Décisions | Chambre des assurances sociales de la Cour de justice Cour de droit public

La caisse-maladie PROGRES (ci-après: la caisse) est un assureur qui offre l'assurance obligatoire des soins. Pour les assurances complémentaires, elle propose à ses assurés celle d'HELSANA ASSURANCES COMPLEMENTAIRES SA (ci-après: HCSA). Les relations entre ces deux assurances, ainsi qu'avec HELSANA ASSURANCES SA sont réglées par un contrat de collaboration revu et signé par les assurances précitées le 18 décembre 2002.

Le 4 décembre 2001, Monsieur G___________ a signé une "Proposition pour les assurances complémentaires" établie par la caisse. En dessous de ce titre, il est indiqué, entre parenthèses, "en coopération avec Helsana Assurances SA pour les assurances complémentaires selon la LCA". Le proposant a également rempli le questionnaire de santé de la caisse. Aux questions numéro 6 "Êtes-vous actuellement malade ou en incapacité de travail partielle ou complète?" et 7 "Êtes-vous actuellement en traitement?", il a répondu par la négative.

Avec effet au 1^er janvier 2002, la proposition de l'assuré a été acceptée et une police d'assurance LCA a été établie au nom de la caisse.

Le 5 décembre 2003, l'assuré a demandé à la caisse la prise en charge d'une psychothérapie, en lui transmettant une attestation médicale du Docteur A___________, médecin traitant, laquelle a la teneur suivante:

"Monsieur G___________ est un patient que je consulte (sic) depuis plusieurs années à mon cabinet.

J'ai conseillé à mon patient d'aller consulter le Dr B___________ (sic), psychologue reconnu FSP, et médecin avec lequel il avait eu un bon contact et de très bon résultat (sic) par le passé.

C'est pour toutes ces raisons que je lui conseille de consulter le Dr B___________, afin que son traitement et ses bons résultats obtenus continuent dans les meilleures conditions."

Par retour du courrier du 19 décembre 2003 que la caisse lui avait adressé, le Docteur A___________ lui a répondu que son patient souffrait d'une dépression et qu'il était en traitement depuis 2000 à raison d'une fois par semaine.

Par courrier du 16 janvier 2004, la caisse a supprimé toutes les assurances complémentaires de l'assuré avec effet rétroactif au début du contrat et lui a réclamé le remboursement des prestations d'ores et déjà versées de 10'685 fr. 25, au motif qu'il avait commis une réticence.

Le 13 février 2004, l'assuré, par l'intermédiaire de son conseil, a contesté avoir commis une réticence. Il a fait valoir qu'il avait consulté le Docteur A___________, non pas pour une affection médicale, mais pour des problèmes relationnels, notamment dans le cadre professionnel. Ainsi, il ne considérait pas qu'il avait été en traitement. Par ailleurs, aucun traitement médicamenteux ne lui avait été prescrit. Il ne pouvait pas non plus lui être reproché d'avoir omis d'indiquer qu'il avait consulté un thérapeute au cours des cinq dernières années. En effet, à la question 12 du questionnaire de santé, il ne lui avait été demandé que s'il avait été durant les cinq dernières années en incapacité de travail et de gain, ce qui n'avait pas été le cas.

Par courrier du 3 mars 2004, la caisse a maintenu sa position. Selon elle, la question numéro 7 "Êtes-vous actuellement en traitement" était claire. En effet, soit on consultait un médecin ou un autre thérapeute et alors on était en traitement, soit on ne consultait pas et par conséquent, on ne l'était pas. Par ailleurs, le Docteur A___________ avait clairement attesté que l'assuré le consultait depuis 2000, à savoir au moment de la signature de la proposition d'assurance. Une dépression était en outre une affection médicale et peu importait que l'origine en fût des problèmes relationnels dans le cadre professionnel ou non.

Le 21 mars 2004, la caisse a envoyé à l'assuré un rappel pour le remboursement de la somme de 4'663 fr., y compris des frais de rappel de 40 fr.

Le 18 avril 2004, elle lui a transmis un rappel pour le remboursement de la somme de 6'019 fr. 75, y compris les frais de rappel de 40 fr.

Par courrier du 7 mai 2004 à la caisse, l'assuré a réitéré qu'il n'avait été ni malade ni en traitement au moment où il avait rempli le questionnaire de santé. Il s'opposait dès lors au remboursement des prestations versées. Par ailleurs, il a renoncé, sans reconnaissance de responsabilité, à demander que le contrat d'assurance fût poursuivi au-delà du 16 janvier 2004.

Dans les échanges de courriers ultérieurs, les parties ont maintenu leurs positions respectives.

