Décisions | Chambre des assurances sociales de la Cour de justice Cour de droit public

A. a. Madame A______ (ci-après : l’assurée ou la recourante) est née en janvier 1987 et est domiciliée à la rue B______, à Genève.

b. L’assurée a conclu un contrat d’assurance-maladie, sous le numéro de police 1______, avec la compagnie d’assurances ASSURA-BASIS SA
(ci-après : Assura ou l’intimée) ; ledit contrat contient notamment des clauses limitant le choix du fournisseur de soins, selon le modèle intitulé « PharMed » qui oblige l’assurée à acheter ses médicaments et autres préparations pharmaceutiques auprès d’une pharmacie figurant sur la « Liste des pharmacies agréées » d’Assura.

c. En date du 18 décembre 2019, l’assurée qui souffre du virus de l’immunodéficience humaine (ci-après : VIH) a acheté des médicaments antirétroviraux sur ordonnance, auprès de la Pharmacie C______, située à la place D______, pour un montant de CHF 3’706.40, montant qu’elle n’a pas eu à débourser, la facture étant envoyée par la pharmacie C______ directement auprès d’Assura.

B. a. En date du 17 janvier 2020, Assura a adressé à l’assurée un décompte de prestations « tiers payant », d’un montant de CHF 3’706.40, en vue du paiement intégral de cette somme, en raison du fait que l’acquisition des médicaments en date du 18 décembre 2019, n’avait pas été effectuée auprès d’une pharmacie agréée, selon le contrat d’assurance-maladie liant les parties.

b. La facture n’ayant pas été acquittée par l’assurée, Assura lui a envoyé un premier « Rappel LAMal » en date du 17 mars 2020, pour un montant de CHF 3’716.40, des frais de rappel de CHF 10.- ayant été additionnés au montant de la facture.

c. L’assurée n’ayant toujours pas réagi, Assura lui a adressé une « mise en demeure LAMal », en date du 30 juin 2020, pour un montant de CHF 3’746.40, des frais de sommation de CHF 30.- ayant été additionnés au montant précédent.

d. La facture n’ayant toujours pas été acquittée, Assura a déposé une réquisition de poursuite auprès de l’office des poursuites de Genève (ci-après : OP) qui a fait notifier, en date du 2 octobre 2020, un commandement de payer d’un montant de CHF 3746.40 à l’assurée, qui a fait opposition à la poursuite n^o 2______, le 9 octobre 2020.

e. Par courrier du 20 novembre 2020, Assura a rappelé à l’assurée que cette dernière restait lui devoir un montant de CHF 3’706.40, après imputation d’un montant de CHF 40.- sur le montant réclamé de CHF 3’746.40 et a rendu, le même jour, une décision de mainlevée de la poursuite n° 2______, en indiquant le montant de CHF 3’810.90, correspondant au montant réclamé dans le commandement de payer, auquel s’ajoutaient les intérêts.

f. Le mandataire de l’assurée a fait opposition à la décision du 20 novembre 2020, en date du 21 décembre 2020, au motif qu’elle ne se considérait pas obligée de s’acquitter de la somme réclamée par Assura, le fondement juridique sous-jacent à la prétention étant contesté.

g. Par décision sur opposition du 23 mars 2021, Assura a confirmé la précédente décision, au motif que l’assurée n’avait pas respecté les engagements pris lors de la souscription de la couverture « PharMed », dès lors qu’elle avait acquis les médicaments auprès d’une pharmacie ne figurant pas sur la liste des pharmacies agréées d’Assura, et qu’il n’y avait ni urgence, ni nécessité médicale.

C. a. Par acte posté le 11 mai 2021, le mandataire de l’assurée a recouru auprès de la chambre de céans contre la décision sur opposition du 23 mars 2021. D’emblée, la recourante a précisé qu’elle ne contestait pas les faits tels que présentés par Assura dans la décision du 23 mars 2021, notifiée le 29 mars 2021, mais qu’elle souhaitait compléter l’état de fait, dès lors que l’intimée n’avait pas mentionné une pièce produite par la recourante en date du 8 mars 2021, à savoir un courriel rédigé par son médecin traitant, le docteur E______, chef de clinique de médecine de premier recours - à la demande du mandataire de la recourante - par lequel le Dr E______ confirmait suivre la recourante depuis environ un an, à la consultation médicale de checkpoint et se souvenir de ce que la recourante lui avait dit ignorer que la prise en charge de ses médicaments par son assurance était restreinte à un certain nombre de pharmacies, d’une part, et que, d’autre part, elle avait été mal reçue dans la pharmacie agréée F______, « qui lui aurait proposé de se fournir ailleurs, si elle ne pouvait pas attendre », ce qui avait déclenché un sentiment de discrimination auprès de la recourante. Le médecin précisait encore avoir pris contact avec la pharmacie F______ qui n’avait exprimé aucun regret quant au fait que la recourante s’était sentie rejetée par l’une des collaboratrices. Le médecin concluait que cela semblait relever d’une attitude discriminatoire et que l’état émotionnel de sa patiente l’avait beaucoup touché.

