Décisions | Chambre des assurances sociales de la Cour de justice Cour de droit public

A. a. Le 15 janvier 2021, Madame A______ (ci-après : la bénéficiaire), née en 1933, alors domiciliée à Genève, a déposé une demande de prestations auprès du service des prestations complémentaires de Genève (ci-après : le SPC).

b. Le 8 juin 2021, celui-ci lui a reconnu le droit aux seules prestations complémentaires cantonales, à hauteur de CHF 363.60 par mois, dès juillet 2021 (part réservée au règlement des primes d’assurance-maladie).

c. Depuis le 1^er septembre 2021, la bénéficiaire séjourne à B______ AG, un établissement médico-social (EMS) situé à Oberkirch, dans le canton de Lucerne.

B. a. Les 15 octobre et 11 novembre 2021, la bénéficiaire a adressé au SPC plusieurs documents, dont le contrat d’hébergement de l’EMS et les factures émises par celui-ci pour les mois de septembre et octobre 2021, pour un montant total de CHF 5'502.-, respectivement CHF 5'376.-.

b. Le 1^er décembre 2021, le SPC a mis à jour les prestations complémentaires octroyées, toujours en retenant les montants prévus pour une personne vivant à domicile.

c. Les 6 et 20 décembre 2021, la bénéficiaire a remis au SPC la facture de l’EMS portant sur les prestations d’hébergement et de soins de novembre 2021 (CHF 5'232.-) et a indiqué, par courrier du 14 décembre 2021, qu’elle avait déménagé dans l’EMS susmentionné.

d. Par courrier du 28 décembre 2021, la bénéficiaire a contesté les montants retenus le 1^er décembre 2021 pour le calcul des prestations en rappelant qu’elle séjournait dans un EMS à Oberkirch depuis le 1^er septembre 2021.

e. Le 20 janvier 2022, le SPC a donc adapté le calcul des prestations avec effet rétroactif au 1^er septembre 2021 et a reconnu à la bénéficiaire le droit à des prestations complémentaires fédérales à hauteur de CHF 801.- ; une réduction de prime mensuelle de CHF 581.90 pour 2021 et de CHF 383.- pour 2022 venait s’y ajouter.

f. Les 21 janvier, 10 février, 10 et 15 mars 2022, la bénéficiaire a adressé au SPC plusieurs factures de l’EMS pour la période de décembre 2021 à février 2022.

g. Le 14 mars 2022, le SPC a statué sur les prestations de soins des mois de septembre à décembre 2021, acceptant de prendre en charge CHF 240.-, CHF 248.-, CHF 240.- et respectivement CHF 248.-, montants correspondant à une somme de CHF 8.- par jour.

h. Le 28 mars 2022, la bénéficiaire s’est opposée à cette décision en contestant le montant de CHF 976.- (CHF 240.- pour septembre, CHF 248.- pour octobre, CHF 240.- pour novembre 2021 et CHF 248.- pour décembre 2021) qui lui avait été alloué par le SPC au titre de remboursement de la participation au coût des soins.

i. Le 30 mars 2022, le SPC a accepté de prendre en charge, pour janvier 2022, CHF 248.-, soit, là encore, CHF 8.- par jour.

j. Par courrier du 19 avril 2022, la bénéficiaire s’est également opposée à cette décision.

k. Par décision du 16 mai 2022, le SPC a rejeté l’opposition du 19 avril 2022 et confirmé sa décision du 30 mars 2022 en expliquant que, selon un arrêté du Conseil d’Etat du 21 décembre 2011 (recte 19 décembre 2018), il ne prenait en charge qu’un montant de CHF 8.- par jour à titre de participation aux coûts des soins, ce qui revenait à CHF 248.- pour janvier 2022 (CHF 8.- x 31 jours).

l. Pour les mêmes motifs, par décision du 30 mai 2022, le SPC a rejeté l’opposition du 28 mars 2022 et a confirmé sa décision du 14 mars 2022.

C. a. Le 19 mai 2022, agissant en personne, la bénéficiaire a interjeté recours contre la décision sur opposition du 16 mai 2022 en reprochant à Genève de ne payer que CHF 8.- par jour sur les CHF 23.- réclamés par l’EMS (procédure A/1623/2022).

b. Invité à se déterminer, l’intimé, dans sa réponse du 2 juin 2022, a conclu au rejet du recours.

c. Le 25 juillet 2022, l’intimé a expliqué pour le surplus qu’en cas de séjour dans un EMS sis hors canton, le canton de domicile, soit Genève en l’occurrence, était compétent pour fixer et verser le financement résiduel. Or, à Genève, le résident d’un EMS ne devait payer que CHF 8.- par jour.

