Décisions | Chambre des assurances sociales de la Cour de justice Cour de droit public

En la cause

contre

4.             En matière d'assurances complémentaires, les parties sont liées par l'accord qu'elles ont conclu dans les limites de la loi, les caisses-maladie pouvant en principe édicter librement les dispositions statutaires ou réglementaires dans les branches d'assurances complémentaires qui relèvent de la liberté contractuelle des parties, hormis quelques dispositions impératives en matière d’indemnité journalière (ATF 124 V 201 consid. 3d). Le droit aux prestations d'assurances se détermine sur la base des dispositions contractuelles liant l'assuré et l'assureur, en particulier des conditions générales ou spéciales d'assurance (arrêt du Tribunal fédéral 5C.253/2000 du 6 mars 2001 consid. 4a). Si les parties sont convenues de dispositions individuelles qui sont en contradiction avec les clauses générales, les premières priment sur les secondes (ATF 125 III 263 consid. 4b/bb ; ATF 123 III 35 consid. 2c/bb).

4.1 Aux termes de l’art. 13 CGA, si la personne assurée se trouve dans l'incapacité de travailler et que celle-ci est attestée médicalement, la défenderesse verse, dans la mesure où ladite incapacité est totale, l'indemnité journalière convenue dans le contrat, toutefois au maximum jusqu'à concurrence de la perte de gain établie (al. 1).

Selon l’art. 9 al. 1 let. a CGA, les maladies déclarées au moment de l'entrée dans l'entreprise ou au début du contrat d'assurance et privant la personne concernée de sa capacité de travail et de gain dans les limites de son taux d'emploi, à moins que la défenderesse ne soit tenue de maintenir une couverture d'assurance en vertu de la convention de libre passage entre assureurs.

L’art. 15 CGA dispose qu’une nouvelle incapacité de travailler due à la maladie est réputée être une rechute. L'atteinte à la santé sera considérée comme un
nouveau cas de maladie si, jusqu'à la date de sa survenance, la personne assurée avait retrouvé sa pleine capacité de travailler dans les limites de l'horaire de travail convenu au cours d'une période ininterrompue de 365 jours au moins (al. 1). En cas de rechute, les jours d'incapacité de travail de 25% au moins correspondant aux périodes de maladie antérieures sont pris en considération comme suit: en cas de couverture d'assurance préexistante, les jours d'incapacité de travail sont imputés à la durée des prestations ainsi qu'au délai d'attente (let. a) ; en l'absence de couverture d'assurance, les jours sont imputés uniquement à la durée des prestations (let. b) (al. 2).

Dans les assurances collectives de perte de gain en cas de maladie, le Tribunal fédéral a considéré que le cas d’assurance est l’incapacité de travail causée par la maladie. Ce qui est assuré dans ce type de contrat est ainsi l’incapacité de travail imputable à une maladie, et le cas d’assurance ne survient ainsi pas déjà lors de la maladie (ATF 142 III 671 consid. 3.6 et 3.9).

4.2 La police d’assurance courant dès le 1^er janvier 2019 conclue par la défenderesse et B______ SA définit deux groupes d’assurés. Le groupe 1 comprend les travailleurs temporaires dont le salaire brut ne dépasse pas le maximum selon la Suva, qui sont soumis à une convention collective de travail étendue ou soumis obligatoirement à la prévoyance professionnelle et qui ne sont pas au bénéfice d'une rente de vieillesse de l'AVS. Pour ce groupe, la durée des prestations est de 730 jours par cas sous déduction du délai d'attente de deux jours par cas, l’indemnité journalière se montant à 80% du salaire assuré. En dérogation aux CGA, le salaire maximum assurable selon la loi sur l’assurance-accidents vaut comme salaire maximum.

