. 1 LaCC ; art. 84 et 85 RTFMC).

Conformément à l’art. 106 al. 2 CPC, ce montant doit être réparti selon le sort de la cause. Le demandeur obtient environ 50% de ses conclusions. Ainsi, il a droit à CHF 645.- à la charge de la défenderesse.

Pour le surplus, la procédure est gratuite (art. 114 let. e CPC ; art. 22 al. 3 let. b LaCC).

PAR CES MOTIFS,
LA CHAMBRE DES ASSURANCES SOCIALES :

Statuant

À la forme :

1.        Déclare la demande du 24 avril 2025 recevable.

Au fond :

2.        L’admet partiellement.

3.        Condamne la défenderesse à verser au demandeur le montant de CHF 2'370.50 avec intérêts moratoires à 5% l’an dès le 27 avril 2025.

4.        Condamne la défenderesse à verser au demandeur une indemnité de CHF 645.- au titre de dépens.

5.        Dit que la procédure est gratuite.

6.        Conformément aux art. 72 ss de la loi fédérale sur le Tribunal fédéral du 17 juin 2005 (LTF - RS 173.110), le présent arrêt peut être porté dans les trente jours qui suivent sa notification avec expédition complète (art. 100 al. 1 LTF) par devant le Tribunal fédéral par la voie du recours en matière civile (Tribunal fédéral suisse, avenue du Tribunal fédéral 29, 1000 Lausanne 14), sans égard à sa valeur litigieuse (art. 74 al. 2 let. b LTF). Le mémoire de recours doit indiquer les conclusions, motifs et moyens de preuve et porter la signature du recourant ou de son mandataire ; il doit être adressé au Tribunal fédéral par voie postale ou par voie électronique aux conditions de l'art. 42 LTF. Le présent arrêt et les pièces en possession du recourant, invoqués comme moyens de preuve, doivent être joints à l'envoi.

 

Une copie conforme du présent arrêt est notifiée aux parties ainsi qu’à l'Autorité fédérale de surveillance des marchés financiers (FINMA) par le greffe le