D. a. Par courrier du 1^er juin 2022, la bénéficiaire a adressé à la Cour de céans un courrier intitulé « compléments à l’opposition envoyé le 19 mai 2022 » (sic), dont il ressortait qu’elle entendait également contester la décision du SPC du 30 mai 2022 (procédure A/1797/2022).

b. Le 13 juin 2022, la Cour de céans lui a expliqué que son « recours » était irrégulier, dans la mesure où il ne comportait aucune motivation et lui a imparti un délai pour y remédier.

c. Dans le délai accordé, la recourante a expliqué que l’EMS dans lequel elle réside, à Lucerne, lui facture CHF 620.- par mois à titre de participation aux soins, montant que le SPC refuse de lui rembourser, alors que ses économies diminuent de plus en plus.

d. Invité à se déterminer, l’intimé, dans sa réponse du 25 juillet 2022, a conclu au rejet du recours.

E. a. Par ordonnance du 28 juillet 2022, la Cour de céans a joint les procédures A/1623/2022 et A/1797/2022 sous le numéro de cause A/1623/2022.

b. Le 12 août 2022, la recourante a persisté dans ses conclusions.

Elle explique que, bien qu’ayant résidé à Genève durant septante ans, d’origine lucernoise, elle a préféré intégrer un EMS dans le canton de Lucerne. En effet, depuis le décès de son époux, il y a cinq ans, et celui de toutes ses connaissances et amis, son centre d’intérêt et ses seuls liens familiaux et sociaux se trouvent dans sa ville natale d’Oberkirch, où vivent encore ses frères et sœurs et leurs descendants.

La position du SPC l’oblige à puiser dans le montant de CHF 300.- alloué à ses frais quotidiens. Il ne lui reste dès lors plus rien pour son hygiène personnelle, ses vêtements, frais de coiffeur, de téléphone, etc.

La recourante fait remarquer que si elle revenait dans un EMS à Genève, elle coûterait au canton CHF 30'000.- de plus par année, alors que tout ce qu’elle demande au SPC, c’est une participation d’un montant de CHF 5'475.- par an.

c. Le 30 août 2022 s’est tenue une audience de comparution personnelle au cours de laquelle la recourante a expliqué qu’elle se trouve dans une situation financière délicate en raison du déficit de CHF 300.- à CHF 400.- par mois qu’elle doit assumer. Elle est ainsi obligée de puiser dans ses économies chaque mois.

Son frère s’est adressé plusieurs fois à l'office social de la commune lucernoise, qui lui a indiqué que c’était Genève qui était compétent.

La recourante a expliqué s’être rendue au guichet du SPC le 28 août 2021, quelques jours avant son emménagement à l'EMS, le 1^er septembre 2021. Il lui a été répondu que tout était en ordre, qu’elle n’avait rien à faire étant donné qu’elle s’était annoncée. C’est pourquoi elle a accepté la place à l'EMS d'Oberkirch.

Elle fait valoir qu’il serait absurde qu’elle revienne à Genève, où elle ne connaît plus personne, simplement pour ne pas devoir payer cette différence de CHF 15.- par jour.

Pour sa part, le SPC a confirmé que c’est bien Genève qui est compétent pour payer les prestations, ce qui n’est pas contesté. Cela étant, le montant remboursé à titre de participation aux coûts des soins s'aligne sur le tarif de Genève et non de Lucerne.

Pour le surplus, l’intimé a indiqué n’avoir trouvé aucune trace au dossier d'un entretien au guichet. Selon lui, des informations générales ont dû être données. Quoi qu'il en soit, sans dossier, la personne au guichet pouvait difficilement entrer dans les détails et fournir la moindre garantie.

À l’issue de l’audience, la cause a été gardée à juger.

1.             Conformément à l'art. 134 al. 1 let. a ch. 3 de la loi sur l'organisation judiciaire, du 26 septembre 2010 (LOJ - E 2 05), la Chambre des assurances sociales de la Cour de justice connaît en instance unique des contestations prévues à l’art. 56 de la loi fédérale sur la partie générale du droit des assurances sociales, du 6 octobre 2000 (LPGA - RS 830.1) relatives à la loi fédérale sur les prestations complémentaires à l’assurance-vieillesse, survivants et invalidité du 6 octobre 2006 (LPC - RS 831.30). Elle statue aussi, en application de l'art. 134 al. 3 let. a LOJ, sur les contestations prévues à l'art. 43 de la loi cantonale sur les prestations complémentaires cantonales du 25 octobre 1968 (LPCC - J 4 25).

Sa compétence pour juger du cas d’espèce est ainsi établie.

2.             La novelle du 21 juin 2019 de la LPGA est entrée en vigueur le 1^er janvier 2021. Dans la mesure où le recours n’était pas encore pendant à cette date, le cas d’espèce est soumis au nouveau droit (art. 82a LPGA).

3.             La législation sur les prestations complémentaires a connu des modifications également entrées en vigueur le 1^er janvier 2021. Celles-ci sont applicables en l’espèce, dès lors que c’est le droit aux prestations complémentaires en 2021 et 2022 qui est litigieux. Ce droit doit ainsi être examiné à l’aune des nouvelles dispositions.

4.             Le délai de recours est de trente jours (art. 60 al. 1 LPGA; art. 43 LPCC; art. 62 al. 1 let. a de la loi sur la procédure administrative du 12 septembre 1985 [LPA-GE - E 5 10]).