Selon le chiffre 3.2 de ladite police, l'incapacité de travail imputable à la réapparition d'affections existantes (rechutes) et pour lesquelles l'assuré avait été traité avant la conclusion de l'assurance donne lieu au versement de prestations conformément au barème suivant : la durée maximale du versement des prestations par cas de maladie est de quatre semaines pour une activité salariée ininterrompue auprès de l'employeur actuel jusqu'à six mois, de six semaines pour une activité salariée ininterrompue auprès de l'employeur actuel jusqu'à neuf mois, de deux mois pour une activité salariée ininterrompue auprès de l'employeur actuel jusqu'à douze mois, et de quatre mois pour une activité salariée ininterrompue auprès de l'employeur actuel jusqu'à cinq ans. Les prestations mentionnées sont couvertes pour autant que, lors de la première apparition de la maladie, l'assuré n'ait pas été assuré en Suisse pour une indemnité journalière en cas de maladie. La limitation de la durée des prestations s'applique également aux éventuels cas de rechute d'une affection pour laquelle la durée des prestations était limitée lors de la première apparition (en imputant les prestations déjà versées) (al. 1). En cas de rechute d'une affection pour laquelle l'assuré a préalablement bénéficié de prestations d'un assureur d’indemnités journalières pour maladie en Suisse - sans limitation de la durée des prestations selon l'alinéa 1 -, la défenderesse octroie les indemnités journalières pour une durée correspondant à la durée qui n'a pas été utilisée dans le cadre des prestations du cas initial (en imputant les prestations déjà versées) (al. 2). La durée des prestations pour des cas décrits à l'alinéa 2 ne peut pas dépasser 730 jours au total (première apparition et rechute) pour les assurés du groupe de personnes 1 et 60 jours au total pour des assurés du groupe 2 (al. 3).

5.             Selon l'art. 8 du Code civil suisse (CC - RS 210), le demandeur doit prouver les faits qui fondent sa prétention, tandis que sa partie adverse doit prouver les faits qui entraînent l'extinction ou la perte du droit.

5.1 Seule une expertise judiciaire est un moyen de preuve au sens de l’art. 168 al. 1 let. d CPC. Cela étant, le juge civil peut ordonner l’apport d’une expertise mise en œuvre dans le cadre d’une autre procédure. La valeur probante de telles expertises n’est pas remise en question du fait que le droit d’être entendu des parties au procès doit être garanti, lequel comprend outre une détermination sur le contenu de l’expertise (art. 187 al. 4 CPC) également la possibilité de s’exprimer sur la personne de l’expert (art. 183 al. 2 CPC) et de poser des questions complémentaires (art. 185 al. 2 CPC). Des expertises diligentées par des tiers sont ainsi tout aussi probantes que celles ordonnées par le juge civil, étant rappelé que leur force probante se détermine selon le principe de la libre appréciation des preuves et qu’une nouvelle expertise portant sur les mêmes questions doit être mise en œuvre lorsque l’expertise diligentée par un tiers ne résiste pas à la critique (ATF 140 III 24 consid. 3.3.1.3). Une expertise privée n’est en revanche pas un moyen de preuve mais une simple allégation de partie (ATF 141 III 433 consid. 2.5.2 et 2.5.3). Lorsqu’une allégation de partie est contestée de manière circonstanciée par la partie adverse, une expertise privée ne suffit pas à prouver une telle allégation. En tant qu’allégation de partie, une expertise privée peut, combinée à des indices dont l’existence est démontrée par des moyens de preuve, amener une preuve. Toutefois, si elle n’est pas corroborée par des indices, elle ne peut être considérée comme prouvée en tant qu’allégation contestée (arrêt du Tribunal fédéral 4A_626/2015 du 24 mai 2016 consid. 2.5).

5.2 Le principe de la libre appréciation des preuves s'applique lorsqu'il s'agit de se prononcer sur des prestations en matière d'assurance sociale. Rien ne justifie de ne pas s'y référer également lorsqu’une prétention découlant d'une assurance complémentaire à l'assurance sociale est en jeu (arrêt du Tribunal fédéral 4A_5/2011 du 24 mars 2011 consid. 4.2). Le principe de la libre appréciation des preuves signifie que le juge apprécie librement les preuves, sans être lié par des règles formelles, en procédant à une appréciation complète et rigoureuse des preuves. Dès lors, le juge doit examiner de manière objective tous les moyens de preuve, quelle qu'en soit la provenance, puis décider si les documents à disposition permettent de statuer sur le droit litigieux (arrêt du Tribunal fédéral 4A_253/2007 du 13 novembre 2007 consid. 4.2). En cas de rapports médicaux contradictoires, le juge ne peut trancher l’affaire sans apprécier l’ensemble des preuves et sans indiquer les raisons pour lesquelles il se fonde sur une opinion médicale et non pas sur une autre. L’élément déterminant pour la valeur probante d’un rapport médical n’est ni son origine, ni sa désignation, mais son contenu. À cet égard, il convient que les points litigieux importants aient fait l’objet d’une étude fouillée, que le rapport se fonde sur des examens complets, qu’il prenne également en considération les plaintes exprimées, qu’il ait été établi en pleine connaissance du dossier (anamnèse), que la description des interférences médicales soit claire et enfin que les conclusions de l’expert soient bien motivées (ATF 125 V 351 consid. 3; ATF 122 V 157 consid. 1c).

