Décisions | Chambre des assurances sociales de la Cour de justice Cour de droit public

Le Dr L___________, au bénéfice d’un FMH en médecine générale, exploite depuis 1993 un cabinet de médecine générale et de radiologie dans le canton de Genève.

Le 25 juin 1998, la commission mixte de l'Association des médecins du canton de Genève (ci-après AMG) et de la Fédération genevoise des assureurs-maladie (ci-après FGAM, aujourd’hui : Santésuisse) a entendu Monsieur L___________ en vue de trouver un accord sur le remboursement d'honoraires perçus sur la base d'une pratique jugée contraire au principe d'économie.

Aucun accord n’ayant pu être trouvé, vingt-trois caisses-maladies, toutes regroupées au sein de la FGAM (ci-après les demanderesses), ont déposé une requête, le 19 septembre 2000, auprès du Tribunal arbitral en matière d'assurance-maladie et accident, concluant à ce que le Dr L___________ soit condamné au paiement en leur faveur d'une somme de 488'701 fr. avec intérêts à 5% dès le 17 avril 2000 pour l’année 1998 et de 347'805 fr. avec intérêts dès le 5 septembre 2000 pour l’année 1999.

Les demanderesses avaient fondé leurs prétentions sur la différence entre les honoraires moyens, tels qu'ils ressortaient des statistiques du Concordat des assureurs-maladie suisses (ci-après CAMS) pour la catégorie 50, soit la pratique de la médecine générale avec radiologie et, d'autre part, ceux facturés par le praticien au cours de ces deux années. Selon les statistiques relatives à la pratique de 84 médecins généralistes (avec radiologie), en 1998, ces derniers avaient vu un total de 42'516 malades (reçu en consultation: 181'143; visités 2'787). Le montant total de frais directs (sans frais ordonnés) s'élevait à 22'578'407 fr., soit une moyenne par malade de 531 fr. 06. En 1999, les statistiques avaient tenu compte de la pratique de 88 médecins généralistes. Le nombre total de malades (pour 187'561 consultations et 2'935 visites) s'élevait à 44'393, générant un montant total de frais directs de 22'967'207 fr., soit une moyenne par malade de 517 fr. 36 (pièce 58 demandeurs).

Or, s'agissant du Dr L___________, il avait annoncé avoir traité 850 malades en 1998 (avec un total de 6'862 consultations et 22 visites) pour un total de frais directs de 1'079'044 fr., soit une moyenne par malade de 1'269 fr. 46. En 1999, il avait annoncé 852 malades (avec un total de 6'371 consultations et 3 visites) pour un total de frais directs de 919'326 fr., soit une moyenne par malade de 1'543 fr. 78 (pièce 58 demandeurs). Pour les demanderesses, iI fallait considérer comme contraire au principe d'économicité la part des frais du Dr L___________ excédant le 130% des frais moyens de ses confrères.

Par jugement du 16 septembre 2004, le Tribunal arbitral a partiellement admis la demande. Il a considéré que l’utilisation de la méthode statistique, dont la fiabilité a été confirmée par le Tribunal fédéral des assurances (ci-après TFA), était justifiée dans le cas d’espèce et a retenu un coût annuel correspondant à 140 % du coût moyen de la catégorie 50. Le Tribunal arbitral a en conséquence condamné le Dr L___________ à payer aux demanderesses les sommes de 443'872 fr. pour l’année 1998, avec intérêts à 5 % dès le 10 décembre 1998, et 303'841 fr. 40 pour l’année 1999, avec intérêts à % % dès le 5 septembre 2000.

Le Dr L___________ a déféré ce jugement auprès du TFA, concluant à son annulation et au renvoi de la cause au Tribunal arbitral pour complément d’instruction et nouveau jugement.

Par arrêt du 2 décembre 2005, le TFA n’a pas remis en cause la méthode statistique, mais il a jugé cependant que le Tribunal arbitral n’avait pas motivé sa décision pour admettre un indice supplémentaire de 10 % et qu’il ne pouvait tenir pour établi les particularités invoquées par le recourant sans procéder à quelques vérifications. Au surplus, il a jugé que l’octroi d’intérêts moratoires était contraire au droit fédéral. Il a dès lors admis le recours, annulé le jugement du 16 décembre 2004 et renvoyé la cause au Tribunal de céans pour instruction complémentaire et nouvelle décision.

Le Tribunal de céans a convoqué les parties en audience de comparution personnelle le 1^er mars 2006. Le Dr L___________ a expliqué avoir acquis en Roumanie une formation en maladies du métabolisme. Il a ensuite travaillé à Paris, à l’Hôpital Bichat, où il a passé sa spécialisation en nutrition et diabète et préparé une thèse à l’Université de Paris VI. En Roumanie, il a créé l’Institut de nutrition et diabète, avant de quitter précipitamment son pays en 1981. En Suisse, il a refait sa médecine et a obtenu le titre de médecin généraliste FMH. Il expose que sur les 850 malades traités en 1998 et 1999, la plupart souffrent de pathologies multiples liées au métabolisme et cormorbidités. Il dispense des consultations axées sur la nutrition, car le traitement nutritionnel du diabète de type II dure toute la vie, ainsi que le soutien psychologique. Ces consultations diététiques entrent dans le coût global du patient. Il allègue que depuis le 1^er janvier 2004, ses diplômes ont été reconnus de sorte qu’il remplit les critères des valeurs intrinsèques 7 et 8 de la facturation TARMED qui concerne 80 % de sa clientèle pour laquelle il assure obligatoirement un soutien nutritionnel. Ces patients nécessitent une consultation par mois. Il soutient qu’il convient de comparer sa facturation avec ses collègues qui pratiquent comme lui les conseils nutritionnels. Il a précisé que lors des discussions qu’il avait eues avec les Drs A___________, B___________ et C___________, envoyés par la Commission mixte, ces derniers étaient parvenus à la conclusion qu’il faisait trop de consultations par cas et par année. A l’époque, la question ne se posait pas de savoir quel type de malade il soignait. Il reproche à Santésuisse de n’avoir pas tenu compte de la composition particulière de sa clientèle et d’avoir comparé sa facturation avec le groupe des médecins généralistes.