Interjeté dans les forme et délai légaux, le recours est recevable (art. 56 al. 1 et 60 al. 1 LPGA; art. 9 de la loi cantonale du 14 octobre 1965 sur les prestations fédérales complémentaires à l’assurance-vieillesse et survivants et à l’assurance-invalidité [LPFC - J 4 20]; art. 43 LPCC).

5.             Le litige porte sur le montant de la participation aux frais de maladie facturée à la recourante par l’EMS dans lequel elle réside, singulièrement sur le montant que l’intimé doit prendre en charge (intégralité des frais ou CHF 8.- seulement).

6.              

6.1. Le séjour dans un EMS comprend, d’une part, des prestations de soins, d’autre part, des prestations socio-hôtelières (hébergement, restauration, intendance-housekeeping, intendance-buanderie, encadrement socio-culturel, animation, direction administration et technique-maintenance ; Erwin CARIGIET / Uwe KOCH, Ergänzungsleistungen zur AHV/IV, 2021, n° 702, p. 270 ; Stéphanie PERRENOUD, Soins à l’hôpital, soins à domicile et soins en EMS : quelles différences ? in RSAS 2015 p. 534 et 539).

Le coût des prestations socio-hôtelières est exclusivement à la charge du résident. En revanche, les prestations de soins sont financées conformément à l’art. 25a LAMal (Erwin CARIGIET / Uwe KOCH, ibidem ; Stéphanie PERRENOUD, ibidem).

6.2. A teneur de l’art. 25a al. 1 LAMal, l’assurance obligatoire des soins fournit une contribution aux soins qui sont dispensés sur la base d’une prescription médicale et d’un besoin en soins avéré, sous forme ambulatoire, notamment ( ) dans des EMS.

L’alinéa 5, en vigueur depuis le 1^er janvier 2019, prévoit, quant à lui, que les coûts des soins qui ne sont pas pris en charge par les assurances sociales ne peuvent être répercutés sur la personne assurée qu’à hauteur de 20% au plus de la contribution maximale fixée par le Conseil fédéral. Les cantons règlent le financement résiduel. Le canton de domicile de la personne assurée est compétent pour fixer et verser le financement résiduel. ( ) Le séjour dans un EMS ne fonde aucune nouvelle compétence.

Si, au moment de l’admission, aucune place ne peut être mise à disposition de la personne assurée dans un EMS de son canton de domicile qui soit situé à proximité, le canton de domicile prend en charge le financement résiduel selon les règles du canton où se situe le fournisseur de prestations. Ce financement résiduel et le droit de la personne assurée à séjourner dans l’EMS en question sont garantis pour une durée indéterminée.

Les art. 7 et 7a de l’ordonnance du Département fédéral de l’intérieur (DFI) sur les prestations dans l’assurance obligatoire des soins en cas de maladie du 29 septembre 1995 (ordonnance sur les prestations de l’assurance des soins, OPAS - RS 832.112.31) prévoient que les prestations prises en charge par l’assurance obligatoire des soins comprennent notamment les examens, les traitements et les soins effectués, selon l’évaluation des soins et sur prescription médicale ou sur mandat médical, par des EMS. Les montants pris en charge par jour sont définis en fonction du nombre de minutes de soins requises.

6.3. En résumé, l'art. 25a LAMal, entré en vigueur le 1^er janvier 2011, répartit la charge des frais des soins en cas de maladie sur trois débiteurs.

Premièrement, une contribution financière aux soins dispensés est fournie par l'assurance obligatoire des soins. Le DFI a fixé des tarifs journaliers échelonnés en fonction de la durée des soins requis, de CHF 9.- à CHF 108.- (CHF 115.20 depuis le 1^er janvier 2020 ; cf. art. 7a al. 3 OPAS, sur délégation de l'art. 33 let. b et i de l'ordonnance fédérale sur l'assurance-maladie du 27 juin 1995; OAMal; RS 832.102) [part de l'assureur].

Deuxièmement, les coûts des soins qui ne sont pas pris en charge par les assurances sociales peuvent, les cantons étant libres d'adopter une solution plus favorable aux assurés, être répercutés sur la personne assurée. Pour éviter qu'une charge démesurée ne pèse sur celle-ci, l'art. 25a al. 5 LAMal a limité sa part à 20% au plus de la contribution maximale versée par l'assureur social, soit à 20% de CHF 108.- (CHF 115.20 depuis le 1^er janvier 2020) ou CHF 21.60 (CHF 23.05 depuis le 1^er janvier 2020) par jour [part de l'assuré].

Troisièmement, le financement des frais qui ne sont couverts ni par l'assureur, ni par l'assuré est à régler par le canton, selon l'art. 25a al. 5 in fine LAMal [part résiduelle] (arrêt du Tribunal fédéral 2C/728/2011 du 23 décembre 2011 consid. 3.2).

Le canton doit garantir la couverture intégrale des coûts des soins après contribution de l’assurance obligatoire de soins et participation de l’assuré (Gebhard EUGSTER, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum KVG, 2018, n° 29 ad art. 25a LAMal).