6.             En l’espèce, le demandeur se fonde pour l’essentiel sur l’expertise de la G______ pour établir son incapacité de travail au-delà du 23 février 2020.

6.1 Dans ce rapport du 18 octobre 2021, les médecins et la psychologue de la G______ ont notamment relevé ce qui suit. La Dre J______ a indiqué qu’elle avait déjà examiné l’assuré lors de l’expertise réalisée dans le cadre de la première demande de prestations de l’assurance-invalidité en 2016. Elle avait alors conclu à l'absence de tout diagnostic psychiatrique évolutif et s'accordait sur ce point avec l'assuré, qui envisageait à brève échéance une reprise d'activité professionnelle. Le tableau actuel était nettement différent. Les symptômes du registre anxieux dépassaient le diagnostic de trouble anxieux et dépressif retenu par le psychiatre traitant, en particulier l’anhédonie, la baisse de l'estime de soi, les pensées récurrentes de mort, la perturbation du sommeil, et conduisaient à retenir le diagnostic d'épisode dépressif moyen (F 32.1). Concernant la sarcoïdose, l'épisode survenu en 2013 avait été résolutif sous corticothérapie, au moins transitoirement. La situation actuelle s’était à nouveau dégradée. Eu égard à la fatigue, signe majeur de la sarcoïdose, et à l’imagerie thoracique récente confirmant la reprise de l'évolutivité de cette maladie, il était très probable qu'elle fut responsable de l'importante dégradation de l'état de santé du demandeur. Les médecins ont conclu que l'évolutivité de la sarcoïdose, l'authenticité du syndrome dépressif actuel et la fatigue associée à ces deux diagnostics ne laissaient actuellement aucune ressource au demandeur pour une reprise du travail. L’incapacité de travail était totale depuis juin 2019. Les diagnostics évoqués par les experts, outre l'épisode dépressif moyen, étaient un trouble neuropsychologique léger à moyen, des crises comitiales, et une sarcoïdose thoracique active. Une neurosarcoïdose avait été écartée en 2020 par le service de neurologie de l’hôpital de Lyon, mais la confirmation de la reprise de la sarcoïdose conduisait à une très forte suspicion de neurosarcoïdose associée à l’atteinte pulmonaire évolutive, et des investigations supplémentaires étaient préconisées pour confirmer cette atteinte.

6.2 L’expertise de la G______, qui constitue un moyen de preuve au sens de l’art. 168 CPC, est complète et détaillée. Elle repose sur des examens cliniques approfondis, réalisés après que les médecins ont pris connaissance du dossier du demandeur, et ses conclusions sont claires et motivées. Elle doit ainsi se voir reconnaître valeur probante.

La chambre de céans n’a ainsi pas de raison de s’écarter de l’appréciation de la G______, selon laquelle la sarcoïdose et le trouble psychique du recourant entraînent depuis juin 2019 une incapacité de travail totale.

Dans ces circonstances, il est superflu d’analyser la force probatoire du rapport du Dr D______. Par appréciation anticipée des preuves (ATF 130 II 425 consid. 2.1), la chambre de céans ne donnera pas non plus suite à la requête d’expertise neurologique du demandeur, faute de pertinence puisque ce volet a été investigué par les experts de la G______ et que l’incapacité de travail admise par ceux-ci – dont se prévaut le demandeur pour asseoir ses prétentions – n’est pas liée à des troubles de cet ordre.

7.             S’agissant de l’incidence des conclusions de la G______ sur le droit aux indemnités journalières du demandeur, l’art. 3.2 de la police conclue par son ancien employeur limite comme on l’a vu la couverture lors de rechutes.

Cette disposition déroge ainsi à l’art. 15 CGA, lequel a pour effet de couvrir comme un nouveau cas d’assurance – sous réserve de l’imputation sur la durée des prestations – une incapacité de travail imputable à une maladie ayant déjà eu des répercussions sur la capacité de travail, pour autant qu’une période d’une année se soit écoulée depuis le dernier arrêt de travail. On précisera qu’une clause telle que l’art. 15 CGA est fréquente dans les conditions générales d’assurance d’indemnités journalières en cas de maladie (arrêt du Tribunal fédéral 4A_254/2019 du 6 avril 2020 consid. 4.3).