Le 9 juillet 2004, la caisse a fait notifier à l'assuré un commandement de payer, numéro de poursuite 04 185653 B, pour la somme de 4'623 fr. avec intérêts à 5% dès le 10 février 2004, ainsi que les frais de 60 fr. L'assuré y a formé opposition.

Le 13 août 2004, la caisse a fait notifier à l'assuré un second commandement de payer, poursuite n° 04 196931 T, pour le paiement de la somme de 5'979 fr. 75 avec intérêts à 5% dès le 20 février 2004, ainsi que les frais de 60 fr. L'assuré y a également formé opposition.

Par demande du 23 mai 2005 à l'encontre de l'assuré, la caisse a saisi le Tribunal de céans en concluant à ce qu'il constate que l'assuré a commis une réticence au sens de la loi, qu'il a bénéficié sans droit de remboursements de prestations pour un montant cumulé de 10'602 fr. 75 et que les oppositions au commandement de payer précités n'avaient pas lieu d'être. Pour la motivation, elle a repris son argumentation antérieure.

Dans sa réponse du 14 juillet 2005, le défendeur a conclu à l'irrecevabilité de la demande, sous suite de dépens. Subsidiairement, il a conclu au rejet de celle-ci. Concernant la recevabilité, il a fait valoir que les conclusions constatatoires de la demanderesse n'étaient pas recevables, à défaut d'un intérêt à la constatation immédiate du rapport de droit litigieux. En effet, il aurait appartenu à la demanderesse de prendre des conclusions condamnatoires. Sur le fond, il a dénié à la caisse la qualité pour agir, dès lors qu'elle proposait à ses assurés des assurances d'HCSA, laquelle était ainsi l'assureur, le créancier des primes et le débiteur des prestations de l'assurance complémentaire, selon les dires mêmes de la demanderesse. Seule HCSA était par conséquent habilitée d'agir à son encontre. Il a en outre relevé que le Docteur A___________ avait indiqué par erreur dans la demande de renseignements du 19 décembre 2003 de la demanderesse, que son patient était en traitement pour dépression depuis 2000. La thérapie à raison d'une séance par semaine évoquée dans cette réponse était celle qui avait débuté en décembre 2003 chez Monsieur C___________, psychologue. Aucune réticence n'avait donc été commise. Le défendeur a également allégué qu'il avait fait la connaissance de Monsieur C___________ dans le cadre d'une thérapie de groupe organisée par l'association VIRES qui avait commencé en juin 2002. Étant donné qu'il avait apprécié ce psychologue, il avait souhaité le consulter à titre privé dès décembre 2003.

A l'appui de ses dires, le défendeur a produit une attestation médicale du 13 juin 2005 du Docteur A___________ précisant que, contrairement à ce qui était mentionné dans son rapport du 19 décembre 2003, il n'avait jamais traité son patient pour dépression. Lors d'une consultation en 2000, ce dernier lui avait fait part de problèmes et de pressions qu'il subissait à cette époque à son travail. Il avait donc noté cet état de nervosité et d'anxiété dans son dossier, mais il s'agissait d'un état passager et banal. Il ne lui avait jamais prescrit aucun anti-dépresseur. En décembre 2003, son patient lui avait confié en consultation avoir consulté un psychologue pour des raisons personnelles, chez lequel il se rendait une fois par semaine pour des séances de psychothérapie. Celles-ci n'avaient cependant rien à voir avec une dépression. Ainsi, ce médecin a certifié qu'il s'agissait d'un malentendu, son patient n'ayant jamais souffert de dépression ni en 2000 ni par la suite et n'en souffrait actuellement pas non plus.

Le défendeur a également produit une attestation signée par Monsieur C___________ et émanant de l'association VIRES, attestation selon laquelle il a suivi à partir de l'année 2002 jusqu'au mois de janvier 2003 un programme thérapeutique de 21 séances en groupe. Sur son papier à lettres, cette association se définit comme "Organisme de traitement et de prévention de la violence exercée dans le couple et la famille".