b. Le mandataire ajoutait que la recourante ne contestait pas le cadre juridique du modèle « Pharmed », mais estimait qu’en raison de l’attitude désagréable du personnel de la pharmacie F______ à l’égard de la recourante, l’invitant notamment à se rendre ailleurs pour obtenir ses médicaments antirétroviraux, cette dernière était en droit de demander la prestation à d’autres prestataires que ceux agréés par Assura, car elle était dans une situation d’urgence quant à l’obtention des médicaments antirétroviraux, nécessaires à sa survie.

c. En conclusion, le mandataire de la recourante concluait à l’annulation de la décision du 23 mars 2021, à la prise en charge de la facture du 18 décembre 2019 de CHF 3’706.40 et enfin à ce que les montants retenus par Assura à titre de compensation du montant de la facture du 18 décembre 2019 soient rétrocédés à la recourante.

d. Par réponse du 4 juin 2021, Assura a conclu au rejet du recours, exposant que ce n’était pas la première fois que l’assurée ne respectait pas son obligation d’acheter ses médicaments auprès d’une pharmacie agréée, dès lors qu’elle avait déjà acquis des médicaments auprès d’une pharmacie C______ non agréée en date du 16 octobre 2019, puis du 18 novembre 2019 et du 31 mars 2020. Les trois achats en question avaient été refusés par Assura, par décompte de prestations « tiers payant » des 11 décembre 2019 (CHF 1'298.90), 10 janvier 2020 (CHF 1'298.90) et 31 mars 2020 (CHF 1'240.50), qui comportaient tous l’information suivante « vos médicaments et/ou tout autres préparations pharmaceutiques n’ont pas été achetées auprès d’une des pharmacies agréées, raison pour laquelle nous ne sommes pas en mesure de prendre en charge ces frais ». S’agissant de l’incident auprès de la pharmacie F______, il avait été pris en compte par Assura qui précisait que l’assurée avait alors décidé d’acheter ses médicaments auprès de la pharmacie C______ et non pas auprès de la pharmacie G______, qui se trouvait pourtant plus proche de la pharmacie F______. Enfin, il n’y avait aucun contexte d’urgence ou de nécessité médicale démontré. Compte tenu des montants déjà versés dans l’intervalle par l’assurée, le montant final à concurrence duquel la mainlevée était requise, s’élevait à CHF 2’867.10

e. Par réplique du 28 juin 2021, le mandataire de l’assurée a persisté dans ses conclusions.

f. Par duplique du 14 juillet 2021, Assura en a fait de même

g. Sur ce, la cause a été gardée à juger.

1.             Conformément à l'art. 134 al. 1 let. a ch. 4 de la loi sur l'organisation judiciaire, du 26 septembre 2010 (LOJ - E 2 05), la chambre des assurances sociales de la Cour de justice connaît en instance unique des contestations prévues à l’art. 56 de la loi fédérale sur la partie générale du droit des assurances sociales, du 6 octobre 2000 (LPGA - RS 830.1) relatives à la loi fédérale sur l'assurance-maladie, du 18 mars 1994 (LAMal - RS 832.10).

Sa compétence pour juger du cas d’espèce est ainsi établie.

2.              

2.1 L’objet du litige porte sur le bien-fondé de la décision de l’intimée prononçant la mainlevée de l’opposition au commandement de payer, poursuite n° 2______, à concurrence de CHF 3'810.90.

2.2 Conformément à l’art. 61 LAMal, l'assureur fixe le montant des primes à payer par ses assurés. Sauf disposition contraire de la loi, l'assureur prélève des primes égales auprès de ses assurés (al. 1).

Selon l’art. 64a LAMal, lorsque l'assuré n'a pas payé des primes ou des participations aux coûts échues, l'assureur lui envoie une sommation, précédée d'au moins un rappel écrit ; il lui impartit un délai de 30 jours et l'informe des conséquences d'un retard de paiement (al. 1). Si, malgré la sommation, l'assuré ne paie pas dans le délai imparti les primes, les participations aux coûts et les intérêts moratoires dus, l'assureur doit engager des poursuites (al. 2 ab initio).

L’art. 26 al. 1 LPGA prévoit que les créances de cotisations échues sont soumises à la perception d'intérêts moratoires et les créances échues en restitution de cotisations indûment versées sont soumises au versement d'intérêts rémunératoires. À teneur de l’art. 105a OAMal, le taux des intérêts moratoires pour les primes échues selon l'art. 26 al. 1 LPGA s'élève à 5% par année.

L’art. 105b OAMal stipule que l'assureur envoie la sommation en cas de non-paiement des primes et des participations aux coûts dans les trois mois qui suivent leur exigibilité. Il l'adresse séparément de toute sommation portant sur d'autres retards de paiement éventuels (al. 1). Lorsque l'assuré a causé par sa faute des dépenses qui auraient pu être évitées par un paiement effectué à temps, l'assureur peut percevoir des frais administratifs d'un montant approprié, si une telle mesure est prévue par les conditions générales sur les droits et les obligations de l'assurée (al. 2).