La défenderesse a déclaré lors de l’audience que l’art. 3.2 de la police est soumis à l’employeur lors de la conclusion du contrat, lequel en accepte la teneur et les conséquences.

La police s’écarte ainsi des CGA et restreint dans une mesure notable le droit aux indemnités journalières en cas d’incapacité de travail imputable à la réapparition d’une atteinte déjà traitée par le passé, quelle que soit la date à laquelle celle-ci s’est manifestée pour la dernière fois et indépendamment du fait qu’elle a ou non entraîné une incapacité de travail.

On doit ici rappeler que la validité d’une clause contenue dans des conditions générales préformulées est limitée par la règle dite de la clause insolite, laquelle soustrait de l'adhésion censée donnée globalement à des conditions générales toutes les clauses inhabituelles sur lesquelles l'attention de la partie la plus faible ou la moins expérimentée en affaires n'a pas été spécialement attirée (arrêt du Tribunal fédéral 4A_186/2018 du 4 juillet 2019 consid. 4.1 et les références). En particulier, cette règle peut trouver application lorsque la clause en question a pour effet de réduire drastiquement la couverture d'assurance, de telle sorte que les risques les plus fréquents ne sont plus couverts (arrêt du Tribunal fédéral 4A_152/2017 du 2 novembre 2017 consid. 4.3 et les références). On peut se demander si l’art. 3.2 de la police a un caractère insolite, d’une part, et, d’autre part, si la règle de la clause insolite peut s’appliquer à une disposition qui ne figure non pas dans les CGA, mais dans la police même. Ces questions peuvent cependant rester ouvertes ici, dès lors que même une réponse affirmative ne permettrait pas d’exclure l’application de l’art. 3.2 au cas d’espèce. En effet, même si le demandeur a un droit direct aux prestations d’assurance en vertu de l’art. 87 aLCA dans sa teneur jusqu’au 31 décembre 2021, il n’est pas partie au contrat d’assurance. Partant, son contenu lui est opposable, et il ne peut se prévaloir de la règle de l’insolite, qui s’applique à l'adhésion globale par un cocontractant à des clauses inhabituelles contenues dans les conditions générales (arrêt du Tribunal fédéral 4A_179/2007 du 12 septembre 2007 consid. 4.1).

Le demandeur ne conteste du reste pas expressément l’application de l’art. 3.2 de la police, mais il soutient que les pathologies à l’origine de son incapacité de travail depuis juin 2019 ne relèvent pas de maladies déjà déclarées et qu’elles seraient des atteintes nouvelles. Il fait également valoir que son incapacité de travail est en lien avec des troubles neurologiques. Cette dernière allégation est toutefois contredite par l’évaluation consensuelle des experts de la G______, qui imputent l’incapacité de travail à la sarcoïdose et l’état dépressif. S’agissant de la sarcoïdose, il ressort de l’anamnèse contenue dans l’expertise de 2021 que cette maladie est déjà apparue en 2012, ce que corroborent notamment les rapports du Dr F______ et de la Dre C______. Le fait que le demandeur ait connu une relativement longue période de rémission ne suffit pas à considérer que la sarcoïdose retenue par les experts G______ est une nouvelle atteinte, ces derniers ayant d’ailleurs souligné son caractère évolutif et fait état d’une « reprise » de cette maladie.