Dans sa réplique du 12 septembre 2005, la demanderesse a allégué concernant la recevabilité, qu'elle avait bel et bien demandé la condamnation et la restitution des prestations perçues indûment, sur la base de la constatation de l'existence d'une réticence. En effet, le jugement du Tribunal de céans lui permettra de demander la continuation des deux poursuites en cause. S'agissant de sa qualité pour agir, elle a affirmé qu'elle était autorisée à agir au nom et pour le compte d'HCSA, en vertu du contrat de collaboration signé entre les parties à ce contrat. Si le Tribunal de céans devait toutefois le nier, il lui appartiendrait d'appeler en cause HCSA. La demanderesse s'est par ailleurs étonnée du revirement du Docteur A___________ dans ses déclarations. Toutefois, elle avait pris des renseignements auprès de l'ancien assureur du défendeur, la caisse-maladie HERMES, et alors constaté que celui-ci avait consulté en 2000 le Docteur Daniel SMAGA, médecin spécialiste de l'hypnose, pour un traitement dont le coût s'était élevé à 745 fr., le Docteur D___________, médecin spécialiste en dermatologie et vénéréologie, pour un traitement d'un montant de 809 fr. 50, et le Docteur E___________, pour la somme de 187 fr. 50. En 2001, il avait eu recours à de la physiothérapie pour un montant de 902 fr. 90 et au service du Docteur F___________ pour un montant de 173 fr. Ce dernier médecin était spécialiste en psychiatrie et psychothérapie. Les frais de pharmacie et de laboratoire du défendeur s'étaient élevés à 1'360 fr. 30 pendant les années 2001 et 2002. Or, ce dernier n'avait déclaré aucun de ces traitements. Dès lors, indépendamment de l'interprétation que faisait le Docteur A___________ de ses propos dans son courrier du 13 juin 2005, la réticence soulevée était bel et bien justifiée par les autres faits que le défendeur avait omis de mentionner. A cet égard, la demanderesse a souligné que l'assureur qui avait motivé la résolution du contrat d'assurance en se référant à une cause précise pouvait en faire valoir d'autres devant le juge.

Par duplique du 14 octobre 2005, le défendeur a maintenu ses conclusions. Il a persisté à considérer que les conclusions prises dans la demande étaient de nature constatatoire. S'agissant de la qualité pour agir, il a relevé que, selon le contrat de collaboration, la demanderesse n'avait le droit d'offrir les prestations de service au nom d'HCSA que pour la réception d'avis et de communications de celle-ci, la transmission de communications et d'avis aux preneurs d'assurances, ainsi que la réception de communications et d'avis des preneurs d'assurance et la transmission des communications et avis à HCSA. Selon le défendeur, la demanderesse ne pouvait pas devenir titulaire d'une créance d'HCSA à l'égard d'un assuré. Seule une cession de créance aurait pu avoir cet effet. Par ailleurs, le fait d'être mandaté pour recevoir des communications au nom d'un tiers ne conférait pas au mandataire la qualité de titulaire des créances. Sur la base du relevé de l'assurance-maladie HERMES produit par la demanderesse, il a souligné qu'une seule consultation avait eu lieu chez le Docteur A___________ en 2000 et, en 2001, il avait consulté ce même médecin quatre fois. En outre, ces consultations étaient manifestement de minime importance, au vu du montant très peu élevé des honoraires. Il a en outre relevé que la demanderesse avait obtenu illicitement les renseignements de la caisse-maladie HERMES. L'obligation de renseigner ne concernait, selon la jurisprudence, que des faits qui servaient à déterminer des conditions dans lesquels le sinistre s'était produit et ne s'étendaient pas aux circonstances qui pourraient être significatives pour une éventuelle réticence. Le défendeur s'est prévalu encore de la jurisprudence du Tribunal fédéral, selon laquelle la déclaration de résolution du contrat d'assurance devait décrire de manière circonstanciée les faits importants non déclarés ou inexactement déclarés. Or, dans sa réplique, la demanderesse n'avait pas indiqué quelle question aurait fait l'objet d'une réponse inexacte de la part du défendeur, de sorte que la nouvelle déclaration de résolution du contrat ne satisfaisait pas aux exigences fixées par la jurisprudence et était dès lors dépourvues de toute validité. Le défendeur a enfin considéré que la première résolution du contrat du 16 janvier 2004 était également dépourvue de toute validité, au motif qu'elle n'avait pas indiqué non plus la ou les questions auxquelles il aurait apporté une réponse inexacte.

A la demande du Tribunal de céans, la demanderesse a produit le 19 janvier 2006 les polices d'assurance LCA qu'elle a établies pour le défendeur depuis le 1^er janvier 2002, ainsi que les factures de primes qui lui avaient été adressées. Ces documents portent l'entête de la demanderesse et ne font pas allusion à HCSA.

Le 13 février 2006, le défendeur s'est déterminé sur ces nouvelles pièces. Il a persisté dans ses conclusions, en faisant valoir que le fait que la police d'assurance et les factures eussent été émises par la demanderesse ne signifiait pas que cette dernière était l'assureur et le débiteur des primes. Par ailleurs, la demanderesse elle-même avait indiqué, dans sa demande du 23 mai 2005, que HCSA était l'assureur et le créancier des primes et cela ressortait également du contrat de collaboration.

La loi genevoise sur l’organisation judiciaire (LOJ) a été modifiée et a institué, dès le 1^er août 2003, un Tribunal cantonal des assurances sociales, composé de 5 juges, dont un président et un vice-président, 5 suppléants et 16 juges assesseurs (art. 1 let. r et 56 T LOJ).