Santésuisse de son côté a fait valoir que le fait pour le Dr L___________ de dispenser des conseils nutritionnels n’est pas relevant du point de vue de l’économicité, car il pourrait tout aussi bien déléguer cette tâche à des diététiciens. De surcroît, depuis l’entrée en vigueur de TARMED, la facturation du Dr L___________ dépasse également la moyenne de ses collègues diabétologues.

A l’issue de l’audience, le Tribunal a ordonné des enquêtes.

Entendu le 5 avril 2006 en qualité de témoin, le Dr C___________, médecin spécialisé en diabétologie et médecine interne, a confirmé qu’en 1999, à la demande de l’AMG, il s’était rendu en compagnie de deux autres confrères au cabinet du Dr L___________. Le secrétaire général de l’AMG était également présent. Ils y étaient restés environ un quart d’heure et avaient discuté de sa façon de pratiquer. La délégation n’avait pas examiné les dossiers du praticien, ni parlé de chiffres ou d’heures de consultation. A sa connaissance, aucun procès-verbal n’avait été établi. Ce dont il se souvenait, c’est que son confrère s’occupait beaucoup de patients d’une autre ethnie que les patients locaux, probablement des ressortissants des pays de l’Est, patients qui étaient très demandeurs et devaient être paternés. Il leur avait affirmé que ces patients débarquaient à son cabinet pour un oui ou pour un non et que la moindre des pathologies les inquiétait. Le Dr L___________ avait indiqué pratiquer la diabétologie, car il avait acquis une formation très pointue en la matière à Bucarest et à Paris, et il suivait des cas difficiles. Le témoin a déclaré que les diabétologues portent un fardeau de plus en plus lourd vis-à-vis des caisses maladies, car un patient diabétique présente plus de pathologies graves au cours des années de sa maladie, plus particulièrement les diabétiques de type II qui sont des personnes plus âgées. Ils ont besoin d’une poly-médication préventive et thérapeutique, car plus ils sont suivis, moins ils présentent de complications. La fréquence des consultations pour les patients diabétiques de type I est normalement d’une fois par trimestre, ou d’une fois par mois en cas de problème. Les patients diabétiques de type II, soit les personnes plus âgées et qui présentent d’autres pathologies intriquées, sont suivis en principe mensuellement.

Le 5 avril 2006, le défendeur a produit un résumé, par groupe, des pathologies de sa clientèle.

Le Dr L___________ a déposé en date du 19 avril 2006 une requête en mesures probatoires visant à ce qu’il soit comparé à un groupe de médecins ayant une pratique semblable à la sienne. Il a déposé à la procédure une attestation d’un patient certifiant qu’il avait bénéficié, depuis 1983, de conseils diététiques dans le cadre du traitement de sa maladie, ainsi que du Dr G. B___________ certifiant qu’il était reconnu comme un excellent spécialiste en matière de diabète, nutrition et métabolisme et qu’en raison de ses compétence, il lui réfère régulièrement ses cas les plus complexes. Il expose avoir préparé pour l’année 1998 les fiches de diagnostic pour ses patients, qu’il tient à la disposition du Tribunal ou d’un expert désigné. Il allègue que 80 % de sa clientèle souffre de troubles pour lesquels des conseils nutritionnels sont indispensables, et 45,5 % souffrent de troubles du métabolisme. Il se réfère aux statistiques CAMS selon lesquelles les coûts moyens par patient, pour un endocrinologue avec radiologie, sont de 615 fr. 20 pour 1998 alors que pour un généraliste, ils s’élèvent à 527 fr, 40. Pour les spécialistes en maladies du métabolisme, le coût moyen en 1998 était de 827 fr. 40 et, pour 1999, de 901 fr. 31. Il conclut à la désignation d’un expert dont la mission consistera à vérifier la composition de sa cliente, selon la méthode qu’il jugera appropriée, mais définie d’avance et à ce que les demanderesses soient invitées à produire leurs statistiques pour la période 1998-1999 pour les endocrinologues et les spécialistes en maladies du métabolisme.

Par conclusions du 15 mai 2006, Santésuisse rappelle que le Tribunal arbitral avait examiné les statistiques de la spécialité diabétologie avec radiologie - groupe 56 et avait constaté que le coût moyen par patient dans cette catégorie était inférieur à celui retenu par les demanderesses en classifiant le défendeur dans le groupe des médecins généralistes (groupe 50). Les demanderesses relèvent au surplus que le défendeur se réfère à des statistiques inutilisables, dès lors que selon la jurisprudence, la pratique du médecin doit être comparée à celle d’un groupe de médecins de même spécialité sur une période suffisamment longue et exerçant dans une même région géographique, soit en l’occurrence le canton de Genève (page 3 des statistiques CAMS). Elles considèrent que le Dr L___________ doit être classifié dans la catégorie des médecins généralistes – groupe 50 et qu’il ne saurait valablement se prévaloir d’une spécificité particulière ou de caractéristiques particulières de la composition de sa clientèle. Elles se réfèrent au surplus au témoignage du Dr C___________. Les demanderesses estiment qu’une expertise ne se justifie pas et proposent le rejet des conclusions du Dr L___________ sur ce point.

Ces écritures ont été communiquées au défendeur en date du 18 mai 2006.

Ensuite de quoi, la cause a été gardée à juger.