Quant aux troubles psychiques entravant la capacité de travail selon les médecins de la G______, que le demandeur affirme être sans lien avec les atteintes de cet ordre qu’il a connues par le passé, qu’il qualifie d’épisodes dépressifs réactionnels mineurs, il ressort de l’anamnèse du rapport de la G______ que celui-ci a subi une dépression avec tentative de suicide et hospitalisation durant trois mois en 2001, et qu’il a suivi un traitement antidépresseur en 2005. Le Dr F______ a en outre mentionné une incapacité de travail de près de deux ans en rapport avec le trouble anxieux et dépressif mixte qu’il a diagnostiqué. Partant, l’ampleur des troubles psychiques du demandeur dans le passé ne saurait être minimisée. Il est vrai que le diagnostic d'épisode dépressif moyen (F 32.1) posé par la Dre J______ diffère de celui de trouble anxieux et dépressif mixte (F 41.2) retenu par le psychiatre traitant puis par le Dr D______. On ne saurait toutefois en conclure qu’il s’agit d’un trouble totalement distinct, excluant la qualification de rechute. Il n’est en effet guère contestable qu’il s’agit là de troubles de même nature, quand bien même les symptômes et leur ampleur peuvent différer. À ce sujet, la jurisprudence cantonale a considéré qu’un épisode dépressif moyen en 2018 relevait de la même maladie qu’un épisode dépressif en 2001 et qu’un épisode dépressif grave avec symptômes psychotiques et trouble de la personnalité (F 61.0) diagnostiqués en 2015, de sorte que cet épisode dépressif moyen était une rechute (arrêt du Tribunal cantonal des assurances sociales de Zurich KK.2020.00007 du 23 novembre 2020 consid. 4.2 et 4.3, rendu dans une procédure portant sur le droit aux indemnités journalières en cas de maladie). On peut également se référer par analogie à la pratique en matière de prévoyance professionnelle. Dans ce domaine, le droit aux prestations d’invalidité est notamment subordonné à l’existence d’un lien de connexité matérielle entre l’invalidité et l’incapacité de travail survenue pendant les rapports de travail (cf. art. 23 de la loi fédérale sur la prévoyance professionnelle vieillesse, survivants et invalidité du 25 juin 1982 [LPP - RS 831.40]). La jurisprudence a retenu un tel lien de connexité entre un trouble dysthymique apparu pendant les rapports de travail et une invalidité liée à un épisode dépressif sévère sans symptôme psychotique (F32.2), une personnalité dépendante (F60.7) et un retard mental sans précision (arrêt du Tribunal fédéral 9C_930/2011 du 14 décembre 2012). Elle a également admis une connexité matérielle entre des symptômes dépressifs apparus pendant les rapports de travail, qui n’ont toutefois atteint un degré moyen qu’après la fin de ceux-ci (arrêt du Tribunal fédéral 9C_484/2012 du 26 mars 2013 consid. 4.1). Ainsi, une aggravation de troubles psychiques de même nature ne suffit pas à exclure qu’ils constituent une rechute d’une précédente atteinte, quand bien même les diagnostics posés évoluent.

Dans ces circonstances, force est d’admettre que les atteintes justifiant l’incapacité de travail du demandeur depuis juin 2019 sont bien des rechutes de maladies traitées dans le passé. Elles tombent ainsi sous le coup de l’art. 3.2 de la police en cause. Partant, eu égard au barème prévu par ladite police, le droit du demandeur à des indemnités journalières est limité à six semaines au vu de l’activité qu’il a déployée durant quelque huit mois dans le cadre de sa dernière mission, soit du 12 novembre 2018 jusqu’à l’incapacité de travail survenue en juin 2019.

Dans la mesure où la défenderesse a presté jusqu’au 23 février 2020, elle a largement excédé ses obligations contractuelles.

Le demandeur ne peut dès lors pas prétendre à la poursuite du versement d’indemnités journalières après cette date.

8.             La demande est rejetée.

La défenderesse, qui n’est du reste pas représentée, n’a pas droit à des dépens à la charge du demandeur (art. 22 al. 3 let. b de la loi d'application du code civil suisse et d’autres lois fédérales en matière civile du 11 octobre 2012 [LaCC - E 1 05]).

Pour le surplus, la procédure est gratuite (art. 114 let. e CPC).

PAR CES MOTIFS,
LA CHAMBRE DES ASSURANCES SOCIALES :

Statuant

À la forme :

1.        Déclare la demande recevable.

Au fond :

2.        La rejette.

3.        Dit que la procédure est gratuite.

4.        Conformément aux art. 72 ss de la loi fédérale sur le Tribunal fédéral du 17 juin 2005 (LTF - RS 173.110), le présent arrêt peut être porté dans les trente jours qui suivent sa notification avec expédition complète (art. 100 al. 1 LTF) par devant le Tribunal fédéral par la voie du recours en matière civile (Tribunal fédéral suisse, avenue du Tribunal fédéral 29, 1000 Lausanne 14), sans égard à sa valeur litigieuse (art. 74 al. 2 let. b LTF). Le mémoire de recours doit indiquer les conclusions, motifs et moyens de preuve et porter la signature du recourant ou de son mandataire ; il doit être adressé au Tribunal fédéral par voie postale ou par voie électronique aux conditions de l'art. 42 LTF. Le présent arrêt et les pièces en possession du recourant, invoqués comme moyens de preuve, doivent être joints à l'envoi.

Une copie conforme du présent arrêt est notifiée aux parties ainsi qu’à l'Autorité fédérale de surveillance des marchés financiers (FINMA) par le greffe le